GC通过与GC受体结合，可形成GC受体的同源二聚体，进而通过与DNA直接相互作用调节基因转录。在未结合状态中，单体的GC受体位于胞质中，与伴侣蛋白的复合物结合。GC结合后，分子伴侣复合物解离，GC－受体复合物进入细胞核内，可产生2种不同的作用：转录抑制与转录激活^[6,7]。GC受体的同源二聚体与在细胞核中的靶基因启动子区域内的GC反应元件(GRE)相互作用，导致基因转录上调，这个过程称之为转录激活。一般认为，转录活化除激活抗炎通路外还与许多GC不良反应有关。另一方面，GC受体也可通过与负向GRE结合下调基因的转录，称之为转录抑制。通过转录抑制，GC抑制转录因子的促炎作用，进而产生抗炎和免疫抑制效应。长期使用GC，特别是高剂量使用时，有许多不良后果，包括皮质功能亢进综合征、加重感染、高血压、肥胖和骨质疏松症等，大多数都归因于转录激活，见图1。

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图1

糖皮质激素－受体复合体进入细胞核后进行转录抑制与转录激活

Figure 1

Glucocorticoid receptor complex －mediated transrepression and transactivation after nuclear translocation

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糖皮质激素－受体复合体进入细胞核后进行转录抑制与转录激活

Figure 1

Glucocorticoid receptor complex －mediated transrepression and transactivation after nuclear translocation

因此，开发高效的和有选择性的GC，减少不必要的不良作用，就显得尤为重要。2014年1月，Cell Research刊登了我国学者研究论文"Structures and mechanism for the design of highly potent glucocorticoids"，该研究揭示了GC效力的关键结构机制，发现了与转录激活相关的分子结构，为开发新型高效GC提供了合理的依据^[8]。这一领域的进展，有望开发出抗炎与免疫抑制效力更强，不良反应更小的新型GC。

大量研究表明，GC及其受体在记忆的巩固中发挥重要作用^{[9,10,11,12,13]}。各种危重症疾患均是严重损伤和刺激，对机体来说都是应激原。应激可激活边缘叶－下丘脑－垂体－肾上腺轴，加速GC的合成和释放。GC受体是应激的"传感器"，激活后诱发焦虑及改变认知记忆。另一方面，还存在负反馈抑制。GC的增加，也会触发一组限制应激系统的进一步活化的负反馈机制。危重症患儿在救治过程中接受了多种侵入性操作，往往存在恐惧与焦虑，GC与内源性大麻素联合应用，在缓解恐惧记忆方面已经展示出临床应用前景^[14,15,16]。

根据2012版严重脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南^[17]，儿科严重脓毒症合并肾上腺功能不全与预后不良密切相关。脓毒性休克患儿绝对肾上腺功能不全发生率约为25%。因肾上腺皮质功能测定不属于常规检查，难以在短时间内根据检查结果判断其功能，故指南建议对儿茶酚胺抵抗和可疑存在或证明存在肾上腺功能不全的患儿可应用氢化可的松(2C)。指南强调，达不到肾上腺功能不全最低诊断标准的患儿不应使用GC，更不主张大剂量冲击。严重脓毒性休克、紫癜、长期接受GC治疗为绝对肾上腺功能不全高危因素。初始治疗阶段推荐应用氢化可的松，应激剂量50 mg/(m²·24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg/(kg·d)持续输注。

国内诊疗方案推荐，对重症休克疑有肾上腺功能不全、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、长期使用GC或出现儿茶酚胺抵抗时，应用小剂量GC治疗^[18]。氢化可的松：3～5 mg/(kg·d)；甲泼尼龙：1～2 mg/(kg·d)；疗程一般为5～7 d。

多数专家认为，GC治疗有助于抑制重症手足口病的炎性反应；降低微血管通透性，稳定细胞膜；防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应；危重患者部分有肾上腺皮质功能不全^[19]，故GC治疗可能有助于减轻重症肠道病毒71型(EV71)感染所致的脑水肿和肺水肿。在《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年)》^[20]中明确规定：重症手足口病Ⅱ期不主张使用GC；Ⅲ期(危重型)可酌情应用。甲泼尼龙：1～2 mg/(kg·d)；氢化可的松：3～5 mg/(kg·d)；地塞米松：0.2～0.5 mg/(kg·d)；病情稳定后，尽早停用；慎用大剂量GC冲击。GC也有造成病毒扩散的可能。

对于重症手足口病，GC的应用争议较大，GC适应证、应用时机、剂型、剂量、疗程、有效性判断等缺乏循证医学证据^[19]。2014年徐香芝等^[21]报道，GC在河南、四川2省广泛应用于重症手足口患儿的治疗，在发热、神经系统症状不缓解情况下更倾向于使用大剂量GC治疗。该研究发现GC治疗重症手足口病患儿并未能提高治愈率，亦不能缩短病程、改善其临床症状，GC对于重症手足口病的疗效有待商榷，且大剂量GC治疗有可能增加患儿药物不良反应。

危重哮喘又称"致死型哮喘"或"危及生命的哮喘"。全身应用GC有利于迅速缓解症状，降低病死率。但目前对重症哮喘患儿GC用药途径的选择、剂量、疗程仍存在争议。

吸入GC可改善哮喘症状和肺功能，减少哮喘发作和降低住院率，适用于哮喘的任何发病阶段。一直有学者疑问"增加吸入GC剂量能否减少全身激素的使用？"Yousef等^[22]对2～17岁的急性哮喘患儿进行研究，总共纳入82例，纳入患儿随机分为吸入GC分别为维持剂量的2倍组、4倍组和8倍组，结果显示，3组使用全身GC次数差异无统计学意义，高剂量吸入GC并不能减少全身GC的使用。

对于危重哮喘，应选用起效快、中－短效GC，多选择静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙。患儿病情多在24 h内缓解，缓解后GC逐渐减停。地塞米松抑制内源性皮质醇分泌作用较强，进入体内后需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效慢，不宜首选。2007年美国国家心肺血液协会(NAEPP)推荐^[23]：(1)≤12岁甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，分2次，静脉滴注(最大剂量不超过60 mg/d)；(2)>12岁泼尼松龙或甲泼尼龙40～80 mg/d，分2次，静脉滴注或口服。GC在用药1～3 h起效，作用高峰为4～8 h。

对北美医师的调查显示：(1)绝大多数(96%)PICU医师选择静脉滴注甲泼尼龙，其中66%选择4 mg/(kg·d)为起始剂量，1%选择2 mg/(kg·d)，仅3%选择1 mg/(kg·d)；(2)绝大多数医师(85%)根据"临床经验"选择用药剂量；(3)多数PICU医师给危重哮喘患儿的甲泼尼龙剂量高于NAEPP推荐哮喘住院患儿应用剂量的2～4倍；(4)选择剂量的因素复杂，但在缺少循证依据的情况下，多数医师认为"临床经验"是其决定因素，适用于危重哮喘患儿的最佳GC剂量需进一步研究^[24]。

在PICU中，ARDS患病率为0.7%～4.2%，而病死率则高达30%～60%。近年来，因SARS、禽流感、甲型H1N1流感等引起ARDS是致死的主要原因，ARDS备受关注。失控的炎性反应是ARDS发病机制中的主要环节。20世纪80年代主张大剂量、短疗程应用GC，结果该疗法未能改善预后。20世纪90年代后期至2000年初期：小剂量、长疗程GC治疗较常使用。目前对ARDS患者是否应该使用GC尚无定论，未来争论还要继续^[25]。

近年来，难治性支原体肺炎成为研究的热点问题。难治性支原体肺炎，即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体肺炎，具有以下3个特点：(1)病情危重，存在肺外并发症，无法单用大环内酯类抗生素控制病情；(2)大环内酯类抗生素治疗2周后，症状未改善，肺部阴影持续无好转；(3)合并其他感染。难治性支原体肺炎全身性GC应用适应证：(1)高热；(2)阿奇霉素或红霉素治疗效果欠佳；(3)病情进展快；(4)ARDS；(5)坏死性肺炎。

国内报道，对于难治性支原体肺炎患儿，在炎性反应的极期加用甲泼尼龙2 mg/(kg·d)，多数患儿能迅速改善临床症状和影像学改变；对部分无效患者需加大GC用量，如甲泼尼龙10 mg/(kg·d)甚至30 mg/(kg·d)，3 d后改小剂量逐渐减停^[26]。

对不同病因引起的脑水肿颅高压，激素的效果不尽相同。(1)GC对肿瘤伴随脑水肿有效，常用地塞米松，用量为0.4～1.0 mg/(kg·d)，分4次用药。(2)激素对代谢性、外伤后或炎症性脑水肿的作用存在较大争议，国外教科书已不将其作为颅高压的常用治疗用药。(3)在2012年发表的《重型创伤性脑损伤儿童急性期治疗指南(第2版)》^[27]中，不推荐使用GC来改善预后或减轻颅内压(推荐强度：弱；等级：Ⅱ级)。研究发现，地塞米松治疗并未影响创伤性脑损伤患儿的颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6个月后Glasgow预后评分。(4)急性播散性脑脊髓炎是与自身免疫障碍有关的中枢神经系统脱髓鞘疾病，GC是常规治疗的一线药物。先用甲泼尼龙20 mg/(kg·d)冲击治疗3～5 d，之后改为泼尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)，分2次给药，逐渐减量，疗程4～12周或依病情达6个月。