梅克尔憩室是最常见的先天性消化道畸形，该病本身常无临床症状，多在发生并发症时才出现便血、腹痛、呕吐、发热等表现，其并发症若不及时处理往往是致命的，因此确定憩室的存在极其重要。现结合梅克尔憩室及其并发症的临床表现，阐述目前影像学检查方法在梅克尔憩室诊断中的作用，准确诊断该病。
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梅克尔憩室(Meckel's diverticulum，MD)是最常见的先天性消化道畸形，其形成是由卵黄管的退化不全所致，常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室，其内常含有异位组织，最常见的是胃黏膜，其次为胰腺组织[1]。由于MD表现的非特异性及临床医师对该病的认识及警惕性不足，很多情况下存在误诊漏诊情况，严重时甚至威胁患者生命，因此及早明确诊断对其治疗及预后非常重要[2]。现结合MD的流行病学、胚胎学基础、病理特征、临床症状及常见并发症，阐述目前影像学检查方法在MD诊断中的作用，及早诊断该病。
MD是常见的先天性肠道畸形，最早由德国解剖学家Johnn Friedric Meckel在1809年提出，发病率约为2%，男女发病比为2:1～7.5:1[3,4,5]。仅4%～6%的MD患儿可出现临床表现，5岁以下儿童约占56.4%[6,7]。Huang等[3]报道了100例确诊的MD患儿中，2岁以下占35%。
正常情况下，在胚胎早期，生长中的中肠通过卵黄管与卵黄囊相连，在胚胎的第5－6周，中肠沿肠系膜上动脉旋转逐渐演化形成空肠和回肠，与此同时，卵黄管闭锁为实心的细胞索，随后变为细小的纤维条索，并逐渐被分解吸收[8]。
若卵黄管在退化过程中出现异常，根据卵黄管退化程度不同，可出现不同形式的畸形。(1)卵黄管完全通畅，形成脐肠瘘。(2)卵黄管完全闭合但不吸收而呈永久性纤维索，即纤维索卵黄管。(3)卵黄管部分闭锁时，又可分为3种情况：①卵黄管的脐端不闭合，形成脐窦；②卵黄管的两端闭合但中间部分仍开放，形成脐囊肿；③卵黄管的肠端不闭合，脐端完全闭锁形成纤维索或被吸收，形成MD。MD是上述畸形中最常见的一类，同时亦是小肠最常见的先天性畸形。
MD常位于距回盲瓣100 cm以内回肠末端的对系膜缘，憩室长度可达5 cm，内有来自于肠系膜上动脉分支的血供。MD属真性憩室，具有与小肠同样的结构，内衬细胞具有向多种细胞分化的功能，所以憩室内层常含有异位组织。研究表明50%的憩室含有异位组织，60%～85%为胃黏膜，其次为胰腺组织，占5%～16%[5]，偶可见十二指肠、结肠或胆道黏膜，亦有胃黏膜和胰腺组织同时存在可能[3,9]。
MD本身常无症状，多在发生并发症时才出现相应表现。憩室的形态结构往往是引起并发症并产生临床症状的重要因素，男性患儿、憩室长度大于2 cm及憩室内含有异位组织者均更易出现并发症[10,11]。MD最常见的并发症为消化道出血(47%)，其次为肠梗阻(35.3%)[12]，其他并发症如梅克尔憩室炎、肠穿孔也时有发生。
消化道出血是由憩室内异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致，发作无规律性，突发突止，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，临床表现为便血，其便血特点为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛[12]。消化道出血严重程度常常与憩室受损大小有关，常导致血红蛋白下降而需要急诊输血处理。
肠梗阻亦为MD常见并发症，可由憩室索带压迫、肠套叠或肠扭转引起机械性肠梗阻，亦可由憩室炎致黏连性肠梗阻。临床多以腹痛、呕吐、腹胀、便血为主诉就诊，反复发生肠套叠的患儿需高度警惕MD。
梅克尔憩室炎患者多有发热、呕吐、腹痛不适，查体腹膜炎体征明显，与急性阑尾炎相似，但由于个体差异，憩室的位置不固定，因此憩室炎腹痛部位也不固定，通常为脐周或全腹弥散性疼痛。
外科手术是诊断MD的金标准，但MD本身及其并发症临床表现缺乏特异性，因此在术前常需借助检查协助诊断。
部分患儿憩室内含有异位胃黏膜，由于异位胃黏膜与胃黏膜一样可以选择性摄取99TcmO4－而显影，故可选用静脉注射99TcmO4－对消化道进行单光子发射计算机断层成像术(SPECT)异位胃黏膜显像协助诊断，当MD合并消化道出血时，核素扫描的阳性率更高。MD核素扫描阳性表现为腹部(大多数位于右腹股沟区)出现随时间有所增强，持续观察位置、大小无明显变化的异常放射性浓聚灶。核素扫描对于小儿MD诊断敏感性为85.0%，特异性达95.0%[5]，阳性预测值可达96.3%[13]。
核素扫描简单、易行且无创，对憩室内存在异位胃黏膜病例诊断的敏感性及特异性高，但有部分患者憩室内无异位胃黏膜，且该方法可出现假性结果。任何原因引起的消化道出血，其出血速度超过0.1 mL/min时可出现假阳性；空肠黏膜下血管畸形、输尿管内的放射性滞留、尿液或粪便的污染及其他肠道病变都可引起假阳性[8]；而当血红蛋白低于110 g/L或使用了抑制胃黏膜摄取的物质时也可出现假阴性[14]。因此检查时应注意鉴别，并尽可能避免干扰因素，以提高诊断的准确性。
对考虑MD并发肠梗阻及肠穿孔的患儿，选择腹部平片检查可对大部分患儿作出诊断。(1)MD常因索带压迫致肠梗阻，并发肠梗阻时肠腔内容物瘀滞，气体与液体分离，腹部X线检查可发现小肠内有气体，此表现是诊断肠梗阻的重要证据之一。同时，肠腔内大量积液积气常导致肠管扩张，空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气时呈密集排列的线条或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样；较晚期时小肠肠襻内有多个液平面，典型者呈阶梯状。研究表明，腹部平片对确定梗阻的存在和梗阻部位的阳性率与CT检查相当[15]。(2)并发肠穿孔时，腹部平片显示膈下游离气体为主要X线征象。
MD在超声波检查下可见到异常肠襻，表现为起源于回肠远端的盲管状结构及典型的"gut signature"征[10]。但超声波检查对MD本身的诊断因其对检查医师的专业技能及临床经验要求较高，临床检出率低[16]，目前应用受到限制。
超声波检查亦可为梅克尔憩室炎的诊断提供依据。MD并发周围炎症时在超声波检查下表现为憩室处液性暗区及肠壁充血、水肿、增厚，但此种情况与急性阑尾炎表现相似，极易混淆，需结合临床加以鉴别，必要时尚需外科手术确诊[8,16]。
近年来，内镜在临床上得到快速发展及广泛应用，对于高度怀疑MD，但核素扫描仍然不能明确的患儿而言，内镜检查不失为一种更好的手段。内镜检查可清楚的观察到肠道内的情况，对MD的检出率可达87%[17]。目前常用的内镜检查手段包括电子小肠镜及胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)。
电子小肠镜检查的最常见指征为消化道隐血，其诊断准确率可达84.6%[16]。该检查可以人为控制小肠镜进入消化道的速度、深度以及在不同部位的停留时间，以更清楚的了解肠道情况，在电子小肠镜下可见MD未闭合的卵黄管残端。小肠镜检查安全性高，必要时还可以行活检或内镜下治疗，临床可行性大，对MD的诊断尤其是较大儿童有着重要意义[14]。
CE也为消化道出血的常用检查方法[5]，通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，再通过体外图像记录仪和影像工作站了解受检者的消化道情况，从而做出诊断。因CE检查具有安全、无痛苦、顺应性好等优点而易被接受，是小肠疾病的重要检查方法。但CE的运动受消化道蠕动的影响，处于回盲瓣时运动速度往往较快，常可造成假性结果，对MD诊断的准确性不及电子小肠镜[6]。
钡剂造影对MD本身的诊断有一定价值，典型的MD钡剂造影表现为起源于回肠末端对系膜缘的盲管或囊状结构，而当憩室倒置时可表现为充盈缺损。另一个重要表现是比邻憩室的黏膜皱襞，当回肠塌陷时，表现为"三向射出征"；而当回肠膨胀时，表现为"黏膜三角平台"[10]。钡剂造影出现充盈缺损提示存在异位胃黏膜或血凝块。Maglinte等[18]研究证实，钡剂造影对MD诊断的准确率可达84.6%，但不同文献报道该方法对MD诊断的敏感性差异较大。
MD本身在CT图像上特征性不强，常表现为起源于回肠远端的圆状或者尾端为盲端的管状结构，多位于右腹股沟区，需与阑尾相鉴别，因此在CT上同时找到阑尾的存在，对CT诊断MD有重要的鉴别意义[8]。
MD内有来自于肠系膜上动脉分支的血供，即卵黄管动脉，可以用该动脉在血管造影时的持续显影以协助诊断。在血管造影时MD表现为走行超出毗连回肠动脉的直血管之外异常显影，在憩室大量出血时呈向肠管外突出短条状盲袋样突起，造影发现出血灶时可及时行介入治疗。但血管造影为有创检查，操作可造成血管损伤，患儿对造影剂过敏或身体状态不允许等均使该方法在临床应用受到很大程度的限制。
仿生内镜是通过仿生物体的蠕动原理而研制的医用内窥镜，该技术是基于内窥镜的一项重大发展。已有动物实验表明，仿生内镜可自由通过猪结肠段，并成功得到相应肠断影像资料[19]。目前虽无仿生内镜应用于临床诊断肠道疾病的大量报道，但由于其小型化、灵活化技术的开展，若应用于临床进行全消化道的检查，不仅可以减轻患者的疼痛，而且可为医师制定统一的诊断程序及标准。
胃肠道磁共振水成像能显示管腔的轮廓、黏膜、位置改变等胃肠道基本病变征象，对胃肠道病变的定位和定性准确率较高[20]。Hegde等[21]报道了1例经磁共振肠动态标记法检出MD患儿的病例，影像表现为位于脐区同脐水平的一端为盲端的管状结构，其另一端起源于回肠系膜，该方法有望对梅克尔憩室炎合并穿孔患儿的诊断做出贡献。
当临床高度怀疑MD时，可首先选择核素扫描检查(尤合并消化道出血时)；若核素扫描无相关阳性发现，可选择内镜检查(小肠镜和CE)，在设备允许情况下，优先选择小肠镜检查；如内镜检查受到限制，可考虑腹部超声检查，但因该检查受操作医师经验等限制，阳性检出率相对不高；除上述检查外，必要时可选择钡剂造影助诊；血管造影因其有创性，目前应用不多。患者有腹痛、呕吐等肠梗阻表现时，首选腹部平片检查；当腹痛合并腹膜炎体征考虑梅克尔憩室炎时，选择腹部超声最适宜。CT检查因表现不典型，临床较少应用于MD诊断。
总之，当临床怀疑MD时，应根据不同的临床表现及病情，选择合适的检查方法，以便更准确、快捷的诊断。
