探讨法洛四联症(TOF)合并DiGeorge综合征(DGS)患儿的发病率及其临床诊治特点。
2006年1月至2014年8月郑州大学人民医院和郑州大学第三附属医院共完成TOF手术671例，根据是否合并DGS分为对照组及合并DGS组，收集临床资料进行回顾性分析。
671例TOF患儿中合并DGS 68例，发病率为10.1%(68/671例)，其中应用微阵列比较基因组杂交技术(array-CGH)证实22q11.2基因缺失患儿12例。合并DGS组合并低钙血症(63.0%)、气胸(11.2%)、易反复发生肺部感染(76.0%)、应用呼吸机时间[(72.0±39.4) h]及住重症监护病房(ICU)时间[(6.7±3.4) d]分别与对照组[4.5%、6.5%、5.5%、(45.1±36.2) h、(3.4±3.2) d]比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。
TOF患儿合并DGS的发病率约为10.1%。明确诊断应根据临床表现和免疫表型，做出相应基因缺失分析。只有抗感染、调节免疫、纠正低钙血症及积极处理并发症等综合治疗才能提高围术期成功率。
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DiGeorge综合征(DGS)是包括胸腺及甲状旁腺发育不良、低钙血症、先天性心脏病和面部畸形的一组疾病[1]，分为部分性和完全性，在人群中发病率为1/4 000～1/2 000[2]。DGS临床表型研究国外已有大样本资料报道[3,4]，除不同程度的感染外，最常见于心脏异常，特别是圆锥动脉干畸形。圆锥动脉干畸形的心脏病中，法洛四联症(TOF)是最常见的一类发绀型先天性心脏病(CHD)，占CHD患儿的10%～15%。目前，国内对DGS的诊断和治疗经验多为个案报道，临床诊断仍主要依赖临床表现和免疫表型，缺少分子诊断的支持[5]。最近有文献表明，对于CHD并低钙血症和/或免疫功能异常的患儿应考虑存在22q11.2基因缺失的可能，最终需结合分子诊断进一步确诊[6]。现总结TOF合并DGS病例的临床资料，结合国内外相关报道分析，旨在提高临床医师对DGS的认识。
2006年1月至2014年8月郑州大学人民医院儿童心脏中心和郑州大学第三附属医院小儿心脏外科共完成TOF手术671例，最终诊断为DGS 68例(结合临床表现和免疫表型，临床诊断56例和/或基因诊断12例)。本研究均征得患儿家长知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。术中结合术前胸部超声或CT观察胸腺情况。术后记录感染指标、免疫状况、有无低钙血症及抽搐、住ICU时间、应用呼吸机时间、有无气胸及转归等情况。
既往研究发现DiGeorge异常的发生主要是由于染色体22q11.2的基因缺失所致[7]。本研究应用微阵列比较基因组杂交技术(array-CGH)对患儿DNA进行分析，具体操作由郑州大学人民医院医学遗传研究中心完成。
采用SPSS 17.0软件进行数据统计，计量资料采用
±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
671例TOF患儿，男365例，女306例；年龄2个月～10岁[(8.5±3.6)个月]；体质量(7.8±3.5) kg。合并DGS 68例(10.1%，68/671例)，男36例，女32例；年龄2个月～7岁[(8.2±3.3)个月]；体质量(7.5±2.5) kg。其中胸腺缺如15例，胸腺发育不良53例，合并小口畸形31例，低钙血症43例。
根据术前胸部超声或CT提示及术中发现胸腺缺如或胸腺发育不良，结合CHD、免疫力低下反复肺部感染、低钙及小口小下颌特殊面容，临床诊断为DGS 68例。根据患儿家长自愿原则，其中有12例应用array-CGH对患儿DNA进行分析，证实存在22q11.2基因缺失，从基因水平做出了明确诊断，22q11.2基因缺失图见图1。其余56例为结合临床表现和免疫表型做出临床诊断，其中免疫检测均提示外周血淋巴细胞数明显减少，T淋巴细胞亚群检测减少或明显减少，且排除了人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，血钙较正常水平有不同程度的降低，16例患儿存在抽搐史，纠正低钙血症后抽搐可缓解。
The result of 22q11.2 deletion by array－comparative genomic hybridization
注：chr22代表第22号染色体；纵坐标代表区段，显示q11.2区段异常；横坐标"0"为正常，"－1"代表缺失，"＋1"代表扩增 chr22 represented chromosome 22；longitudinal coordinate represented section and displayed abnormal in q11.2 section."0"，"－1"、"＋1"represented normal，loss and gain in horizontal coordinate
The result of 22q11.2 deletion by array－comparative genomic hybridization
671例患儿根据是否合并DGS分组，不合并DGS为对照组，合并DGS为合并DGS组。68例合并DGS患儿中，外周血淋巴细胞数均有不同程度减少，结合血常规、前降钙素(PCT)、痰培养等指标，明确存在感染52例，感染发生率为76.0%，较对照组(5.5%)明显升高，围术期反复呼吸道感染50例，予抗感染、免疫调节、功能支持等综合治疗；合并DGS组平均ICU住院日、呼吸机辅助时间、气胸发生率、低钙血症发生率较对照组均明显延长或增加，且差异均有统计学意义(P均<0.05)；DGS组中6例低钙血症合并抽搐患儿，排除了神经系统疾病，经积极补充钙剂后好转；病死率为4.4%(2例死于多脏器功能衰竭，1例死于消化道畸形合并大出血)，也较对照组高，但差异无统计学意义。具体见表1。
对照组和法洛四联症并DiGeorge综合征组患儿主要观察指标情况
The main observation indexes of children between control group and Tetralogy of Fallot with DiGeorge syndrome group
对照组和法洛四联症并DiGeorge综合征组患儿主要观察指标情况
The main observation indexes of children between control group and Tetralogy of Fallot with DiGeorge syndrome group
| 组别 | 例数 | 年龄(个月， ±s) | 体质量(kg， ±s) | 低钙血症[例(%)] | 呼吸机辅助时间(h， ±s) | 住ICU时间(d， ±s) | 气胸[例(%)] | 痰培养阳性[例(%)] | 死亡[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 603 | 8.6±3.5 | 8.0±3.3 | 27(4.5) | 45.1±36.2 | 3.4±3.2 | 39(6.5) | 33(5.5) | 16(2.7) |
| 并DiGeorge综合征组 | 68 | 8.2±3.3 | 7.5±2.5 | 43(63.0) | 72.0±39.4 | 6.7±3.4 | 8(11.2) | 52(76.0) | 3(4.4) |
| t/χ2值 | 32.54 | 28.96 | 10.74 | 87.65 | 63.47 | 5.64 | 43.18 | 2.36 | |
| P值 | 0.465 | 0.382 | 0.000 | 0.003 | 0.024 | 0.024 | 0.000 | 0.160 |
目前，DGS的诊断仍主要依赖临床表现和免疫表型。典型的DGS主要以心脏畸形、特殊面容、胸腺发育不全、腭裂和低钙抽搐为特征。本研究中根据术前胸部CT提示及术中发现胸腺缺如或胸腺发育不良，结合CHD、免疫力低下、反复肺部感染、生长发育差、低钙及小口小下颌特殊面容等情况，总结671例TOF患儿临床资料，诊断合并DGS 68例。有研究指出，遇到婴幼儿严重感染时应注重免疫功能检测，应针对淋巴造血系统的异常表现综合分析，确定DGS的临床诊断[8]。本研究发现68例DGS患儿免疫检测均提示外周血淋巴细胞数明显减少，因外周血80%的淋巴细胞为T淋巴细胞[9]，所以淋巴细胞计数可以很好地反映外周血T淋巴细胞水平，且排除了HIV感染。
有研究表明，90%的患者存在染色体22q11上一段1 500～3 000 bp的序列缺失[10]，缺失序列中包括30多个基因，其中Tbxl基因在DGS的发病中起重要作用[11]，以往研究认为，荧光原位杂交技术(FISH)是22q11缺失综合征实验室诊断的金标准[12]。但有研究认为，多重连接探针扩增技术(MLPA)与FISH均有缺点，二者联合检测22q11.2微缺失综合征，可以明显提高诊断的准确性[13,14]。array-CGH是在FISH基础上结合消减杂交技术新近开展的高效分子核型分析技术，能精确、快速地检测DNA拷贝数的多寡，并清楚显示异常片段内基因含量[15]。遵循患儿家长自愿原则，68例DGS中12例患儿通过array-CGH证实存在22q11.2基因缺失。本研究认为DGS诊断应结合临床表现和免疫表型，并通过基因诊断证实。
DGS临床表现形式多样，病情复杂，但本研究结果显示患儿病死率(2.7%比4.4%)差异并无统计学意义(P>0.05)，TOF合并DGS患儿围术期临床治疗应注意以下几点。
研究表明，74%～80%的DGS患儿合并CHD，部分患儿因严重的胸腺发育不良，导致反复严重感染[2]。反复感染是免疫缺陷病最常见和重要的表现和后果，严重的患者常死于多次发生和不可控制的感染。本研究中发现合并DGS组患儿多体质量轻、发病年龄小，TOF患儿因肺血少，肺部不易感染，但合并DGS的患儿，易合并肺部感染；研究结果还发现TOF合并DGS组患儿在呼吸机辅助时间和住ICU时间较对照组均明显延长，且差异有统计学意义，痰培养结果明确细菌感染的比例为76.0%，较对照组5.5%明显增加，且差异有统计学意义。本研究结果也证实了TOF合并DGS患儿救治困难、病程长、易反复严重肺部感染。因此，术前应加强护理和营养，面容异常者，需筛查隐形腭裂，注意喂养，避免吸入性肺炎，术后注意隔离，尽量减少与病原体的接触，严格呼吸道的管理，预防感染，加强感染指标监测(如体温、血常规、痰培养、血培养及前降钙素原等)，一旦诊断感染，选择强有力抗生素，遵循降阶梯治疗原则，避免感染诱发血流动力学不稳、肺动脉高压、低心排出量等并发症，降低病死率，提高成功率。
胸腺严重发育不全或不发育的患者可能出现类似严重联合免疫缺陷病的表现，即完全性DGS，并对致死性感染很敏感。围术期应重视调节免疫药物胸腺肽、干扰素等应用，常规治疗无效时可考虑胸腺移植。有研究认为，造血干细胞移植能在早期修复T淋巴细胞功能，使患者长期存活，可以替代胸腺移植治疗DGS[16]。
本研究结果发现，TOF合并DGS患儿低钙血症的比例为63.0%，较对照组(4.5%)明显增高，且差异有统计学意义，低钙血症均不易纠正，易发生低钙抽搐，经积极补钙治疗后抽搐可缓解。Cheung等[17]研究发现甲状腺功能减退可能与22q11.2基因缺失患儿发生低钙血症相关。治疗中常规监测血钙水平，对常规补钙治疗，血钙水平不易纠正者，联合给予维生素D3制剂和钙剂可有效提高血钙水平。
DGS患儿常合并先天性肺泡发育不良，呼吸机正压通气时易发生气胸，本结果发现TOF合并DGS组患儿气胸发生率为11.2%，较对照组(6.5%)也明显增加，差异有统计学意义，且气胸和肺部感染可互相加重，增加临床治疗难度，因此，呼吸机辅助治疗过程中应预防气胸发生，避免过高的潮气量和呼吸道压力。
本研究中DGS的诊断主要采用目前常用的依赖临床表现和免疫表型的诊断标准，仅部分患儿经过基因诊断。目前国内对DGS认识尚不足，该研究尚缺乏多中心、大样本资料的总结分析，且本研究的随访时间尚较短，其综合治疗经验有待于进一步完善。
综上，TOF合并DGS的患儿病情重，救治过程复杂，且发病率高，本研究结果中TOF患儿中DGS的发病率约为10.1%，与国内外文献[21,22]报道结果一致。总之，结合临床表现和免疫表型，在TOF等常见CHD中开展DGS发病基因的筛查，将有助于发现DGS的高危患儿，从而提高警惕、加强监护和综合治疗，进而开展长期随访，尽早干预行为障碍，提高此类患者生存质量[23]。
