研究新生儿自动脑干听性诱发电位(AABR)的影响因素。
对2013年10月至2015年3月在新乡市中心医院新生儿病房住院的新生儿进行AABR筛查，并对116例AABR结果异常的患儿(异常组)与108例结果正常的患儿(对照组)的临床资料进行比较。
新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿溶血病AABR损伤的部位多发生在双耳(χ2＝10.213、11.301，P＝0.006、0.004)。孕母因素、胎盘、胎膜因素对AABR无影响。异常组低蛋白血症发生率[55.2%(64/116例)]高于对照组[38.0%(41/108例)]，2组比较差异有统计学意义(χ2＝6.585，P＝0.010)；异常组呼吸机治疗22例(占18.9%)，明显高于对照组[6例(占5.6%)]，2组比较差异有统计学意义(χ2＝8.446，P＝0.004)。异常组血尿素氮值[(5.463±2.911) mmol/L]高于对照组[(4.017±1.802) mmol/L]，2组比较差异有统计学意义(t＝－4.435，P＝0.000)；对照组机械通气6例，异常组机械通气22例，异常组通气天数[(5.000±4.029) d]长于对照组[(2.833±1.329) d]，2组比较差异有统计学意义(t＝－2.132，P＝0.041)。2组出生体质量、出生胎龄、出生时头围、身长方面差异均有统计学意义(t＝3.737、3.269、3.423、2.896，P均<0.05)，但逐步Logistic回归分析未进入方程，仅低蛋白血症、BUN、机械通气天数进入回归方程，且比值比(OR)均大于1。
低蛋白血症、高BUN值、机械通气时间长可能是导致AABR未通过的危险因素。
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进行新生儿听力筛查的目的是要做到早期发现新生儿听力损失，早期干预，促进婴幼儿正常的语言发育。早期诊断是其中重要的环节，自动脑干听性诱发电位(AABR)是一种无创、操作简单、特异度高的检查方法，能检测从耳蜗到听觉中枢整个听传导通路功能，对脑干功能检测灵敏度高、假阳性率低，非常适用于高危儿。AABR影响因素包括孕母因素、围生期因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带及新生儿期的疾病及相关治疗因素等，这些高危因素中哪些对AABR有直接的影响？如何预防对婴儿听力的损伤是问题的关键。本研究通过对116例AABR检查结果异常的患儿与检查结果正常的108例患儿进行对比研究，筛查高危因素，为新生儿听力损伤早期干预研究提供依据。现报道如下。
对2013年10月至2015年3月在新乡市中心医院新生儿病房住院的达到出院条件的胎龄34～42周的新生儿进行AABR检查，检查前均征得患儿家属同意，获医院医学伦理委员会批准。检查时均未使用呼吸机、未使用耳毒性药物，外耳、内耳结构无异常及颅面部无畸形，结果未通过者116例(异常组)，同期在新乡市中心医院新生儿病房住院的同年龄组AABR检查正常的108例作为对照组，该组在检查时间上与对照组无差别，均由接受培训的同一医师完成。
包括是否使用催产素，母孕期有无用药史、妊娠高血压病、妊娠期糖尿病、妊娠期感染，孕母有否合并其他疾病。胎盘、胎膜、脐带因素：有无前置胎盘、胎膜早破、脐带过长、脐带过短。新生儿因素：包括性别、胎龄、头围、身高、体质量、分娩方式、有无窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿溶血病、新生儿呼吸窘迫综合征、遗传代谢性疾病。临床检查及治疗情况：包括肝肾功能、胆红素、头颅影像、脑电图、使用呼吸机治疗的天数、使用万古霉素情况。
使用美国NATUS公司生产的ALG03i自动脑干诱发电位听力筛查仪，在噪音不超过40 dB的听力筛查室，选择婴儿睡眠状态下进行检查，先用9 g/L盐水擦拭需要贴电极片的部位，然后将第1个电极(黑色)放置在额头，第2个电极(白色)放置在颈后，第3个电极(绿色)放置在脸颊部，最后戴好耳罩后即进行双耳同时测听。测试声强为35 dB，以"PASS" (通过)或"REFER" (未通过) 自动判断筛查结果。
采用回顾性临床病例对照研究。
采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料用
±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。对AABR有影响的入选变量采用逐步Logistic回归分析，比值比(OR)>1可看成是AABR的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
116例患儿中，左耳未通过56例，占48.3%；右耳未通过42例，占36.2%；双耳均未通过18例，占15.5%。本研究所涉及的相关因素中，新生儿肺炎、性别、出生方式、前置胎盘类型、妊娠期糖尿病、妊娠高血压病、妊娠期感染、胎膜早破、胎盘早剥、窒息、新生儿黄疸、颅内出血、呼吸窘迫综合征、低蛋白血症、呼吸机治疗对听性脑干损伤部位(左耳或右耳)的影响差异均无统计学意义(χ2＝0.776、3.085、11.319、0.932、2.640、3.768、1.037、5.672、0.155、3.242、0.888、0.120、3.009、0.825、1.444，P均>0.05)。而缺氧缺血性脑病患儿，新生儿溶血病患儿脑干听性电位损伤的部位多发生在双耳(χ2＝10.213、11.301，P＝0.006、0.004)。
异常组中孕母有用药史24例(占20.7%)、孕母妊娠期糖尿病24例(占20.7%)、妊娠高血压病16例(占13.8%)、妊娠期感染7例(占6.0%)，而对照组中孕母有用药史16例(占14.8%)、孕母妊娠期糖尿病13例(占12.0%)、妊娠高血压病12例(占11.1%)、妊娠期感染6例(占5.6%)，2组比较差异无统计学意义(χ2＝1.321、3.041、0.371、0.024，P均>0.05)。
异常组男60例，女56例；对照组男63例，女45例，2组比较差异无统计学意义(χ2＝1.774，P＝0.412)。出生方式：对照组，顺产36例，剖宫产54例，会阴侧切生产18例；异常组：顺产33例，剖宫产67例，会阴侧切生产16例，2组比较差异无统计学意义(χ2＝3.427，P＝0.489)。异常组中出生窒息18例(占15.5%)，新生儿肺炎89例(占76.7%)，新生儿黄疸70例(占60.3%)，缺氧缺血性脑病10例(占8.6%)，颅内出血7例(占6.0 %)，遗传代谢病1例(占0.8%)，新生儿溶血2例(占1.7%)，新生儿呼吸窘迫综合征17例(占14.6%)，新生儿脓毒症11例(占9.5%)。对照组中出生窒息12例(占11.1%)，新生儿肺炎77例(占71.3%)，新生儿黄疸59例(占54.6%)，缺氧缺血性脑病7例(占6.5%)，颅内出血3例(占2.8%)，遗传代谢病0例，新生儿溶血4例(占3.7%)，新生儿呼吸窘迫综合征12例(占11.1%)，新生儿脓毒症5例(占4.6%)，上述各因素2组比较差异均无统计学意义(χ2＝1.774、1.095、0.846、0.886、0.368、1.427、0.936、0.837、0.667，P均>0.05)。异常组低蛋白血症发生率[55.2%(64/116例)]高于对照组[38.0%(41/108例)](χ2＝6.585，P＝0.010)。异常组呼吸机治疗22例(占18.9%)，明显高于对照组[6例(占5.6%)](χ2＝8.446，P＝0.004)。2组患儿出生胎龄、出生时头围、身长、出生体质量方面差异均有统计学意义(t＝3.269、3.423、2.896、3.737，P均<0.05)。
2组患儿在做AABR的同时，测定患儿的黄疸值、肾功能、BUN，并统计机械通气的天数，结果异常组的BUN高于对照组，差异有统计学意义，见表1；对照组机械通气6例，异常组机械通气22例，异常组通气天数[(5.000±4.029) d]明显长于对照组[(2.833±1.329) d]，2组比较差异有统计学意义(t＝－2.134，P＝0.043)。而做AABR时对照组胆红素值为(175.48±99.18) μmol/L，与异常组[(170.65±82.01) μmol/L]相比，差异无统计学意义(t＝0.400，P＝0.689)。
新生儿自动脑干听性诱发电位的影响因素(
±s)
The influential factors about auditory brainstem evoked potential on the neonatal infants(
±s)
新生儿自动脑干听性诱发电位的影响因素(±s)
The influential factors about auditory brainstem evoked potential on the neonatal infants(±s)
| 组别 | 例数 | 胎龄(周) | 头围(cm) | 身长(cm) | 出生体质量(g) | 尿素氮(mmol/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 108 | 36.980±3.155 | 32.62±2.47 | 48.27±4.12 | 2 816.50±772.66 | 4.017±1.802 |
| 异常组 | 116 | 35.530±3.500 | 31.46±2.65 | 46.57±4.49 | 2 430.60±784.44 | 5.463±2.911 |
| t值 | 3.269 | 3.423 | 2.896 | 3.737 | －4.455 | |
| P值 | 0.001 | 0.001 | 0.004 | 0.000 | 0.000 |
2组在是否前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥方面比较差异无统计学意义(χ2＝1.633、0.261、1.144，P均>0.05)。
对AABR有影响的入选变量出生胎龄、出生头围、出生身长、出生体质量、是否机械通气、BUN、低蛋白血症、机械通气天数采用逐步Logistic回归分析，最终入选的有意义的有3个变量：低蛋白血症、BUN、机械通气天数，且OR值均>1，可视为AABR的危险因素，而胎龄、头围、身长、体质量、是否呼吸机治疗未进入回归方程，见表2。
与自动脑干听性诱发电位相关的因素非条件Logistic回归分析结果
The result of non－conditional Logistic regression analysis associated with brainstem auditory evoked potential
与自动脑干听性诱发电位相关的因素非条件Logistic回归分析结果
The result of non－conditional Logistic regression analysis associated with brainstem auditory evoked potential
| 因素 | B | SE | Wald | P值 | OR值 | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上限 | 下限 | ||||||
| 低蛋白血症 | 0.629 | 0.292 | 4.654 | 0.031 | 1.876 | 3.324 | 1.059 |
| 尿素氮 | 0.268 | 0.071 | 14.187 | 0.000 | 1.307 | 1.503 | 1.137 |
| 机械通气天数 | 0.272 | 0.133 | 4.167 | 0.040 | 1.313 | 1.706 | 1.011 |
AABR可以筛查从外周听功能到大脑皮质的整个听觉通路，对听损伤既可以定性又可以定量，无疑成为新生儿听力筛查客观、准确、全面的金标准[1]。新生儿听力损伤是由于遗传、胚胎发育、围生期疾病等诸多因素引起。婴儿对听力敏感决定于耳蜗和听神经发育程度，在胚胎24周左右耳蜗的形态和听神经的分化基本完成，28周时则对音响刺激已具有充分的反应能力[2]。本研究中胎龄、头围、身长、体质量对AABR有影响，但未进入回归方程，说明早产、低出生体质量儿导致听力损伤的根本原因可能并不是胎龄和体质量，而与并发症有关，这与国内外的研究结果相似[3,4]，所以早产、低出生体质量儿不是NICU中新生儿影响听力筛查通过率的主要因素，如果早产、低出生体质量儿再合并窒息缺氧和/或肺部疾病和/或高胆红素血症，这些疾病因素可能导致新生儿听觉功能和/或其他功能异常[5]，新生儿脑干非常敏感，窒息可引起神经细胞的缺氧而致听觉通路受损。国外报道NICU中新生儿只有窒息和机械通气史与听力损伤有关[6]。本研究结果也发现，机械通气影响AABR，且通气时间越长，越高危，OR值>1，所以，临床要重视有机械通气且通气时间较长患儿的听力筛查，以早期发现脑干功能受损和对脑干功能的随访。
未结合胆红素有一定的神经毒性，可透过生物膜及血脑屏障引起胆红素脑病而导致中枢神经受损。未结合胆红素不但可在内耳毛细胞耳蜗核沉积，还可损害整个脑干组织，造成中枢性神经听觉传导通路异常[7]。本研究发现新生儿溶血性黄疸、缺氧缺血性脑病[8]所导致的听力损伤多发生在双耳，其原因可能为高胆红素血症胆红素水平增高。引起胆红素在耳蜗沉积，影响耳蜗的正常代谢并使耳蜗外毛细胞功能受损，导致数量减少，从而影响了筛查通过率。缺氧缺血性脑病新生儿是因为围生期窒息缺氧产生听神经功能障碍，同时由于耳蜗组织代谢旺盛，缺氧缺血引起耳蜗供氧不足，小血管痉挛，血流量减少，从而使耳蜗内外淋巴氧张力降低，加剧毛细胞缺氧性改变乃至整个螺旋器受损，酶的活性降低，导致细胞变性死亡，AABR出现异常表现，本研究发现缺氧所致的听力损伤多以双侧为主。
清蛋白是脂类、电解质、药物等许多物质转运的最重要载体，具有清除自由基，维持酸碱平衡和抗凝的功能和作用，是维持血流动力学稳定的主要组成部分，也是转运氧的重要组成部分[9]。低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，有效循环血量减少，导致血液黏度增高，进一步促进微循环障碍。本研究发现低蛋白血症是AABR的危险因素，可能是由于低蛋白血症影响了螺旋器的渗透压、螺旋器酶的活性及螺旋器微循环而导致听力损伤，具体机制需进一步研究。
由于肾脏和内耳中组织在生理功能和形态上具有明显相似性，如内耳血管纹和肾小球基底膜具有相同的抗原性，肾脏损伤与内耳功能损伤具有免疫相关性[10]，有报道慢性肾衰竭患者、透析与肾移患者几乎均伴有听力损害[11,12]。尽管肾功能损害常与听功能损伤同时存在，但肾衰竭患者听力损失程度与血肌酐、BUN、电解质等因素无明显关系，而是与耳蜗内局部离子水平有关[13]。本研究发现AABR与BUN相关，且BUN值越高，越易发生听力损害，BUN升高可作为AABR的危险因素，其具体机制有待于今后进一步深入研究。
总之，本研究较系统的对AABR的影响因素进行了分析，低蛋白血症、BUN值升高及机械通气时间长是影响AABR的危险因素，临床上应及时纠正低蛋白血症、保护肾功能、减少机械通气的天数可能减低听损伤的发生。
