各种难治性肾病综合征即使是同一种病理类型也有非常不同的发病机制，近年来有较多报道根据机制研究开发的肾病新药(如奥法木单抗和艾库组单抗)或老药新用(如辅酶Q10、半乳糖和维A酸)，或者反过来，根据其他病种的新药用于肾病有效而发现肾病的新机制。现介绍几种新的成功用于难治性肾病临床的或蛋白尿实验动物的新型药物，或新的有效老药，并简要描述主要作用机制。希望这些信息对临床肾脏科医师选择用药和肾病领域的科研人员碰撞出思维灵感，并有实用价值。
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小儿肾病综合征(NS)及其他一些以蛋白尿改变为主的肾小球疾病目前仍多数采用激素为主的免疫抑制治疗，一些继发性NS和难治性的原发性NS用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗无效或部分有效，有可能会进展为肾衰竭，这些药物的不良反应随着用药时间的延长逐步显现或非常明显，患者经济负担很沉重，急需开发个体化的有针对性的药物。随着NS、蛋白尿和足突细胞病等发病机制的逐步展现，以机制为基础的新的治疗方法也不断有报道。蛋白尿是包括局灶节段性肾小球硬化在内的几种不同类型的肾脏疾病的特征性表现，大部分原发性、反复发作的局灶节段性肾小球硬化仍无法治愈，导致终末期肾病的发生。
随着所研究的罕见肾脏疾病数量的累积增加，以前认为的特发性常见疾病实际情形可能是病因的多样性，不同基因突变可导致走向相同的生物学通路，产生相似的临床、生物化学和组织病理学特征。遗传学和机制研究可以改进现有治疗方法或建立新方法。对于疾病分子生物学机制的了解，新的关键靶标的发现有助于药物作用的重新定位。
现代医学的核心使命之一是开发精准治疗方法。难治性NS是一类异质性疾病，随着分子遗传、二代测序和信号通路等基础研究及其针对关键分子干预研究的深入，出现了一些新的有希望常规用于临床的治疗方法。
CoQ10又名泛醌10，是一种脂溶性醌，其结构类似于维生素K。哈佛大学附属波士顿儿童医院肾脏科主任Hildebrandt研究团队报道1例1岁内起病，含aarF域激酶4(aarF domain containing kinase 4，ADCK4)基因纯合子阅读框架移位突变的激素耐药型NS患儿，用CoQ10治疗后蛋白尿获得部分缓解[1]，水肿消退，患儿1岁时CoQ10用量100 mg/d，加泼尼松5 mg隔日口服。在此之前该患儿用了足量激素10周和环磷酰胺2 mg/(kg·d)3个月，有部分缓解，但因感染停药。
来自8个无关家庭的15例激素耐药型NS患儿，用纯合子的作图结合人全外显子测序的方法发现ADCK4有突变，对于青少年原因不明的激素耐药型局灶节段性肾小球硬化和/或慢性肾脏病患者，要注意鉴别是否为ADCK4基因突变导致的ADCK4-相关性肾小球病，该病见于青少年，中位数年龄为14.1岁，有报道在诊断时，44%的这种患者有肾病范围的蛋白尿，46%有慢性肾脏病[2]。
ADCK4与ADCK3高度相似，后者参与CoQ10的生物合成，ADCK4的突变导致了CoQ10水平的下降，降低了从激素耐药型肾病患者分离来的细胞和转化的淋巴母细胞线粒体的呼吸酶活性。
有报道1例对糖皮质激素耐药的NS患儿，肾病理活检为微小病变型，有IgM沉积，用糖皮质激素、环磷酰胺冲击和霉酚酸酯治疗均不能诱发缓解，6年后重复肾活检病理类型变为局灶节段性肾小球硬化，用环磷酰胺每月冲击治疗不成功后改用他克莫司亦无效，2个月后，在他克莫司的基础上加用口服半乳糖，用量为0.2 g/(kg·次)，2次/d，1个月后尿蛋白下降50%，7个月后再次加用半乳糖6个月，此后尿蛋白保持在2 g/24 h以下，血浆清蛋白和胆固醇水平正常[3]。该文献还报道另1例青春期女性NS患者对糖皮质激素耐药，肾活检示系膜增生性肾小球肾炎伴C1q肾病，用他克莫司6个月不能诱导缓解，加用半乳糖3个月出现诱导缓解，尿蛋白降低至0.76 g/24 h。在停用半乳糖疗法后，尽管用他克莫司进一步治疗，尿蛋白仍又增至2.48 g/24 h。
另有报道3例以局灶节段性肾小球硬化为病理类型的特发性激素耐药型NS，用泼尼松龙、环孢霉素和雷米普利治疗未获缓解，患者口服半乳糖，剂量0.2 g/(kg·次)，2次/d，治疗90 d后，3例患者的尿蛋白/肌酐比值均下降，血清清蛋白水平均增加。停半乳糖120 d后，尿蛋白/肌酐又增加，血清清蛋白水平又下降，二者的水平均接近用半乳糖之前，再用半乳糖第2个疗程，较测定前的30 d尿蛋白/肌酐比值又降低，血清清蛋白水平又增加，但停半乳糖后这些指标又再次异常[4]。该药的最大优点就是无不良反应。在该疗法期间未发生任何不良事件。
作用原理是半乳糖可与局灶节段性肾小球硬化患者中的循环通透因子结合，这样，半乳糖可阻止循环通透因子与足突细胞的多糖-蛋白质复合物结合。部分局灶节段性肾小球硬化患者的病因不在足突细胞，而是由来自血液的循环通透因子导致蛋白尿和肾功能损害，目前人们正在寻找这种因子，希望能明确其性质。
奥法木单抗是全人源化靶向抗CD20单克隆抗体，其靶向目标是CD20上的靠近细胞膜的新的表位，无论在利妥昔单抗敏感还是耐药的患者中均较利妥昔单抗作用更强，在反复用利妥昔单抗的患者中可降低产生生物学耐药的机会。
另一个单抗利妥昔单抗是第1个用于治疗肾小球疾病的单克隆抗体，其能降低微小病变、膜性肾炎和局灶节段性肾小球硬化病理类型的NS和降低狼疮肾炎患者的尿蛋白并降低复发率。利妥昔单抗的靶标是表达于人B淋巴细胞上的CD20抗原。用利妥昔单抗有效治疗对烷化剂和钙调磷酸酶抑制剂耐药的激素耐药型NS已经有10多年的历史。这些患者中利妥昔单抗耐药率有所增加，学者们开始积极寻找其他治疗办法。
印度加尔各答一所医院研究了5例对利妥昔单抗耐药的激素耐药型NS患儿(微小病变2例，局灶性节段性肾小球硬化3例)，给予奥法木单抗治疗并随访[5]，结果显示，在随访期间所有患者，平均蛋白与肌酐比值从基线值的13.00，下降至6周时的0.10，6个月时下降至0.18，9个月时下降至0.21；平均肾小球滤过率从基线值的72.6 mL/(min·1.73 m2)在上述不同时间点分别提高到93.4 mL/(min·1.73 m2)、94.0 mL/(min·1.73 m2)和85.4 mL/(min·1.73 m2)，平均血清清蛋白水平从12 g/L分别增加到37 g/L、35 g/L和31 g/L。除了一过性输液反应，患者在研究期间均未发生任何严重不良事件。奥法木单抗有可能成为难治性激素耐药型NS一种有效的治疗方法。
Bonanni等[6]在4例持续有蛋白尿至少12个月的药物耐受的特发性肾病综合征(drug resistant idiopathic nephrotic syndrome，DRNS)患者中用低剂量的奥法木单抗，这些患者用各种药物包括利妥昔单抗均无效，用奥法木单抗低剂量静脉滴注，第1次用300 mg/(1.73 m2·次)，2周后用第2次700 mg/(1.73 m2·次)，结果2例肾功能正常的患者中，1例蛋白尿消失持续了2个月，另1例12个月后肾病仍持续缓解，而肾功能损害的2例患者蛋白尿无改变，提示肾功能正常的肾病患者用低剂量的奥法木单抗可诱导蛋白尿缓解。
有关单抗的作用机制，除免疫机制外，其还能预防细胞骨架蛋白破坏和足细胞凋亡，保护足细胞。
阿巴西普是一种细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T－lymphocyte-associated protein 4，CTLA4)-免疫球蛋白融合蛋白，其作用靶点为CD80或称B7-1，B7-1可在蛋白尿动物模型的足细胞中被诱导出来，健康人的肾脏足细胞中无CD80(B7-1)表达，CD80(B7-1)仅在某些肾小球疾病中表达。
5例难治性原发性或复发性局灶节段性肾小球硬化患者接受1个或多个剂量阿巴西普治疗后，尿蛋白的丢失量显著性减少。这5例患者中，有4例为移植后复发的局灶节段性肾小球硬化患者，他们对利妥昔单抗治疗耐药，具有NS范围的蛋白尿，1例为对糖皮质激素治疗耐药的原发性局灶节段性肾小球硬化患者。所有患者肾脏活检标本均出现足细胞CD80(B7-1)染色阳性。肾活检标本CD80(B7-1)免疫染色可用来确定哪些伴蛋白尿的肾病患者可以从阿巴西普治疗中受益[7]。
阿巴西普阻断CD80(B7-1)与T淋巴细胞依赖的β1-整合素相互作用的能力是影响局灶节段性肾小球硬化的蛋白尿的中心环节。机制上，CD80(B7-1)通过灭活β1-整合素的活性促进了疾病相关的足细胞迁移，阿巴西普逆转了该过程。在T淋巴细胞，B7-1通过其细胞外结构域与CD28、CTLA-4或程序性死亡-1配体1(programmed death－1 ligand 1，PD-L1)结合发挥作用；在足细胞，CD80(B7-1)细胞质尾部片段通过与裸蛋白竞争以结合β1-整合素，充分阻滞β1-整合素的激活。该研究结果表明，保护足细胞β1-整合素的活性，是公认的阿巴西普控制蛋白尿作用的潜在机制。
肾穿刺病理足突细胞染色CD80(B7-1)阳性的患者被称为"CD80(B7-1)阳性蛋白尿肾脏病"，可作为分子的生物标志来指导治疗。
在健康人肾脏足细胞中无表达的CD80(B7-1)，但该分子可在蛋白尿动物模型的足细胞中被诱导表达。在21例有蛋白尿的肾病患者(包括局灶节段性肾小球硬化)中，13例肾活检标本足细胞有CD80(B7-1)表达。
艾库组单抗是人化的抗补体C5的单克隆抗体，与C5蛋白有极大的亲和力。可使Ig-C3＋的膜增生性肾小球肾炎患者的肌酐和尿蛋白降低。但该药价格昂贵，每人每年约需要409 500美元，据称是吉尼斯世界纪录上最昂贵的药，可治疗非典型溶血性尿毒综合征。
1例16岁的膜增生性肾小球肾炎I型的女性患者，表现为NS，补体C3水平降低，C4正常，C5b-9水平非常高，血浆补体FH-相关蛋白1缺乏，合并巨噬细胞活化综合征，用泼尼松、霉酚酸酯、糖皮质激素冲击和静脉用丙种球蛋白无效，出现无尿、肾功能恶化、呼吸窘迫、胃肠道出血、惊厥和需要血液透析治疗。用艾库组单抗出现了显著效果，诱导剂量为每周900 mg，用4周；第5周起用维持剂量，每2周用1 200 mg。用了第1剂后神经并发症即消失，肾功能恢复正常[8]。6例致密物沉积病或C3肾小球肾炎患者用了艾库组单抗后，4例临床或病理获得改善[9]。
作用机制是艾库组单抗可防止C5裂解成C5a和C5b，阻止C5b-9膜攻击复合物的形成。
ACTH用于治疗局灶性节段性肾小球硬化的研究较多。一项11例局灶节段性肾小球硬化患者的研究报道，在接受了16周的皮下注射ACTH后，6例蛋白尿有好转，其中2例部分缓解，1例完全缓解[10]。1例原发性膜性肾病患者先用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂无效，出现肾功能减退和大量蛋白尿后改联合用激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺和霉酚酸酯，尿蛋白未减少，换成环孢霉素加激素后肾功能急剧恶化而停环孢霉素，此时患者肾功能程度又不允许用利妥昔单抗，遂试用药性持久的人工合成的ACTH肌肉注射，剂量为每周1 mg，同时用小剂量泼尼松龙，疗程6个月。患者对该药耐受性好，未见不良反应。用ACTH 3个月后肾功能改善，尿蛋白减少一半以上，无外周水肿。停药4年后患者仍保持缓解，尿蛋白进一步降低，肾功能恶化率下降。Mittal等[11]报道用ACTH凝胶后，1例对利妥昔单抗和血浆置换无效的移植后复发的局灶节段性肾小球硬化患者获得完全缓解。
不良反应有过敏、低血钾、高血压和皮肤变色，但停药的最常见原因却是液体储留和因为需注射使用导致的依从性差。
ACTH除了通过免疫调节功能治疗肾病外，还通过降低核转录因子kappa B(NF-κB)水平直接作用于肾脏足突细胞，与巨噬细胞上的黑素皮质素-3受体(melanocortin－3 receptor，MC3R)竞争结合抑制炎性反应，以及通过对肝脏直接调节恢复降低的脂蛋白J和E，脂蛋白J和E水平的恢复可增加这2种脂蛋白与循环通透因子的结合，降低循环通透因子至蛋白尿的作用。
在获得性蛋白尿性肾脏疾病中TRPC6表达增加。有抗蛋白尿作用的血管紧张素受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂可降低增加了的TRPC6表达。25羟-1α-羟化酶敲除小鼠的1，25二羟维生素D减少，TRPC6表达增加，足突脱落，有蛋白尿，补充1，25二羟维生素D可以减少蛋白尿，恢复TRPC6的表达和足突的形态[12]。
小鼠足突的微小RNA (microRNA) 30(miR-30)的降低可使TRPC6的蛋白表达增加、足突脱落和出现蛋白尿，用FK-506可以逆转这些改变，提示miR-30有潜在的治疗肾小球性蛋白尿的作用[13]。
TRPC4/5通路的小分子抑制剂ML204可减少脂多糖诱导的小鼠的尿清蛋白[14]。
TRPC6的获得功能的基因突变可引起常染色体家族性局灶节段性肾小球硬化，其是一种肾小球裂隙隔膜的结构蛋白，表达于肾小球足突细胞，其基因突变可引起局灶节段性肾小球硬化和肾衰竭，机制是钙离子内流启动细胞凋亡，导致足细胞凋亡和数目减少。
Angptl4是一种可溶性的糖蛋白，经过修饰了其唾液酸化状态，或改变了其序列中与脂蛋白脂肪酶相互作用位点的关键氨基酸后的该蛋白，已经成功用于治疗蛋白尿。低唾液酸的Angptl4经转变成唾液酸蛋白可非常显著降低尿蛋白，有可能用小的维持剂量防止微小病变型肾病的复发和作为糖尿病肾病的维持治疗。
给原发性NS(局灶性节段性肾小球硬化症)动物模型Buffalo/Mna大鼠模型和抗-Thy1.1单克隆抗体诱发的系膜增殖性肾炎大鼠模型注射非唾液酸化的Angptl4引起尿蛋白的显著性下降[15,16]。
修饰的Angptl4降低尿蛋白的作用是通过与肾小球内皮αvβ5整合素的相互作用而发挥的。
类肝素酶是一种糖苷内切酶，通过降解硫酸肝素而重构细胞外基质，在蛋白尿和肾纤维化的发病机制中起作用。维生素D可通过抑制类肝素酶而保护肾脏[17]，SST0001是一种类肝素酶抑制剂，能显著降低糖尿病肾病小鼠模型的蛋白尿的程度[18]。合成的类肝素酶抑制剂PI-88能降低被动Heymann肾炎动物模型的尿蛋白[19]。但最近却有相反的报道，通过过表达类肝素酶的转基因肾病小鼠的研究发现，类肝素酶却有保护阿霉素肾病小鼠使其尿蛋白减少的作用[20]。
维A酸是维生素A的衍生物，维A酸能诱导细胞分化，调节凋亡和抑制炎症增生，在肾足突细胞损伤时对细胞分化是必不可少的。
2例表现为NS的狼疮肾炎患者起初用泼尼松龙60 mg/d治疗，尿蛋白无改善，后开始口服全反式维A酸10 mg/d，结果诱发尿蛋白的下降[21]。
在1型糖尿病的链脲佐菌素糖尿病大鼠模型中用全反式维A酸可降低大鼠的尿蛋白[22]，其机制是全反式维A酸可缓解氧化应激和阻止肾紧密连接蛋白的丢失。维A酸也在几种肾炎动物模型中发现有降低蛋白尿的有益作用，这些作用机制是多方面的，包括抗感染、抗纤维化和直接上调足突细胞分化标记。
笔者的课题组最近报道了全反式维A酸可通过与NS相关的、肾小球裂隙隔膜分子CD2相关蛋白(CD2 associated protein，CD2AP)启动子区的Sp1/Sp3位点上调CD2AP[23]，该蛋白在NS患者中表达下降，提示对于在CD2AP启动子区有基因序列改变的部分患者可能可使用维A酸治疗。
脱氧精胍菌素衍生物LF15-0195用于自发出现NS、病理类型为局灶节段性肾小球硬化和移植后会复发的Buffalo/Mna大鼠动物模型上，不管是原位肾还是移植肾，均通过诱导调节性T淋巴细胞而对蛋白尿有所改善[24]。
LF15-0195能通过增加血液循环中CD4＋CD25＋Foxp3＋细胞的水平起作用，而没有通过B淋巴细胞。
以上提供了近几年针对足突细胞靶标、局灶节段性肾小球硬化循环通透因子及补体等的难治性肾病治疗的新方法，有些是昂贵的新型药物，如艾库组单抗，有些是无明显不良反应的老药，如半乳糖、辅酶、维A酸和维生素D，有些已在临床患者应用，有些尚处于动物或细胞探索的早期。相信运用现代分子遗传技术，将发现更多难治性肾病的药物新靶标，配合对患者二代基因测序和现代肾脏病理分析明确亚型，可望转化获得更多难治性肾病更加精准、有效和能够明显延缓进展致终末期肾脏病进程的个体化治疗药物，造福于临床NS患者。
