脓毒性休克的初期复苏尤其液体复苏是关键，但对于液体复苏的种类、速度、剂量均存在较多的争论，各多中心研究的结果也存在明显不同的意见。目前的意见是在血流动力学指导下进行个体化的液体复苏。
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脓毒症是由感染诱发的全身炎性反应综合征(SIRS)，细菌毒素可引起机体释放炎性介质和血管通透性增加，导致细胞及组织水肿、血管张力降低，最终致血容量相对或绝对不足，进而发展为脓毒症休克及多脏器功能衰竭(MODS)。因此，及时有效地对脓毒症患者进行液体(容量)复苏是防治该病最基本的治疗措施。尽管国际拯救脓毒症指南对液体复苏治疗进行了详细介绍，但针对脓毒症液体复苏治疗的争议一直不断。临床上对液体复苏的种类、时机与容量、液体反应性的评估及对预后影响的认识也在不断变化。现对目前脓毒症液体复苏中的几个重要问题进行阐述。
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高、液体渗漏至第三间隙出现有效循环容量不足、组织低灌注，液体复苏治疗可提高有效循环血容量，增加回心血量，进而提高心输出量，改善患者氧输送[1]，同时抑制炎性反应，降低儿茶酚胺效应[2]。
Rivers等[3]在2001年提出对严重脓毒症患者实施积极的早期目标导向性治疗(early goal directed target，EGDT)可显著降低病死率，使脓毒性休克住院患者病死率从46.5%降低至30.5%(P＝0.009)，28 d病死率从49.2%降低至33.3%(P＝0.01)，缩短了住院时间。该研究具有里程碑意义，EGDT已成为拯救脓毒症治疗方案的基石。
液体种类是液体复苏的另一个焦点问题。最新的指南明确提出严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏首选晶体液，需大量液体复苏时可加用清蛋白，反对使用人工胶体，如羟乙基淀粉(HES)[4]。该建议对于2008指南中推荐使用天然(人工)胶体或晶体进行液体复苏，无疑是一个明显的进展[5]。晶体液进行复苏治疗的地位似乎进一步提升。但对于脓毒症休克的血流动力学研究，以及液体复苏种类、速度、总量的观点仍然争论不断，目前更多主张进行个体化液体复苏，并加强血流动力学和氧代谢监测。
脓毒性休克的液体复苏治疗应用晶体还是胶体更好的争论一直没有定论。
9 g/L盐水(NS)在脓毒性休克的液体复苏治疗重要作用已得到肯定，特别是2012年国际拯救脓毒症运动指南发表后，其地位进一步提升。但NS并非完全符合生理情况，其氯离子浓度(154 mmol/L)是血浆氯离子的1.5倍，大量输注NS可导致血浆氯离子浓度增高，肾小管内高氯可引起肾血流动力学改变。Chowdhury等[6]研究发现，对健康人输注NS和平衡液，NS组肾血流速度及肾皮质组织灌注较平衡液组显著减低。Brandstrup等[7]发现高氯液体可使肾血管收缩、肾小球滤过率下降，增加组织间隙液体，从而增加急性肾损伤(AKI)发生和肾替代治疗的应用。大量NS输注还易引起高氯性代谢性酸中毒，多数情况下会继续进行液体复苏治疗，有可能导致液体超负荷而使病情恶化，发生肺水肿和腹内压增高[8]。近年平衡液的使用得到重视，平衡液包括乳酸(或醋酸)林格液(氯109 mmol/L)、21含钠液(2份NS1分等渗碳酸氢钠或柠檬酸)，电解质浓度接近于血浆，可避免高氯性酸中毒。2014年一项大鼠脓毒症模型液体复苏的研究，与NS比较，平衡液复苏可减少高氯酸中毒和AKI的发生，改善短期生存率[9]。2012年JAMA发表文章前瞻性研究，以平衡液代替NS治疗危重患者，治疗期间，氯离子浓度从694 mmol/L降至496 mmol/L，AKI发生率明显降低(6.35%比3.00%，P＝0.002)，透析治疗显著减少(6.3%比10.0%，P＝0.005)[10]。
既往研究报道应用HES进行液体复苏，可减轻炎性反应，减轻内皮屏障功能障碍和血管渗漏，保护肠道屏障功能，对脓毒症患者的微循环复苏有益[11,12]，具有提高和维持血浆胶体渗透压，较为迅速地达到液体复苏目标等优点。2004年和2008年《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》建议在液体复苏治疗时，均推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好(推荐级别：1B)。2004年指南推荐理由是当时缺少液体复苏的前瞻性研究，针对普通外科患者的荟萃分析结果提示应用晶体和胶体进行复苏治疗，治疗结果没有不同[13,14,15]。而2008年指南基于晶体和胶体液体治疗评价的临床研究项目(saline versus albumin fluid evaluation，SAFE)研究结果应用清蛋白复苏和晶体一样安全有效[16]，荟萃分析结果表明应用晶体和胶体进行复苏治疗结果等效[13,14,15]。
近些年来，晶体和羟乙基淀粉液体治疗的临床研究(crystalloid versus hydroxyethyl starch trial，CHEST)[17]、6S(scandinavian starch for severe sepsis/septic shock，6S)[18]等关于脓毒症患者应用HES进行液体复苏的大规模临床研究相继发表，改变了以往观念。CHEST研究中，7 000例患者分为HES治疗组和NS治疗组，2组90 d病死率无差异，但HES组需要肾脏替代治疗的比例明显增加，且发生较多不良事件。而6S研究798例(HES组398例，乳酸林格液组400例)显示，使用HES组90 d病死率(51%比43%)和需要肾脏替代治疗(22%比16%)的比例显著高于乳酸林格液组，提示脓毒症患者应用HES进行液体复苏会增加肾损伤。2012年指南推荐早期液体复苏使用晶体液(强烈推荐；1A级)，严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用清蛋白(弱度推荐；2B级)；不再建议使用HES等相对分子质量>200或取代度超过0.4(强烈推荐；1B级)，不推荐使用低分子HES，也不推荐使用明胶。该建议基于近期多中心随机对照试验(RCT)研究[17,18,19]，2013年的最新研究仍然支持上述观点[20]。
尽管该复苏观念目前似乎已被广泛接受，但是仍有学者持有不同看法。2012年严重脓毒症患者血流动力学和肠道营养耐受性影响的临床研究结果提示，脓毒性休克患者液体复苏时，与NS比较，HES可在更短时间达到稳定血流动力学，需要的量更少，2组AKI发生率无明显差异，认为HES在脓毒性休克中应用是安全的[19]。因此，目前全面否定在脓毒性休克患者液体复苏中使用HES可能还为时过早，还需要更深入的研究了解其临床应用价值。
清蛋白是临床上最常用的天然胶体液。清蛋白能在血管内保持16 h，而晶体液保持仅30～60 min。但关于其用于液体复苏的利弊也一直在讨论。1998年一项纳入30个RCT研究，1 419例患者的荟萃分析研究，结果表明，与晶体液比较，病死率相对危险度为1.46(95%CI 0.97～2.22)[21]，这一结果使得清蛋白的临床应用显著降低。直到2004年SAFE研究对6 997例重症监护病房(ICU)的患者随机分组，3 497例接受40 g/L清蛋白液体复苏治疗，3 500例接受NS治疗，2组患者28 d病死率无差异[16]。此后，清蛋白在液体复苏治疗的安全性才得到认可。Cochrance系统评价分别于2011年、2012年和2013年每年对清蛋白的安全性进行评价，均得出清蛋白用于危重患者是安全的，与NS比较并不显著降低患者的病死率，支持清蛋白用于脓毒症液体复苏，具有和NS一样的安全性和有效性[22,23]。但清蛋白在应用时容易发生发热、皮疹及传染性疾病，可能加重酸化，费用明显高于晶体液，且资源有限。意大利的一项严重脓毒症患者接受清蛋白扩容治疗的预后的临床(the albumin italian outcome sepsis, ALBIOS)研究多中心、开放标签、随机对照验证100个ICU中1 818例严重脓毒症患者应用清蛋白的有效性，200 g/L清蛋白联合晶体液治疗组或单纯晶体液治疗组，发现2组间总液体日用量、主要终点及次要终点均无显著差异。1 121例脓毒症休克患者的亚组：清蛋白组患者90 d病死率显著低于晶体液组，而非休克患者的亚组分析结果却恰恰相反(但差异无统计学意义)。研究认为炎症状态下毛细血管通透性为相对分子质量20 000，甚至90 000，所以清蛋白不能降低渗漏综合征的发生[24]。
是积极(快速大量)液体复苏还是保守(经典的慢速)液体治疗策略，争议较多。2001年Rivers等[3]于新英格兰杂志上提出液体复苏EGDT。这一成果的发表，引起重症医学界极大的关注。
2002年，美国重症医学会推荐小儿脓毒性休克早期液体治疗方案：20 mL/kg液体5～10 min推注，第1小时液体输注量至少60 mL/kg，甚至更多[25]。2004年至2008年拯救脓毒症指南再次强调早期液体复苏对儿科脓毒性休克治疗的重要性，推荐儿童脓毒性休克更为积极的"开放"(opening)及"冲击性"(aggressive)液体复苏策略[5,26]。2008指南总结了以年龄为特点的脓毒症和脓毒症休克的相关文献，再次明确儿童脓毒性休克早期大量快速液体治疗方案，并被美国心脏学会推荐为儿科高级生命支持(PALS)培训内容之一。2012年研究显示，在60 min内接受60 mL/kg液体的患儿住院时间较保守液体治疗组缩短57%[27]。2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南，儿科部分再次建议：休克患儿首先于5～10 min推注20 mL/kg等渗晶体液(或相当量的50 g/L清蛋白)，根据需要可反复多次，以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常[4]。
但对快速液复苏的不同观点也不断被提出。2006年由欧洲128个ICU，3 147例患者入选的一项多中心研究显示，大量快速液体复苏明显增加患者病死率[28]。2006年发表于新英格兰杂志的文献显示，保守的液体复苏能明显改善休克肺的进程，降低病死率及呼吸机使用时间、ICU住院时间[29]。《诸福棠实用儿科学》第7版推荐的液体复苏方法为30～60 min输入20 mL/kg等张晶体液，然后根据患儿情况决定是否再次扩容[30]。而脓毒症诱导的AKI过程中，液体过负荷增加肾脏替代治疗的时间，是致死的独立因素[31,32]。
2011年Maitland等[33]在非洲医疗条件较差的地区对3 141例感染患者进行液体扩容的支持治疗(fluid expansion as supportive therapy，FAEST)研究，分组为清蛋白快速推注组接受静脉推注50 g/L清蛋白溶液20～40 mL/kg；NS快速推注组静脉推注NS 20～40 mL/kg；对照组未给予液体静脉快速推注。结果发现无论是清蛋白还是NS的初始液体复苏治疗组均较对照组48 h病死率增加3.3%，而28 d死亡、发生神经系统后遗症的风险也将近增加4%。认为大量快速液体复苏能改善脓毒性休克早期的临床症状，但病程48 h后出现心血管不良事件的比例则大大提高，导致不良后果，这是得不偿失的。不过该研究存在一定局限性：(1)仅在欠发达地区，难以在发达地区推广；(2)59%纳入患者为疟疾；(3)入选者未进入ICU病房监护治疗，缺少临床常用的监测措施。但毫无疑问，该研究结论引发了世界范围众多学者的关注，掀起了新一轮的研究热潮。
2014年新英格兰医学杂志连刊3篇脓毒性休克复苏EGDT治疗相关文章，分别是早期感染性休克临床路径研究(ProCESS)[34](31个急诊科，1 341例病例，匹兹堡大学)，高血压目标脓毒症患者复苏治疗(SEPSIPAM)研究[35][目标平均动脉压(MAP)高低并不影响其近期病死率]和ALBIOS研究[24](清蛋白联合晶体液复苏)，发现EGDT方案与传统复苏策略相比，快速大量液体复苏并不能改善脓毒性休克患者的临床转归，无论是主要终点(60 d院内病死率)还是次要终点(患者远期病死率及器官支持)，均未提示有统计学差异[34]；过多的、不必要的液体将引起或加重肺、心脏、肠道、脑组织及其他组织水肿，造成临床上明显的器官功能障碍，如呼吸衰竭、腹腔间隔室综合征、脑水肿及脑疝等，甚至降低患者的生存率。
儿童脓毒性休克的血流动力学特点与成人有较大差别，成人大多表现为高排低阻，对容量反应好，而儿童大多表现为低排高阻，对容量反应差，而且严重脓毒性休克患儿发生心肌抑制比例非常高，普遍存在心肌收缩功能不全，Frank-Starling定律并不适用。快速过度的液体复苏容易导致肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生并促进腹腔间隔室综合征等严重并发症。故持不同观点者认为应以适当的速度进行液体复苏，既能纠正循环血容量的不足，又能有效避免大量快速输液引发的严重并发症。
通过血流动力学监测能及时跟踪和发现休克的血流动力学类型，并且为液体复苏提供了有利支撑，对目前存在较多争议的种类、速度和剂量液体复苏更有意义。对于液体复苏治疗最恰当的治疗终点目前仍有争议，目前公认的达到复苏所监测的目标包括[4](1)中心静脉压(CVP)；(2)MAP；(3)尿量；(4)中心静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度。
2002年发表于CHEST杂志上一项对比性研究显示，在血流动力学监测指导下，临床医师对指南或专家共识等依从性明显提高[36]。临床常用的血流动力学监测包括有创血压/CVP、脉搏指示连续心排血量技术(PiCCO)及无创心功能等(USCOM仪、NICOM仪等)监测。2012严重脓毒症/脓毒性休克诊疗指南推荐意见，成人可采用肺血管锲压12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、CVP 8～12 mmHg作为脓毒性休克的液体复苏目标。2013年发表于Crit Care Med研究显示，PiCCO动态监测容量指数、周围灌注指数(PI)及经皮氧饱和度(OCT)能够预测脓毒性休克患者液体复苏死亡风险；根据监测进行容量复苏，纠正PI及OCT可提高脓毒性休克患儿预后[37]。
但是1996年一项前瞻性研究，调查了美国5家教学医院ICU使用右心导管监护危重患者的转归，发现使用右心导管监护的危重患者病死率、住院时间长于不使用的患者[38]。2008年发表在欧洲Intensive Care Med的一篇综述，分析了各种现代监测手段对危重患者的影响，发现37项有关血流动力学监测的RCT研究中，只有10项研究在降低病死率方面获得一定益处[39]。2011年发表在Critical Care的有关血流动力学监测的一篇专家共识提出，现代血流动力学监测技术均存在很大的局限性，是一把双刃剑，血流动力学监测技术本身不能改善预后[40]。目前如此众多的监测手段，没有一项监测技术是完美的，将这些监测技术用于指导液体复苏有其合理性，但存在很大风险。
近期有学者基于AKI流行学特征提出危重患者容量管理的新模式[41]，将液体管理人为的分为3个阶段：(1)在进行液体复苏时应保证患者有效循环，器官灌注和组织氧合；(2)第2阶段维持血管内容量的自稳调节，此时应防止液体积聚，避免液体超负荷；(3)最后阶段是除去多余液体，维持机体生理稳定，促使受损脏器恢复。该模式同样适用于脓毒性休克患者的液体管理。在早期患者存在容量不足时应积极给予足够的液体，而在后期应避免容量过多而导致相关并发症的发生。
尽管液体复苏是脓毒性休克患者治疗关键措施。但如果液体超出了需要改善血流动力学所需剂量将对患者产生不良影响。有研究报道，在接受肾脏替代治疗的患者中液体超负荷每增加1%，病死率增加3%[42]。液体过多对重要脏器均有影响。
液体过多可导致心室壁拉伸增加，功能性二尖瓣和三尖瓣关闭不全，导致肺动脉高压，从而加重心脏舒张功能不全。肺部是液体超负荷时最常累及的脏器。过多的液体可发生肺水肿，影响气体交换而使病情恶化。2006年ARDS网络发表的一项关于针对急性肺损伤患者进行保守型液体管理和非限制性液体管理的研究[29]，结果提示2组患者虽然在60 d病死率无显著差异，但保守型液体管理可改善肺功能、缩短机械通气时间。过度液体复苏可致使腹内压增高和腹腔间隔综合征，减少静脉回流，降低心室顺应性，减少肾血流而导致急性肾损伤。2008后拯救严重脓毒症指南提出了液体过量的临床判断标准。
不同的脓毒性休克患者的基础疾病和病理生理也各有所不同，所处的疾病演变过程的时期以及容量状态也各有所异，机体内重要脏器功能也彼此不一，而临床上所表现的血流动力学特点也不尽相同。最新的脓毒性休克液体复苏指南给临床工作者提供的是一个可行性的操作方案，在实际应用时，应结合患者的基础疾病、实际病情、全身情况、各重要脏器功能、血流动力学监测指标综合制定个体化的液体复苏方案，而选择液体复苏时液体种类、剂量、速度及程度，并应动态观察和监测临床变化而及时调整。
