探讨视听整合持续操作测试(IVA-CPT)在Tourette综合征(TS)共患注意缺陷多动障碍(ADHD)中的应用价值。
采用美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)及IVA-CPT对519例临床拟诊TS共患ADHD患儿(设为观察组)进行诊断评估和测试；收集同期临床拟诊ADHD患儿857例(设为对照组)进行同样量表评估及测试。将DSM-Ⅳ诊断作为金标准，对IVA-CPT结果进行分析。
1.IVA-CPT应用于诊断TS患儿是否共患ADHD时灵敏度为62.4%、特异度为81.9%，符合率为75.7%。2.IVA-CPT应用于诊断TS患儿是否共患ADHD时漏诊例数62例，其中注意缺陷型、多动冲动型、混合型漏诊率分别为30.3%(10/33例)、51.4%(37/72例)、25.0%(15/60例)，多动冲动型的漏诊率高于注意缺陷型和混合型，差异有统计学意义(χ2＝10.646，P<0.05)。3.观察组与对照组2种诊断方法均为阳性共449例，其中观察组103例，对照组346例。观察组和对照组综合商数、视觉商数、听觉商数分别为89.0±19.5/77.4±18.2、92.4±19.0/84.3±18.9、89.6±16.8/77.4±19.7，差异均有统计学意义(t＝-5.024、-3.533、-5.255，P均<0.05)；在综合反应控制、视觉反应控制、综合注意力、视觉注意力方面，观察组与对照组比较差异有统计学意义(t＝-2.510、-2.836、-1.402、-2.501，P均<0.05)。
1.IVA-CPT是辅助诊断TS患儿是否共患ADHD有效的客观检查工具，对鉴别TS共患ADHD时的抽动与多动症状诊断价值较高。2.TS共患ADHD患儿以注意功能损害为主，整体说来TS共患ADHD患儿的注意及控制功能损害要轻于单纯ADHD患儿。
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Tourette综合征(TS)是一种以多种形式运动抽动和发声抽动为主要表现的慢性神经精神障碍[1]。TS患者常伴有强迫障碍、注意缺陷多动障碍(ADHD)、情绪障碍和其他的行为异常，其中最常见的共患病为ADHD[2,3,4]。由于共患ADHD会影响TS患儿的生活质量、社会交往及工作能力，因此早期诊断、早期干预成为了关键[5,6]。近来有学者将视听整合持续操作测试(IVA-CPT)应用于对儿童ADHD的核心症状进行量化，具有很好的操作性和标准化，但目前尚缺乏将IVA-CPT用于儿童TS共患ADHD(以下文中用共病儿童表示)诊断的研究[7,8,9]。本研究对共病儿童进行IVA-CPT和美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)诊断评估，探讨IVA-CPT应用于共病儿童的诊断价值，并进一步探讨共病儿童的神经心理学特点。
观察对象来源于2011年10月至2013年12月首都儿科研究所附属儿童医院神经专业门诊确诊为TS的患儿，因其伴有多动、注意力不集中或学习困难临床拟诊合并ADHD，共519例，为观察组。其中男429例，女90例；年龄6～14岁，平均8.52岁。同期纳入因出现多动、注意力不集中或学习困难临床拟诊ADHD就诊于首都儿科研究所附属儿童医院进行诊断评估的儿童作为对照组，共857例。其中男703例，女154例；年龄6～14岁，平均年龄8.40岁。2组儿童的性别组成及年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获得首都儿科研究所医学伦理委员会批准(伦理学审批号：ey2010003)，家长均知情同意。
观察组：入组标准：(1)年龄6～14岁；(2)符合DSM-Ⅳ TS诊断标准；(3)有多动、注意力不集中或学习困难而临床拟诊共患ADHD；(4)患者和监护人同意进行相关检查；(5)智商(IQ)>85。排除标准：(1)伴脑器质性疾病；(2)伴有除TS和ADHD外的其他精神疾病；(3)目前正在服用影响认知功能药物者；(4)患者或监护人拒绝相关检查；(5)不能理解或配合相关检查。对照组：入组标准：(1)年龄6～14岁；(2)有多动、注意力不集中或学习困难而临床拟诊ADHD；(3)患者和监护人知情同意进行相关检查；(4)IQ>85。排除标准：(1)伴有脑器质性疾病；(2)伴有除ADHD外的其他精神疾病；(3)目前正在服用影响认知功能药物者；(4)患者或监护人拒绝相关检查；(5)不能理解或配合相关检查。
采用美国Braintrain公司生产的IVA-CPT测试仪，IVA-CPT是通过对6岁以上儿童进行反复的听觉和视觉刺激，观察4个认知变量情况，包括遗漏、错选、反应时间和反应速度的稳定性，通过相应的计算对受测者的注意功能和控制功能做出评估。
由专人对2组儿童进行IVA-CPT测试，同时由专科医师按照DSM-Ⅳ中ADHD诊断标准进行诊断，DSM-Ⅳ诊断结果作为"金标准" ，对IVA-CPT结果进行统计分析。
IVA-CPT对ADHD的诊断分型[9,10]：(1)注意缺陷型：反应控制商数>85，注意力商数<85；(2)多动冲动型：反应控制商数<85，注意力商数>85；(3)混合型：反应控制商数和注意力商数<85。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。数据描述采用百分比(%)和
±s，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。所有统计检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
观察组共519例，DSM-Ⅳ诊断和IVA-CPT评估一致例数393例，均为阳性的例数为103例，均为阴性的例数为290例。IVA-CPT应用于诊断TS儿童是否共患ADHD时灵敏性为62.4%、特异性为81.9%，符合率为75.7%，见表1。
Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍患儿IVA-CPT诊断有效性
The sensitivity，specificity and coincidence rate of the IVA-CPT in the diagnosis of Tourette syndrome children with attention deficit hyperactivity disorder
Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍患儿IVA-CPT诊断有效性
The sensitivity，specificity and coincidence rate of the IVA-CPT in the diagnosis of Tourette syndrome children with attention deficit hyperactivity disorder
| 类型 | DSM-Ⅳ诊断阳性(例) | DSM-Ⅳ诊断阴性(例) | 灵敏性 | 特异性 | 符合率 |
|---|---|---|---|---|---|
| IVA-CPT诊断阳性 | 103 | 64 | 62.4% | 81.9% | 75.7% |
| IVA-CPT诊断阴性 | 62 | 290 |
注：IVA-CPT：视听整合持续操作测试；DSM-Ⅳ：美国精神疾病诊断与统计手册第4版 IVA-CPT：integrated visual and audio continuous performance test；DSM-Ⅳ：diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th version，USA)
IVA-CPT应用于辅助诊断共病儿童时漏诊率为37.6%，漏诊病例共62例，对漏诊病例进行分型分析，结果为注意缺陷型、多动冲动型、混合型漏诊率分别为30.3%(10/33例)、51.4%(37/72例)、25.0%(15/60例)，多动冲动型的漏诊率高于注意缺陷型和混合型，差异有统计学意义(χ2＝10.646，P<0.05)，见表2。
视听整合持续操作测试辅助诊断Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍儿童漏诊分析
The misdiagnosed rate of integrated visual and audito continuous performance test in the diagnosis of Tourette syndrome children with attention deficit hyperactivity disorder
视听整合持续操作测试辅助诊断Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍儿童漏诊分析
The misdiagnosed rate of integrated visual and audito continuous performance test in the diagnosis of Tourette syndrome children with attention deficit hyperactivity disorder
| 类型 | 例数 | 视听整合持续操作测试阳性(例) | 视听整合持续操作测试阴性(例) | 漏诊率(%) |
|---|---|---|---|---|
| 注意缺陷型 | 33 | 23 | 10 | 30.3 |
| 多动冲动型 | 72 | 35 | 37 | 51.4 |
| 混合型 | 60 | 45 | 15 | 25.0 |
观察组2种方法均为阳性共103例；对照组2种方法诊断均为阳性共346例。结果显示在综合反应控制、视觉反应控制、听觉反应控制、综合注意力、视觉注意力、听觉注意力方面观察组分数均高于对照组；在综合反应控制、视觉反应控制、综合注意力、视觉注意力方面，2组差异有统计学意义，见表3。
Tourette综合征对照组患儿与Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍观察组患儿视听整合持续操作测试主要参数分数比较(
±s)
The quotients of integrated visual and audito continuous performance test in control group with Tourette syndrome and observation group with Tourette syndrome comorbid attention deficit hyperactivity(
±s)
Tourette综合征对照组患儿与Tourette综合征共患注意缺陷多动障碍观察组患儿视听整合持续操作测试主要参数分数比较(±s)
The quotients of integrated visual and audito continuous performance test in control group with Tourette syndrome and observation group with Tourette syndrome comorbid attention deficit hyperactivity(±s)
| 组别 | 综合反应控制商数 | 听觉反应控制商数 | 视觉反应控制商数 | 综合注意力商数 | 听觉注意力商数 | 视觉注意力商数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 82.8±23.0 | 87.3±19.0 | 85.2±23.2 | 74.2±21.3 | 75.2±21.7 | 78.4±21.9 |
| 观察组 | 89.0±19.5 | 89.6±16.8 | 92.4±19.0 | 77.4±18.2 | 77.4±19.7 | 84.3±18.9 |
| t值 | -2.510 | -1.109 | -2.836 | -1.402 | -0.892 | -2.501 |
| P值 | 0.044 | 0.169 | 0.043 | 0.020 | 0.239 | 0.027 |
IVA-CPT是有效的辅助诊断TS儿童是否共患ADHD的客观检查工具，对于鉴别抽动症状和多动症状价值较高。本研究结果显示IVA-CPT应用于共病儿童时特异度及符合率较好，灵敏度较差，即漏诊率较高，为37.6%，对漏诊病例进一步分析，结果显示多动冲动型的漏诊率高于注意缺陷型和混合型。即IVA-CPT在TS组患儿的灵敏度较差主要是因为在多动冲动型的诊断与DSM-Ⅳ不一致引起，考虑与2种诊断方法的特点有关，即DSM-Ⅳ的主观性和IVA-CPT的客观性。DSM-Ⅳ中对于TS诊断为具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，而抽动的表现是多种多样的，运动性抽动中的很多表现如四肢甩动、跳动、扭动躯干、扮鬼脸等表现，对于非专业人士来说，和ADHD中的多动症状很难分辨。由于TS患儿的家长对TS患儿关注及焦虑程度较普通孩子高，再加上目前对于是否共患ADHD的TS的治疗及预后有着很大的不同，家长很容易将抽动的表现误认为是多动的表现。IVA-CPT是一种客观的检查方法，检查的目标在于控制力和注意力，而忽略掉了外在的表现，因此出现了IVA-CPT在TS组儿童对于诊断多动冲动型的漏诊率高。国外学者研究表明IVA-CPT可作为鉴别ADHD与健康人的有效工具[11]，提醒临床医师对于多动冲动型的漏诊病例需谨慎治疗。由于目前DSM-Ⅳ对于TS及TS共患ADHD为症状描述性主观诊断，而使得一些单纯TS患儿因具有ADHD相关表现被诊断为TS共患ADHD，实际上并没有或只是相对轻的注意功能及控制功能损害，从这个意义上来说，IVA-CPT较DSM-Ⅳ能够更好的鉴别TS患儿是否真正的共患ADHD，对于TS患儿的治疗和预后均有指导意义。
TS共患ADHD患儿控制功能损害轻于注意功能损害，共病儿童的功能损害轻于单纯ADHD儿童IVA-CPT评估中，综合反应控制、综合注意力、听觉反应控制、视觉反应控制、听觉注意力、视觉注意力这6个商数最关键，既直观，又概括，突出体现了ADHD的核心症状：多动冲动和注意缺陷，是在结果评估中最需要重视的商数。本研究结果显示，共病儿童反应控制功能商数及注意力商数分数均高于单纯ADHD儿童，在综合反应控制、视觉反应控制、综合注意力、视觉注意力方面，这种差异有统计学意义，提示共病儿童的注意功能及反应控制功能损害轻于单纯ADHD患儿。
近年对共病儿童的神经心理有一些研究，大多集中在注意力、认知过程和内外向行为方面。1993年Comings[12]用CPT测试共病儿童及单纯ADHD患儿，结果发现共病儿童的注意力缺损要轻于单纯ADHD患儿。Shin等[13]对78例儿童进行了神经心理学测试，结果显示，ADHD伴TS组与ADHD组具有类似的显著认知缺陷，而在多数注意力测验中，ADHD伴TS组的点击错误要少于ADHD组，Greimel等[14]对伴或不伴TS的ADHD患儿进行注意力持续性、选择性及干扰控制性测验。结果显示ADHD组在3项测试中均明显受损，ADHD伴TS组只是在选择性注意和干扰控制方面出现了个别的漏项。Sherman等[15]对74例儿童(TS组21例，观察组14例，ADHD组21例，健康儿童18例)的注意力进行测定，在持续性操作任务中TS组很少出现持续性注意力障碍，而观察组和ADHD组常出现持续性注意力障碍，同时观察组的注意力损害要轻于ADHD组。朱云程等[16]研究了TS及TS共患ADHD男性患儿共36例，选择Stroop色-字干扰测验和Purdue钉板测验对其反应控制和精细调节功能进行了评估，结果提示ADHD患儿存在反应抑制缺陷，而TS共患ADHD患儿未发生此现象，可能与TS神经发育过程中的补偿机制有关。本研究结果和以上学者的研究结果一致，均表明共病儿童的注意及控制功能损害轻于单纯ADHD患儿。
综上所述，IVA-CPT是辅助诊断TS患儿是否共患ADHD的有效的客观检查工具，和DSM-Ⅳ诊断的不一致主要发生在多动冲动型ADHD的诊断，由于IVA-CPT的客观性，其对于鉴别TS患儿的抽动症状和多动症状价值较高。TS共患ADHD患儿的反应控制功能损害轻于注意力功能损害，与单纯ADHD儿童比较，控制及注意功能损害均较轻，这对于共病儿童的治疗有重要的意义。如果临床医师能够准确客观地应用IVA-CPT这个工具，有助于准确诊断并给予恰当治疗，避免过度治疗。
