关智勇; 龚建华; 陈艳琳; 周首俊; 李丽

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.11.014

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• 小儿神经基础与临床 •

儿童孤独症谱系测验量表的信度、效度及临界值

中华实用儿科临床杂志, 2016,31(11) : 855-858. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.11.014

摘要

目的

探讨儿童孤独症谱系测验(CAST)量表在中国大陆儿童孤独症筛查的适用性，为儿童孤独症谱系障碍的识别与诊断提供有效参考。

方法

采用CAST量表对252例健康儿童及深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科心理门诊符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM－5)诊断标准的孤独症儿童61例进行评估，并对CAST量表进行信度、效度分析，绘制受试者工作特征曲线判定量表的最佳临界值，并计算其灵敏度、特异度、阳性预测值。

结果

CAST量表(中文版)有良好的信度，Cronbach's α系数达到0.880。分半信度系数r为0.821，整个量表校正信度系数R为0.902。内容效度各条目与总分r值均具有统计学意义(P<0.05)。区分效度，≥4岁儿童CAST量表筛查孤独症儿童与DSM－5诊断标准的一致性达0.884(P＝0.000)。3～<4岁儿童与DSM－5诊断标准的一致性达0.867(P＝0.000)。在≥4岁儿童筛查，CAST中文版的临界值以15分灵敏度与特异度最佳；在3～<4岁组儿童临界值设为17分为宜。

结论

CAST量表的信度、效度良好，可在我国大陆推广应用，并可用于3岁以上儿童的孤独症筛查。

引用本文: 关智勇, 龚建华, 陈艳琳, 等. 儿童孤独症谱系测验量表的信度、效度及临界值 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2016, 31(11) : 855-858. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.11.014.

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流行病学资料显示，孤独症谱系障碍(ASD)的患病率在全球各国呈现逐年上升趋势^[1,2]。目前关于孤独症的发病原因与发病机制尚未明确，且缺乏特效治疗，早发现、早干预可很大程度改善患儿的预后。而借助筛查测验或量表，开展孤独症的筛查工作可为孤独症的识别与诊断提供有效参考。我国对于孤独症的筛查与诊治工作起步较晚，常采用克氏孤独症行为量表(CABS)对学龄前儿童进行孤独症的流行病学研究，而该量表在1969年首次被报道使用^[3]。在西方国家20世纪70年代开始很少将CABS用于科研工作。因此难以与国外数据资料进行横向比较，亟须探寻与国际接轨的筛查量表。儿童孤独症谱系测验(CAST)量表由英国剑桥大Baron-Cohen团队研制^[4]，主要用于4～11岁儿童孤独症的筛查，文献报道其在区分健康儿童与ASD儿童具有较好的信度、效度，但尚未在国内进行推广应用。本研究分析该量表在中国大陆儿童孤独症筛查的信度、效度和临界值的受试者工作特征曲线(ROC)，以评估该量表能否用于3～<4岁儿童孤独症的筛查。

1　资料与方法

1.1　一般资料

孤独症组：2015年1月至12月在深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科就诊并符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM－5)ASD诊断标准^[5]的患儿61例。其中男49例(80.3%)，女12例(19.7%)；年龄3～6岁[(4.45±1.07)岁]，其中4～6岁38例，3～<4岁组23例。排除标准：(1)患有精神疾病(如精神分裂症等)、遗传代谢性疾病、严重神经疾病以及颅脑损伤史；(2)其兄弟姐妹确诊为ASD者。健康对照组：2015年7月依照深圳市罗湖区幼儿园所在地的经济水平与教学质量分为高、中、低3个等级，再各整群随机抽样选取1个幼儿园(每所幼儿园200人左右)，在每个幼儿园按年龄、性别与孤独症组进行配比(4：1)，共抽取252例健康儿童。其中男194例(77.0%)，女58例(23.0%)；年龄3～6岁[(4.51±0.91)岁]，其中4～6岁157例，3～<4岁组95例。排除标准：(1)ASD、精神发育迟滞、语言发育迟缓、运动障碍、注意缺陷多动障碍等发育障碍者；(2)兄弟姐妹确诊为ASD者。本研究儿童家长均知情同意，并经过医院医学伦理委员会批准。2组儿童年龄、性别比较差异均无统计学意义。

1.2　方法

采用的问卷为CAST，香港中文大学的Sun等^[6]进行大陆版本的中文修订，共37个条目，由父母填写，判断条目描述的情况是否与儿童的情况相符。条目选项分为"是"、"否"。是为1分，否为0分，部分条目为反向计分，其中6个条目不计分。对所有反向计分条目进行反向计分，再计算量表总分。

1.3　质量控制

对本院参与调查的医师及幼儿园园医进行相关知识及问卷填写培训，并统一指导语，通过预调查，发现填写存在的问题并及时调整，保证调查问卷填写的完整性。正式调查时，发现问卷填写缺漏，及时与园医进行沟通，补齐数据。回收问卷后，采用Epidata 3.0统一录入数据并检查核对。

1.4　统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。(1)采用频数、百分比、均数与标准差描述研究对象的基本人口学特征。(2)信度检验：计算Chronbach's α系数，分半相关系数(Pearson相关系数r、信度系数R)。(3)效度检验：除不计分条目外，计算每个条目与量表总分的相关系数，检验每个条目的效度。区分效度：采用χ²检验比较CAST筛查结果与DSM－5诊断结果的差异性，并计算一致性的Kappa指数。(4)绘制ROC曲线判定量表的最佳临界值，并计算其灵敏度、特异度、阳性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　CAST量表应用于≥4岁儿童的信度、效度

2.1.1　量表信度

2.1.1.1　Chronbach's α系数估计

以此评定量表内部所有项目间的一致性。

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2.1.1.2　分半相关信度

将问卷条目根据奇、偶数号分成两半，计算这两半得分(分别看成2个量表)的Pearson相关系数r＝0.821(P<0.01)。整个量表的信度系数R利用Spearman-Brown公式求得：R＝0.902。

2.1.2　量表效度

2.1.2.1　内容效度

相关性分析显示，除6个不计分的条目外，仅条目31与总分间差异无统计学意义，其余条目与总分的Pearson相关r值均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

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表1

儿童孤独症谱系测验量表不同条目与总分的相关性

Table 1

Correlation between different items and total score of childhood autism spectrum test scale

表1

儿童孤独症谱系测验量表不同条目与总分的相关性

Table 1

Correlation between different items and total score of childhood autism spectrum test scale

条目	r值	条目	r值	条目	r值
条目1	0.759^a	条目15	0.626^a	条目28	0.530^a
条目2	0.691^a	条目16	0.570^a	条目29	0.686^a
条目5	0.655^a	条目17	0.493^a	条目30	0.404^a
条目6	－0.237^a	条目18	0.510^a	条目31	0.040
条目7	0.397^a	条目19	－0.133^b	条目32	0.605^a
条目8	0.558^a	条目20	0.520^a	条目34	0.179^a
条目9	0.330^a	条目21	0.590^a	条目35	0.451^a
条目10	0.730^a	条目23	0.640^a	条目36	0.491^a
条目11	0.699^a	条目24	0.783^a	条目37	0.286^a
条目13	0.680^a	条目25	0.678^a
条目14	0.249^a	条目27	0.685^a

注：^aP<0.01，^bP<0.05

2.1.2.2　区分效度

将≥4岁儿童CAST量表筛查结果与DSM－5诊断结果进行χ²检验示，二者差异有统计学意义(χ²＝152.580，P＝0.000)；进一步计算≥4岁儿童CAST量表筛查孤独症一致性的Kappa指数＝0.884(P＝0.000)。结果见表2。

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表2

≥4岁儿童孤独症谱系测验量表筛查结果与《精神障碍诊断与统计手册》诊断结果比较(例)

Table 2

Comparison of childhood autism spectrum test screening results and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition diagnosis in ≥4 years old children(n)

表2

≥4岁儿童孤独症谱系测验量表筛查结果与《精神障碍诊断与统计手册》诊断结果比较(例)

Table 2

Comparison of childhood autism spectrum test screening results and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition diagnosis in ≥4 years old children(n)

组别	筛查结果		合计
组别	阴性(<17分)	阳性(≥17分)	合计
健康对照组	154	3	157
孤独症组	4	34	38
合计	158	37	195

2.1.3　临界分值的选择

健康对照组儿童的总分最高为19分，孤独症组儿童最低分前3位分别为6、7、12分。如将临界分值定为6分或7分，特异度为1，而灵敏度很低，故分别计算12～19分值时CAST的灵敏度、特异度、阳性预测值，见表3。同时绘制ROC曲线，见图1，并计算曲线下面积(AUC)，见表3，由表3可知，AUC_max＝0.951对应的界值分数为15；结合图1所示，权衡漏诊与误诊的影响，认为界值＝15分时，灵敏度与特异度最佳。

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表3

≥4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的AUC

Table 3

AUC of children ≥4 years old with different critical values of childhood autism spectrum test

表3

≥4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的AUC

Table 3

AUC of children ≥4 years old with different critical values of childhood autism spectrum test

临界值/分	灵敏度	特异度	阳性预测值	AUC	标准误	95%CI
12	0.967	0.829	0.578	0.910	0.023	0.865～0.956
13	0.934	0.865	0.626	0.913	0.026	0.862～0.964
14	0.934	0.921	0.740	0.939	0.024	0.891～0.986
15	0.934	0.944	0.803	0.951	0.023	0.906～0.997
16	0.902	0.964	0.859	0.935	0.030	0.876～0.993
17	0.902	0.976	0.902	0.938	0.030	0.879～0.996
18	0.869	0.984	0.930	0.931	0.033	0.867～0.995
19	0.820	0.996	0.980	0.921	0.035	0.852～0.990

注：AUC：受试者工作特征曲线下面积　AUC：area under receiver operating characteristic curve

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图1

≥4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的受试者工作特征曲线

Figure 1

The receiver operating characteristic curve of different critical values of childhood autism spectrum test for ≥4 years old children

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图1

≥4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的受试者工作特征曲线

Figure 1

The receiver operating characteristic curve of different critical values of childhood autism spectrum test for ≥4 years old children

2.2　CAST量表在3～<4岁儿童中的应用

2.2.1　临界分值的选择

分别计算12～19分值时CAST的灵敏度、特异度、阳性预测值，见表4。同时绘制ROC曲线，见图2，并计算AUC，见表4。由表4可知，AUC_max＝0.941对应的界值分数为17分，且界值17分对应的灵敏度与特异度最高；结合图2所示，权衡漏诊与误诊的影响，认为界值＝17分时，灵敏度与特异度最佳。

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表4

3～<4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的AUC

Table 4

AUC of children 3－<4 years old with different critical values of childhood autism spectrum test

表4

3～<4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的AUC

Table 4

AUC of children 3－<4 years old with different critical values of childhood autism spectrum test

临界值/分	灵敏度	特异度	阳性预测值	AUC	标准误	95%CI
12	0.957	0.800	0.537	0.878	0.036	0.808～0.949
13	0.913	0.842	0.583	0.878	0.041	0.798～0.957
14	0.913	0.905	0.700	0.909	0.038	0.834～0.984
15	0.913	0.926	0.750	0.920	0.037	0.846～0.993
16	0.913	0.947	0.808	0.930	0.037	0.858～1.000
17	0.913	0.968	0.875	0.941	0.036	0.871～1.000
18	0.870	0.968	0.870	0.919	0.043	0.836～1.000
19	0.783	0.989	0.947	0.886	0.052	0.784～0.988

注：AUC：受试者工作特征曲线下面积　AUC：area under receiver operating characteristic curve

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图2

3～<4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的受试者工作特征曲线

Figure 2

The receiver operating characteristic curve of different critical values of childhood autism spectrum test for 3－<4 years old children

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图2

3～<4岁儿童孤独症谱系测验不同临界分值的受试者工作特征曲线

Figure 2

The receiver operating characteristic curve of different critical values of childhood autism spectrum test for 3－<4 years old children

2.2.2　区分效度分析

以17分为临界值，将3～<4岁儿童CAST量表筛查结果与DSM－5诊断结果进行χ²检验，结果显示差异有统计学意义(χ²＝83.441，P＝0.000)；进一步计算3～<4岁儿童CAST量表筛查孤独症一致性的Kappa指数＝0.867(P＝0.000)。结果见表5。

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表5

3～<4岁儿童孤独症谱系测验量表筛查结果与《精神障碍诊断与统计手册》诊断结果比较(例)

Table 5

Comparison of childhood autism spectrum test screening results and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition diagnosis in 3－<4 years old children(n)

表5

3～<4岁儿童孤独症谱系测验量表筛查结果与《精神障碍诊断与统计手册》诊断结果比较(例)

Table 5

Comparison of childhood autism spectrum test screening results and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition diagnosis in 3－<4 years old children(n)

组别	筛查结果		合计
组别	阴性(<17分)	阳性(≥17分)	合计
健康对照组	92	2	94
孤独症组	3	21	24
合计	95	23	118

3　讨论

ASD是一组以社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣与刻板行为为主要特征的发育障碍性疾病，以往称广泛性发育障碍^[7,8]。孤独症患儿如果没有及早干预，大多预后不良，严重影响儿童的身心发展，造成严重的社会、家庭经济负担^[9,10]，早期筛查和诊断孤独症对患儿的预后意义重大。目前，国内并没有针对性的筛查问卷，有学者使用改良婴幼儿孤独症量表(MCHAT)中文版^[11]、婴幼儿孤独症检测表(CHAT)^[12,13]对国内18～36个月的儿童进行孤独症筛查，但是缺乏适合的3～6岁儿童的孤独症筛查量表。CAST由英国剑桥大学Baron-Cohen团队开发研制，最初用于学龄期儿童Asperger综合征筛查，其后将该量表推广至ASD的大样本流行病学调查，已经证实该量表适用于4～11岁儿童孤独症的初级筛查^[4]。国外研究结果显示，量表的重测信度为0.82，并建议将临界值设为15分，此时灵敏度与特异度值最优，灵敏度为0.875，特异度为0.980，阳性预测值为0.640^[4,14,15]。中国台湾学者曾将该量表翻译成中文，但未报道信效度。许丹等^[16]于2013年曾对该量表某些表述语言进行修订，以适合中国大陆的语言习惯，并对修订版进行信效度研究，提示信效度符合量表测量学要求，适用于中国大陆儿童孤独症筛查。目前并未在中国大陆推广使用。

3.1　该量表的信效度

本研究发现，CAST量表(中文版)有良好的信度，Chronbach's α系数达到0.880。分半信度系数r为0.821，整个量表校正信度系数R为0.902。提示该量表有很好的信度，测量结果稳定可靠。本研究使用的效度指标为内容效度与区分效度。计算每个条目与总量表分的相关系数显示，仅一个条目与总分间的相关性没有统计学意义，其余条目r值均具有统计学意义，说明各条目与量表具有较好的一致性，可认为量表分测试项目合理。使用该量表评估2组儿童，该量表能有效区分孤独症儿童与健康儿童，与DSM－5诊断标准的一致性达0.884，具有良好的区分效度。综上，CAST中文版信度、效度符合量表测量学的要求，可用于中国大陆儿童孤独症筛查。

3.2　该量表的临界值选择

本研究显示，在≥4岁儿童筛查，CAST中文版的临界值为15分时，灵敏度与特异度最佳，故判定标准分值设定为15分，支持量表研制者的研究结论^[14,15]。但许丹等^[16]研究提示，当CAST中文版临界分数为15分时，灵敏度为0.974，特异度为0.966，阳性预测值为0.949；当临界分数为16分时，灵敏度为0.974，特异度为0.983，阳性预测值为0.974。临界分数为16分时，其灵敏度、特异度及阳性预测值最高，建议将16分作为CAST中文版的临界值，与本研究结论及国外研究不一致，有待进一步斟酌。

3.3　该量表能否在3～<4岁儿童筛查应用

该量表的年龄适用范围为4～11岁。本研究对量表能否适用于3～<4岁儿童筛查进行了探讨。首先分析了该量表在3～<4岁儿童中筛查的临界值ROC曲线提示，AUC_max＝0.941对应的界值分数为17分，且界值17分对应的灵敏度与特异度最高，故3～<4岁儿童孤独症临界值以17分为宜。然后，以临界值17分，对比分析CAST量表筛查结果与DSM－5诊断标准的结果一致性，Kappa指数＝0.867(P＝0.000)，一致性较好，提示，CAST中文版亦适用于3～<4岁的儿童孤独症筛查，与许丹等^[16]的研究结论(此量表可用于2.5岁以上的儿童筛查)一致。

综上，CAST中文版有良好的信度、效度，对≥4岁儿童进行孤独症筛查，当临界值为15分，具有最佳识别能力。该量表亦可用于3～<4岁组儿童孤独症的初级筛查，但其临界值以17分为宜。此量表阳性筛查结果与DSM－5诊断标准一致性高，且方法简便，可用于大样本筛查，值得应用。

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贡献者信息

关智勇

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

龚建华

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

陈艳琳

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

周首俊

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

李丽

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

通信作者

关智勇

518019　深圳市罗湖区妇幼保健院儿童保健科

Email：guanzy@263.net

关键词

孤独症谱系障碍; 儿童孤独症谱系测验; 筛查;

基金项目

深圳市罗湖区科技局立项项目（罗科（2015）26号）

历史

出版日期：2016-06-05

收稿日期：2015-11-03

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申玉美

Child Nervous Base and Clinic

Reliability, validity and cut-off value of the childhood autism spectrum test

Zhiyong Guan, Jianhua Gong, Yanlin Chen, Shoujun Zhou, Li Li

Published 2016-06-05

Cite as Chin J Appl Clin Pediatr, 2016, 31(11): 855-858. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.11.014

Abstract

Objective

To explore the applicability of the childhood autism spectrum test (CAST) of children in Mainland China according to autism screening, in order to provide the effective reference for the identification and diagnosis of autism spectrum disorders of children.

Methods

Two hundreds and fifty-two typical developing children, and 61 autistic children who were confirmed by psychological clinic of Child Healthcare Clinic, Shenzhen Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital who were conformed with diagnosis standards of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition(DSM-5) by using CAST Chinese version were assessed, and the reliability and validity analysis were made on the CAST scale.The receiver operating characteristic curve was drew to determine the optimal threshold value, and the sensitivity, specificity and positive predictive value were calculated.

Results

CAST Chinese version had good reliability, Cronbach's α was 0.880.Split-half reliability coefficient r was 0.821, and the whole scale calibration reliability coefficient was 0.902.There was statistically significant difference between items and the total score(P< 0.05). The consistency between the CAST ≥4 years old children and diagnosis standards of DSM-5 reached 0.884(P=0.000). The consistency 3-<4 years old children and diagnosis standards of DSM-5 reached 0.867(P=0.000). Among the screening of the children who were ≥4 years old, the cut off was 15 scores that the sensitivity and specificity were best.With the children of 3-<4 years old, a designated cut-point should be 17 scores.

Conclusions

There are good reliability and validity of CAST, which can be used to mainland China, as well as to screen autistic children more than 3 years old.

Key words:

Autism spectrum disorder; Childhood autism spectrum test; Screen

Contributor Information

Zhiyong Guan

Child Healthcare Clinic, Shenzhen Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital, Shenzhen 518019, Guangdong Province, China

Jianhua Gong

Yanlin Chen

Shoujun Zhou

Li Li

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