先天性肺呼吸道畸形(CPAM)既往被称为先天性囊性腺瘤样畸形，是常见的先天性肺发育异常之一。近年来关于该病的报道日益增多，其分型亦有新的变化。现介绍CPAM的概念、分型、临床表现、鉴别诊断和处理策略。
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先天性肺发育异常(congenital lung abnormalities，CLA)又称先天性肺发育畸形(congenital lung malformations，CLMs)、先天性肺缺陷(congenital lung lesions，CLLs)，是指肺发育过程中涉及的支气管树、肺实质、肺动脉供应和肺静脉引流异常的一组先天性缺陷性疾病[1,2,3]。各种CLA的临床和影像表现、组织学特征既有共性，又各具特点。其中，先天性肺呼吸道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是重要的一种类型。现介绍CPAM的概念、分型、临床表现、鉴别诊断和处理策略，以期能提高广大儿科医师对CPAM的认识。
CPAM既往被称为先天性囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，也被称为先天性肺囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation of lung，CCAML)或囊性腺瘤样畸形(cystic adenomatoid malformation，CAM)，国外报道发病率为1/35 000～1/25 000[4]，我国郭晓玲等[5]报道2007年至2012年佛山市平均发病率为3.34/万，牛会林等[6]报道在病理确诊的125例小儿肺囊性病变中，CPAM 59例，占47.2%。该病男性发病率高于女性(约1.8︰1.0)，多数在产前或婴幼儿期被诊断，但亦有成人病例的报道[7,8]。
早在1949年，我国学者Chin和Tang[9]发现在伴有全身水肿的早产儿和死胎中，常有呼吸道和肺部的先天发育异常，主要是终末细支气管增生形成类似错构瘤样改变，并首次提出了CCAM的概念。1977年，Stocker等[10]依据囊肿大小和显微镜下表现，在病理上将CCAM分为3型(图1)：Ⅰ型为最常见类型，占60%～65%，由单个或多个直径>2 cm的囊腔组成，囊壁含假复层纤毛柱状上皮、薄层平滑肌和少量弹性纤维，可含软骨。Ⅱ型约占20%，由多个均匀分布的直径<2 cm小囊腔组成，囊壁内含纤毛柱状、立方上皮、少量不规则平滑肌和弹力纤维，不含软骨及黏液细胞。Ⅲ型约占10%，囊通常<0.5 cm，肉眼难辨的毛细支气管样小囊，显微镜下显示由支气管肺泡大块实性成分组成。囊壁内有不规则的细支气管样结构，内衬立方或低柱状上皮，无软骨和腺体组织。
由于这些病变可见于支气管树的不同部位，而且CCAM 3型中，Ⅰ型、Ⅱ型为肉眼能见的囊性病变却无腺瘤样改变，Stocker[11]于2002年将CCAM更名为CPAM，并将CPAM分为5型(图2)[12]，并用阿拉伯数字表示分型(0～4型)。这5种分型代表了5类连续性呼吸道畸形。0型以前被认为是腺泡发育不良，现在则认为是气管、支气管发育不良，1型则是支气管/细支气管异常，2型是细支气管异常，3型是细支气管/肺泡导管病变，而4型是末梢腺泡异常。这种分型方法涵盖了95%的CPAM病例。除1、2、3型(分别为3分型中的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)外，0型最少见，通常致命，病变邻近中心支气管树，囊直径<0.5 cm，内衬假复层纤毛柱状上皮，囊壁含平滑肌、腺体及软骨成分。4型位于肺周边远侧肺泡，极少见，囊直径约为7 cm，内衬扁平或低柱状肺泡上皮，病变多个囊腔相通，但与支气管不通。
CPAM的发病机制尚不清楚，胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响而致细支气管发育停滞，肺泡不发育并引起肺间质大量增生可能是主要原因[9]，由于细支气管过度增生，肺泡未分化成正常腺泡，发生了过度增殖。从肺的胚胎发育角度研究CPAM的成因，目前认为多数CPAM发生在假腺管期(7～17周)，这是快速扩张形成气管、肺外围小管，继而形成肺腺泡管的时期，这个时期发生的发育障碍引起CPAM的1型、2型和3型，而胚胎发育的22～36周发生的发育障碍则引起CPAM 4型[13]。
肺发育异常的各种疾病名称互有交叉，CPAM各型的病理学特点也有重叠，部分CPAM还可能和隔离肺合并存在，因此有病理学家质疑CPAM究竟是一种单独的肺发育异常类型还是先天性支气管闭锁等其他畸形导致的继发现象[2]。2003年Langston[14]曾将儿童肺发育异常重新分类，将CCAM Ⅰ型、Ⅱ型归入支气管肺发育异常，而将CCAM Ⅲ型归到肺增生及相关病变一类中。武海燕等[15]认为Ⅰ型、Ⅱ型均为囊性病变，而Ⅲ型均为实性肿块，是真正有腺瘤样改变的一型，常伴先天性肺发育不全，预后差，仍可用CCAM的名称。
CPAM的临床表现主要取决于病灶大小、数量、部位、有无压迫周围支气管或肺组织产生相应的症状或体征等。如病灶较小，出生后常无临床症状，有报道1例40岁患者仍无临床表现[16]，亦有体检行胸部影像学检查或尸检时被发现。大多数可有非特异性的呼吸道症状，包括发热、咳嗽、进行性的呼吸困难、发绀或咯血等[7,17]。胎儿期可发生水肿或围生期死亡，部分病例胎儿期表现为纵隔移位，出生后即有危及生命的呼吸衰竭，也可能出现呕吐等。
临床可分为3种类型：(1)死产或围生期死亡。患儿心脏和静脉回流受病肺的压迫，导致全身水肿和母体羊水过多所致，可在孕24～30周时以胎儿B超诊断；(2)因病灶压迫导致新生儿期进行性加重的呼吸困难，表现为一侧胸腔内有膨大的肿块，纵隔向健侧移位；(3)婴幼儿期开始有反复肺炎，表现为发热、咳嗽、咯血，胸部X线表现为同一病灶持续不吸收。
部分年长儿CPAM因出现并发症才被发现，除反复下呼吸道感染外，少见的有血气胸[18]、肿瘤(包括支气管肺泡癌、横纹肌肉瘤、肺母细胞瘤)[19]等。CPAM常伴有其他畸形，包括肺隔离症、心脏畸形、囊性肾病、脊柱裂、蛛网膜囊肿、肠闭锁等[20]。
CPAM主要表现为单侧病变，以左肺和肺下叶为多见，病灶能累及整个肺叶，如果发生在双侧常为致死性。胎儿超声是产前诊断的重要方法，胸部X线可作为CPAM筛查手段之一，CT用于进一步明确诊断，确诊及分型则需要依据病理组织学检查。
产前超声是CPAM产前诊断的首选检查，表现为病变的血管供应来自于肺循环，静脉回流入肺静脉，无体循环血流供应的肺部实性或囊性肿块，可以从充满胸腔的实质性高回声团块到压迫纵隔的单个巨大囊肿。Ⅰ型或Ⅱ型CPAM多为囊性或无回声的肺部包块，可能与膈疝、囊状淋巴管瘤及其他的囊性病变，如支气管或肠管囊肿、心包囊肿等表现相似。而Ⅲ型CPAM典型表现为巨大的强回声团块，常合并有纵隔移位，而在更为严重的患者中可能合并水肿。在孕30～34周，Ⅲ型CCAM的病灶在回声上有变化，可能与邻近正常肺组织的回声相同。
筛查胎儿结构最佳时期为孕18～24周，而24～30孕周CPAM表现最为明显[21]。产前超声的广泛应用使得CPAM可在孕18～20周时得以诊断，亦可早至12周[22]。2012年，Ruano等[23]回顾性分析了16例先天性肺微囊性病变的胎儿行经皮激光消融手术的疗效，发现经产后诊断为肺隔离症的成功率(87.5%)高于CPAM(28.6%)，且血管消融术成功率(100%)明显优于间质消融术(25%)。郭晓玲等[5]回顾分析了5年佛山市5个区分娩率较高的6家医院监测对象住院妊娠结局为流产(引产)或分娩的孕满9周至出生的死胎、活产儿中产前超声诊断的患儿，152 166例孕妇中被产前超声诊断为CPAM者51例。汪颖南等[13]报道18例经病理确诊的胎儿CPAM，13例产前超声检查发现有肺部异常，11例考虑腺瘤样畸形。
胸部X线片表现主要特征为单发的肺部囊肿样阴影，大小不一，可为单房或多房。根据CPAM是否多发及囊内容物的不同分为4型[24]：(1)液囊性，表现为肺内圆形致密影，密度均匀，边缘光滑整齐，周围肺野清晰；(2)气液囊性，合并感染所致，一般呈圆形或椭圆形，大小不一，囊内液量多少不等；(3)气囊性，囊呈圆形、椭圆形，大小不一，可充满一侧肺野，甚至可疝入对侧胸腔，并使纵隔移向对侧；(4)多发性，多为含气囊性，表现为弥散性薄壁环形透亮影，合并感染时，囊腔内可见多个液平。
胸部CT是重要的检查手段[25]，多数学者认为可累及单侧单叶，上、下叶均可受累，以下叶多见，中叶少见，多叶或双侧累及极为罕见[26]。CCAM的CT表现主要有3种[27]：(1)大囊型，表现为一个或多个大小不等的薄壁囊腔，含气和/或液，周围可见多发含气小囊肿；(2)小囊型，由多个直径1～2 cm的薄壁小囊组成，类似蜂窝状改变；(3)实性型，表现为较致密的实性肿块。(1)和(2)中完全含液囊肿少见。
任甄华等[28]总结了CCAM的胸片和CT表现，认为CPAM有以下影像学特点：(1)单或多个含气大囊及周围不规则小囊样结构；(2)数目众多、大小相近的蜂窝样小囊腔；(3)实性肿块；(4)肺气肿样改变及较强占位效应。对于平片诊断不明确或阴性的患者应用CT检查可提高病变检出率，对临床治疗和判断预后起到积极作用。
支气管源性肺囊肿为先天性肺囊性疾病最常见类型，约占50%，发病机制尚不清楚，常认为是胚胎期原肠发出的胚芽部分发育障碍，其远端的原始支气管组织与近端组织脱离，形成盲管，腔内分泌物潴留所致，与正常支气管不相通。囊肿外层为弹力纤维、肌纤维、黏液腺和软骨。根据其发生部位，分为纵隔型(多见)、肺内型和异位型。肺内型约占1/3，常存在于肺下叶。异位型包括位于颈部、腹膜后、椎管内、皮下等。支气管源性肺囊肿少见伴发其他先天性畸形。肺泡源性囊肿为真正的先天性肺囊肿，由胚胎发育时期毛细支气管或肺泡发生障碍而引起。多位于肺叶外周的肺实质内，外层无肌纤维。本病临床表现无特异性，主要表现为反复肺部感染及肺、食管受压2个方面，气管受压可表现为喘息、呼吸急促、发绀等症状，食管受压可致吞咽困难。本病在临床表现与CPAM较难鉴别，随访中形态变化少，确诊需要术后病理检查。
肺隔离症以肺实质及肺血流供应异常为基础的胚胎发育缺陷，隔离肺组织无正常通气和换气功能。隔离的肺组织不接受肺动脉血流，静脉回流经肺或奇静脉，通常隔离肺与正常支气管无交通，该肺内常伴有肺囊肿改变。根据隔离肺表面是否由同一脏层胸膜覆盖，分为叶内型和叶外型，叶内型指隔开的肺在肺叶之内，由同一脏层胸膜包被，其囊腔病变与正常支气管相通或不相通；叶外型指隔开的肺在肺叶之外，不包被在同一脏层胸膜内者，其囊腔与正常的支气管不相通。叶内型隔离肺与支气管不相通时无临床症状，继发呼吸道感染时，临床呈持续性、进行性、反复的肺炎表现，甚至肺脓肿，表现为发热、咳嗽、咯血等，且影像学表现为同一部位肺部病灶持续不吸收。叶外型隔离肺也称副肺叶，临床表现不典型，小儿多因合并其他畸形时被发现诊断。本病临床亦无特异性，增强CT或磁共振成像(MRI)检查如发现病灶供血来自体循环即可确诊。其可与CPAM同时出现，以Stocker Ⅱ型多见。
CLE也称婴儿大叶性肺气肿或先天性肺大疱性气肿，主要为肺叶过度充气扩张而基本不伴有肺泡间隔的破坏，病因可能为支气管软骨发育不良或缺如，管腔内黏液阻塞或管外压迫引起支气管不完全阻塞，少数病例系肺泡发育异常或肺泡数量增多所致。CLE的症状与肺气肿发生的早晚和进展程度有关。一般无前驱感染史，1/4～1/3的患儿出生后即迅速出现呼吸困难、喘息、活动性或持续性发绀，刺激性咳嗽，进而出现呼吸困难，甚至危及生命。胸片表现为患侧体积膨胀，透亮度增强，但其内可见稀疏的肺纹理向四周伸展，纵隔向对侧移位。
疝囊进入右下胸腔时可呈现"右下肺囊性病变"，形成含气或含气液面的囊腔，此时应注意左膈下有无胃泡影，且临床上患儿常伴呕吐、贫血等症状，必要时行钡剂造影即可鉴别。
临床上多有明确的感染史，病变在抗感染治疗后逐渐好转，直至囊腔完全吸收，而CCAM合并感染时抗感染治疗后周围炎症吸收，囊腔大小变化不大。
产前超声诊断过程中，应注意与先天性膈疝、肺隔离症、支气管囊肿、气管闭锁、喉部闭锁、先天性肺叶气肿、纵隔肿瘤、心包肿瘤、食管重复畸形等形成的肿块相鉴别[29]。
产前经超声诊断的CPAM患儿，在宫内、出生后乃至整个儿童期均可出现一定程度的变化，即便是较大病灶的CPAM也会自然消失，但尚不明确自然消退的具体发生率。有研究发现，约21%经产前超声诊断为CPAM的患儿产后肺部病灶消失[19]。Laberge等[4]回顾性分析了5个中心的48例产前超声诊断为CPAM的病例，除外自然流产、严重水肿引产和出生即死亡的12例患儿，其余56%的病例的病灶能自然缩小。张莺等[29]报道复旦大学附属妇产科医院15例CCAM随访病例分娩，10例患儿病灶消失，其中妊娠期间消失6例，消失时间为28.5～34.5周，产后1～12个月消失4例。所以产前诊断一旦明确，单纯的CPAM病例需要评估心脏功能，同时进行B超连续动态随访观察，可以等到胎儿成熟后分娩，而不是盲目的终止妊娠。若出现胎儿水肿、羊水过多，纵隔移位时则需要及早干预。
也有学者在CPAM胎儿治疗方面进行了一些尝试。Laberge等[4]用双J管进行反复穿刺囊肿减压，可以使胎儿水肿好转，但最终因肺发育不全导致了新生儿死亡。Peranteau等[30]回顾性分析产前发现CPAM或混合病变，进行母亲2次的倍他米松针注射治疗，观察出生后的存活率和生长率，并与未进行处理的对照组进行对比研究，发现产前注射糖皮质激素疗效不确切。
对于无症状的CPAM的最优治疗方案仍存在很大争议，国内外文献及教科书仍主张外科切除[31]，但手术与否主要还是取决于症状、病变大小及影像学表现。CPAM被推荐手术治疗的原因是预防可能出现包括肿瘤等的并发症，因此，对于<3 cm的小病灶和无症状患者，手术指征必须考虑每个病例实际情况和家长的意见，评估早期手术引起的并发症和疾病本身产生并发症的风险[19,32]。德国学者提出可依据婴儿肺功能检测患儿呼吸道顺应性决定是否手术。他们发现CPAM患儿出生第1周已经出现了肺功能异常，特别是呼吸道顺应性和呼吸形式，较迟做手术切除患儿的呼吸道顺应性较未做手术者更低[33]。
手术切除病变肺叶或肺段是目前CCAM推荐的治疗方案。对呼吸困难症状出现早，危及生命的患儿应急诊手术或尽快手术，对症状不明显或症状出现较迟的可择期手术。若囊肿张力高，体积大而又压迫症状者，不论年龄大小均应及早行手术切除治疗。对初次感染者，可先用抗感染治疗，同时密切观察平片随访，若有2次以上呼吸道感染而囊肿仍不消失时，应及早行手术根治，否则极易造成黏连，从而增加切除的困难，并可能影响其余部分肺的发育。胸腔镜下行肺叶或肺段切除术也已被广泛应用[34]。
产前经超声诊断CPAM的患儿，部分随着胎龄增长而缩小甚至消失。进行性水肿胎儿的预后最差，大部分患儿娩出后由于重度的肺发育不良，会出现严重的心肺功能异常。CPAM可引起早产、胎儿或新生儿死亡、肺发育不良或伴其他严重畸形，但经产前或产后合理治疗，大多数病例预后较好。CPAM对肺切除术有很好的耐受性，术后恢复过程良好，而且无长期的呼吸道并发症[35]。
