比较单纯引流与联合胸腔内注入尿激酶对儿童肺炎旁胸腔积液(PPE)的有效性、安全性及相关临床指标的影响。
收集2013年1月至2015年12月郑州大学第一附属医院收治的29例行胸腔引流的PPE患儿的临床资料，按是否胸腔内注入尿激酶分为尿激酶组和单纯组，比较2组患儿总住院天数、总引流量、总置管天数、总费用、发热天数，及治疗有效率、手术发生率和安全性。
尿激酶组总住院天数[M(P25，P75)]为19(11，30) d，单纯组为30(21，38) d，2组比较差异有统计学意义(Z＝－2.545，P＝0.011)；尿激酶组总胸水引流量[M(P25，P75)]为430(175，1 308) mL，单纯组为110(10，325) mL，2组比较差异有统计学意义(Z＝－2.811，P＝0.005)；尿激酶组总置管天数[M(P25，P75)]为9(7，19) d，与单纯组[20(10，30) d]比较差异有统计学意义(Z＝－2.020，P＝0.043)；尿激酶组总费用[M(P25，P75)]为2(1，3)万元，与单纯组[4(3，5)万元]比较差异有统计学意义(Z＝－2.631，P＝0.009)；尿激酶组和单纯组总发热天数比较差异无统计学意义(Z＝－0.820，P＝0.412)；尿激酶组治疗有效率为76.9%(10/13例)，手术发生率为23.1%(3/13例)，与单纯组[18.7%(3/16例)、81.3%(3/16例)]比较差异有统计学意义(χ2＝9.814，P＝0.003)。
胸腔内注入尿激酶在辅助治疗PPE方面操作简便、经济有效、风险小，可作为临床治疗此类疾病的有效方案之一。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肺炎旁胸腔积液(PPE)指因肺炎、肺脓肿、支气管扩张所引起的渗出性胸腔积液，当PPE通过常规全身抗生素治疗无效时，需通过胸腔引流甚至手术才能治愈，为复杂性PPE[1]。据统计成人中20%～40%的肺炎会合并胸腔积液，其病死率明显高于单纯性肺炎，欧美国家前瞻性研究发现儿童时期PPE发生率为2%～12%[2]。胸腔积液早期单纯引流不充分往往会引起肺不张、胸膜增厚等并发症，后期形成胸腔粘连、纤维化、胸廓塌陷，虽可选择手术治疗，但手术费用高、风险大。尿激酶在成人及儿童结核所引起的胸腔积液方面治疗效果好[3,4]，但对于儿童肺炎性胸腔积液的报道很少。本研究回顾性分析29例行胸腔引流的儿童PPE的临床资料，比较单纯胸腔引流和联合胸腔内注入尿激酶对患儿相关临床指标的影响，探讨尿激酶在治疗儿童PPE方面的疗效。
收集2013年1月至2015年12月在郑州大学第一附属医院因肺炎首次住院的29例行胸腔引流的PPE患儿的临床资料，按是否胸腔内注入尿激酶分为单纯组(16例)和尿激酶组(13例)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。纳入标准：(1)因肺炎首次住院治疗的0～14岁儿童；(2)有发热、咳嗽等呼吸道感染症状，结核感染T细胞斑点试验阴性，胸腔积液常规生化或术后病理示炎性改变；(3)CT提示肺炎及胸腔积液，由彩超可标记定位。排除标准：符合上述条件，但为心源性、肝源性、肾源性、肿瘤、淋巴管漏、坏死性疾病等引起的胸腔积液。
29例患儿中男18例，女11例；年龄1.0～13.0岁，中位年龄3.0岁。尿激酶组男9例，女4例；年龄[中位数和四分位数间距，M(P25，P75)]6.0(3.0，9.0)岁；单纯组男9例，女7例；年龄[M(P25，P75)]3.0(2.0，4.8)岁。2组患儿年龄、性别比较差异无统计学意义(P均>0.05)。尿激酶组和单纯组穿刺前彩超示胸腔积液量[M(P25，P75)]分别为540(3 035，478) mm3和946(1 354，452) mm3，2组比较差异无统计学意义(Z＝－0.132，P>0.05)。
2组患儿均行胸腔穿刺引流，综合肺炎及积液细菌培养结果选择有效抗生素。根据病情轻重及年龄，尿激酶组在引流基础上如彩超示胸水有分隔或条索形成即给予胸膜腔内注入尿激酶[(500～1 000)万IU/L，天津生物化学制药有限公司，生产批号：041509021](2～10)万IU，隔天1次或每天1次。注入后夹闭引流管，30 min改变体位1次，4 h后打开引流管引流胸水。监测凝血功能和血常规。如彩超示分隔消失、胸水明显减少，或出现出血倾向则停用尿激酶。
有效：5～7 d复查一次彩超，如积液明显减少，无胸膜粘连及纤维化，有效率＝有效例数/总例数；拔管：当胸腔引流管通畅情况下连续2 d引流液颜色转淡，引流量极少，或彩超示胸水消失，临床症状及体征好转；手术：胸腔引流管通畅但连续2 d无积液流出且临床症状不改善，彩超或CT示胸腔粘连、纤维化[5]。
应用SPSS 17.0统计学软件，定量资料用中位数和四分位数间距[M(P25，P75)]表示，2组间差异比较采用Wilcoxon秩和检验；定性资料用百分比(%)表示，2组间差异比较采用Fisher′s确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2组总住院天数、总胸水引流量、总置管天数、总费用、总发热天数比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；尿激酶组较单纯组总胸水引流量多，差异有统计学意义(P<0.05)；尿激酶组较单纯组总置管天数少，差异有统计学意义(P<0.05)；尿激酶组总费用较对单纯组低，差异有统计学意义(P<0.05)；2组总发热天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。
单纯组和尿激酶组肺炎旁胸腔积液患儿临床指标比较[M(P25，P75)]
Comparison of clinical indicators of children with pneumonic pleural effusion between simple group and urokinase group[M(P25，P75)]
单纯组和尿激酶组肺炎旁胸腔积液患儿临床指标比较[M(P25，P75)]
Comparison of clinical indicators of children with pneumonic pleural effusion between simple group and urokinase group[M(P25，P75)]
| 组别 | 总住院天数(d) | 总发热天数(d) | 总引流量(mL) | 总置管天数(d) | 总费用(万元) |
|---|---|---|---|---|---|
| 单纯组 | 30(21，38) | 4(2，6) | 110(10，325) | 20(10，30) | 4(3，5) |
| 尿激酶组 | 19(11，30) | 5(3，8) | 430(175，1 308) | 9(7，19) | 2(1，3) |
| Z值 | －2.545 | －0.820 | －2.811 | －2.020 | －2.631 |
| P值 | 0.011 | 0.412 | 0.005 | 0.043 | 0.009 |
尿激酶组治疗有效率为76.9%(10/13例)，手术发生率为23.1%(3/13例)；单纯组治疗有效率为18.7%(3/16例)，手术发生率为81.3%(13/16例)。尿激酶组治疗有效率比单纯组高，手术发生率比单纯组低，Fisher′s确切概率法检验2组结局差异有统计学意义(χ2＝9.814，P＝0.003)。
尿激酶组1例发生脱管、皮下积气，经治疗后好转，均无出血倾向发生；单纯组术后均有不同程度血性胸水、术后疼痛等不适感。2组均无治疗相关性死亡发生。
据WHO统计全球每年有70万～100万5岁以下儿童死于肺部感染，且多数在发展中国家[6]。PPE明显增加相关疾病致残率、死亡率。因此积极有效地治疗PPE是降低学龄期儿童病死率的根本措施之一。近年来，对于各类疾病所引起的单纯性、包裹性/分房性胸腔积液以及脓胸有很多种治疗方法，如胸腔穿刺抽液、胸腔持续引流、腔内注入纤溶剂[包括链激酶、尿激酶、阿普替酶、组织纤溶酶原激活物(tPA)]以及胸膜粘连、脓胸时电视胸腔镜技术和胸膜纤维板剥脱术，均在临床中得以实践。
研究发现，利用药物治疗纤维分隔形成的胸腔积液，尿激酶有明显优势[7]。尿激酶为尿中提取的第一代天然溶栓药物。其可作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，被广泛应用于临床溶栓治疗中。随着关于尿激酶治疗纤维条索形成的胸腔积液的报道逐渐增多，在此方面的作用逐渐被接受并广泛应用于临床[8]。但主要局限在成人领域，相关报道均显示了有效性和安全性[9]。国外关于尿激酶在儿童方面的应用有回顾性分析和前瞻性研究，均报道了纤溶剂在治疗儿童胸腔积液方面的优势[10]。但缺少大样本前瞻性随机对照试验。因此关于尿激酶的安全用药剂量、用药时间、有效性没有统一认识，使其在儿童方面的应用受到限制[11]。英国胸科协会认为成人尿激酶用量10万IU是安全的[12]。对于儿童，建议tPA为0.1 mg/(kg·次)，最大量为3.0 mg/次[13]。本课题组既往研究发现胸腔内注入尿激酶<1岁1万IU/次，≥1岁4万IU/次有较好的安全性[14]。本研究中尿激酶用量主要根据患儿年龄、病情的严重程度衡量，年龄越小，用量较小，纤维分隔越多，用量越大，总体用量(2～10)万IU，浓度控制在(500～1 000)万IU/L。
因为胸腔积液早期容易形成胸腔粘连、分隔、胸膜增厚，导致后续治疗困难，所以应早期进行相关治疗。本研究发现联合尿激酶治疗的PPE患儿较单纯引流组总住院天数更少、胸水引流量更多、总置管天数更少、总费用更低。原因可能为胸腔内注入尿激酶后促进纤维条索分解，加快胸腔包裹性积液的排出，及时阻止了包裹性积液进一步加剧及纤维化，从而增加了胸水引流量，明显缩短了住院天数。此外，由于术后仍需要继续置管引流渗出液，加之术后恢复时间长短不一，使引流管的留置天数随之增加。另外，留置管道会增加患儿的不适感及感染风险，降低了家属和患儿的依从性。同时本研究发现及时应用尿激酶明显降低了PPE的手术发生率，避免了因手术而带来的相关风险和痛苦，降低了总住院费用，减轻了患者的经济负担。虽然，尿激酶组1例出现脱管、皮下积气，但经治疗后好转，无出血等相关不良反应，相较于对照组手术风险及术后血胸水、感染、疼痛，有更好的安全性。本研究发现2组患儿的总发热天数无明显差异，可能与本研究样本量少有关，需要进一步研究探讨。
由于本研究属于回顾性分析，虽然对入选、排除标准等都有明确的规定，但仍存在部分不可控因素，如基础抗感染药物种类及用量的差异等，均可能影响最终分析结果。有关尿激酶在儿童胸腔积液中的最佳治疗剂量、胸腔内停留时间、使用总次数和频率均无共识，需要大样本、多中心前瞻性随机对照试验进行相关研究。
