探讨国内使用捐献母乳喂养早产儿的可行性。
对2013年8月1日至2014年7月31日南京医科大学附属南京市妇幼保健院母乳库建立后入NICU的199例极低、超低体质量儿的情况进行分析。选择母乳库建立前1年(2012年8月1日至2013年7月31日)148例母乳及配方奶混合喂养或配方奶喂养的极低、超低出生体质量儿作为对照。比较捐赠母乳喂养使用前、后1年中极低、超低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎、脓毒症的发生率，平均住院时间，建立完全肠道喂养的时间及病死率。
母乳库建立前1年共收治148例极低或超低出生体质量儿，采用混合喂养，其中16例发生新生儿坏死性小肠结肠炎，发生率为10.81%。母乳库建立1年内(2013年8月1日至2014年7月31日)共接受187例产妇捐献母乳，收集捐献母乳260 555 mL，1年中收治199例极低或超低出生体质量儿，其中198例曾予捐赠母乳喂养，9例患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎，发生率为4.52%。使用捐献母乳显著降低了新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，差异有统计学意义(χ2＝5.02，P<0.05)。同时，使用捐赠母乳喂养显著缩短了新生儿平均住院时间[(35.1±9.5) d比(37.3±10.4) d，t＝2.05，P<0.05]，能尽早建立全胃肠道喂养[(16.4±5.3) d比(18.2±6.2) d，t＝2.84，P<0.05]。而2组病死率和脓毒症的发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。
极低或超低出生体质量儿接受母乳或捐赠母乳喂养可以明显降低坏死性小肠结肠炎的发生率，尽快建立肠道喂养，缩短住院时间；国内正确使用捐献母乳安全、可行。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
母乳喂养是降低极低、超低出生体质量儿病死率，改善其远期预后的最有效、可行、经济的措施[1,2]。但由于多种因素的限制，不少极低、超低出生体质量儿在院期间，尤其在生命早期不能获得自己母亲的母乳。捐献母乳因与自体母乳有相似的作用，成为早产儿最佳营养源的第二选择[1,3,4,5,6,7]。西方国家母乳库发展已有100余年，对极低、超低出生体质量儿使用捐赠母乳已形成常规化、标准化喂养流程[8,9]。南京市妇幼保健院于2013年8月1日开始建立母乳库。现对南京市妇幼保健院母乳库运行的情况进行分析，比较母乳库建立前、后1年中早产儿并发症发生率及病死率的变化，探讨国内NICU使用捐献母乳喂养早产儿的可行性，为加大母乳捐献和加强捐献母乳的管理提供基础数据。
南京医科大学附属南京市妇幼保健院于2013年8月1日成立国内第2家母乳库，母乳库建立1年内(2013年8月1日至2014年7月31日)已经接受187例产妇捐献母乳，其中25岁以下15例(8.0%)；25～<30岁132例(70.6%)；30～35岁33例(17.6%)；35岁以上7例(3.7%)。本科及以上学历151例(80.7%)，本科以下学历36例(19.3%)。19例血清学检查阳性不适合捐赠乳汁(10.2%)。共捐献乳汁1 149次，合计收集捐献母乳260 555 mL。母乳库建立1年内共收治199例危重低出生体质量儿，其中仅1例拒绝使用捐献母乳，其中198例极低或超低出生体质量儿住院期间曾予捐赠母乳喂养。本研究对母乳捐赠人、使用母乳或捐赠母乳喂养患儿的情况进行分析；选择母乳库建立前1年(2012年8月1日至2013年7月31)的148例母乳及配方奶混合喂养或配方奶喂养的极低、超低出生体质量儿作为对照。2组胎龄、性别、出生体质量及母亲基本信息等差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。统计捐赠母乳喂养使用前、后1年中极低、超低出生体质量儿坏死性小肠结肠炎、脓毒症的发生率、平均住院时间、建立完全肠道喂养的时间及病死率等。
接受捐献母乳或混合喂养早产儿的一般情况[例(%)]
Based data of premature in donor milk feeding group and formula feeding group[n(%)]
接受捐献母乳或混合喂养早产儿的一般情况[例(%)]
Based data of premature in donor milk feeding group and formula feeding group[n(%)]
| 组别 | 例数 | 性别 | 胎龄 | 出生体质量 | 双胎及多胎儿 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | <28周 | 28～<32周 | 32～34周 | <1 000 g | 1 000～1 500 g | |||
| 母乳/捐赠母乳喂养组 | 199 | 103(51.8) | 96(48.2) | 42(21.11) | 123(61.80) | 34(17.09) | 30(15.08) | 169(84.92) | 26(13.1) |
| 母乳/早产儿配方奶喂养组 | 148 | 76(51.4) | 72(48.6) | 32(21.62) | 91(61.49) | 25(16.89) | 18(12.16) | 130(87.84) | 19(12.8) |
| χ2值 | 0.006 | 0.006 | 0.010 | 0.010 | 0.010 | 0.600 | 0.600 | 0.004 | |
| P值 | 0.94 | 0.94 | 0.91 | 0.95 | 0.92 | 0.44 | 0.44 | 0.95 | |
同意捐赠乳汁产妇进行传染病4项和巨细胞病毒血清学检查；检查阴性健康产妇才可捐赠母乳。捐赠时，在护士的指导下洗净双手，清洁乳头，用电动吸奶器把乳汁收集在一次性的奶瓶中，注明采集日期、捐献者姓名、采集量。采集的乳汁盖紧瓶盖，进行巴氏消毒(水浴箱62.5 ℃，30 min)。消毒后的乳汁迅速冷却后(冰水中)，置于冰箱(4 ℃)24～48 h，或冷冻室(－20 ℃)保存30 d。捐赠母乳复温后检查不含链球菌、假单胞菌、克雷伯杆菌属、变形菌属、大肠埃希菌和其他肠道致病菌；非致病菌菌落少于2.5×106/L；表皮葡萄球菌菌落少于1.0×106/L。作为合格乳汁给予受捐赠儿喂养。
(1)2011年始南京市妇幼保健院已统一采用科室内早产儿喂养指引：常规24 h内开始喂养(怀疑坏死性小肠结肠、消化道畸形及需要使用2种以上升压药物的除外)，体质量小于1 000 g的早产儿出生后微量喂养3～5 d，随后按本科室指引喂养，具体喂养方法见表2，表3以1 100～1 399 g极低出生体质量儿喂养为例。(2)母乳库建立前，优先使用自体母乳喂养，自体母乳不足时使用早产儿配方奶(3 400 kJ/L)喂养。(3)母乳库建立后，出生体质量低于1 500 g的早产儿，入院时在获得监护人同意后，签署捐献母乳使用同意书。同意使用捐赠母乳者：优先使用自体母乳喂养，自体母乳不足时使用捐献母乳，拒绝者：优先使用自体母乳喂养，自体母乳不足时使用配方奶喂养。
极低、超低出生体质量儿的喂养指南
Feeding guidelines for very low birth weight infants and extremely low birth weight infants
极低、超低出生体质量儿的喂养指南
Feeding guidelines for very low birth weight infants and extremely low birth weight infants
| 体质量(g) | 起始奶量(mL) | 加奶速度 | 开始添加强化剂的奶量 |
|---|---|---|---|
| 500～599 | 1 | 1.0 mL q24 h | 8.0 mL/次 |
| 700～799 | 1 | 1.5 mL q24 h | 8.5 mL/次 |
| 800～899 | 2 | 1.0 mL q12 h | 12.0 mL/次 |
| 900～1 099 | 2 | 1.0 mL q12 h | 14.0 mL/次 |
| 1 100～1 399 | 3 | 1.0 mL q9 h | 15.0 mL/次 |
| 1 400～1 499 | 4 | 2.0 mL q12 h | 20.0 mL/次 |
1 100～1 399 g体质量儿的喂养指南(mL)
Feeding guideline for preterm infants birth weight between 1 100 to 1 399 g(mL)
1 100～1 399 g体质量儿的喂养指南(mL)
Feeding guideline for preterm infants birth weight between 1 100 to 1 399 g(mL)
| 喂养时间 | 第1顿 | 第2顿 | 第3顿 | 第4顿 | 第5顿 | 第6顿 | 第7顿 | 第8顿 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第1天 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 5 |
| 第2天 | 5 | 6 | 6 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 |
| 第3天 | 8 | 8 | 9 | 9 | 9 | 10 | 10 | 10 |
| 第4天 | 11 | 11 | 11 | 12 | 12 | 12 | 13 | 13 |
| 第5天 | 13 | 14 | 14 | 14 | 15a | 15a | 15a | 16 |
| 第6天 | 16 | 16 | 17 | 17 | 17 | 18 | 18 | 18 |
| 第7天 | 19 | 19 | 19 | 20 | 20 | 20 | 21 | 21 |
| 第8天 | 21b | 22b | 22b | 22b | 23b | 23b | 23b | 24b |
注：微量喂养量为20 mL/(kg·d)；a添加母乳强化剂时间；b达到全肠道喂养的奶量；每天增加奶量20 mL/(kg·d)，奶量达100 mL/(kg·d)停脂肪乳剂；奶量100～120 mL/(kg·d)开始添加母乳强化剂，奶量达120 mL/(kg·d)停静脉营养
Minimal enteral feeding：20 mL/(kg·d)；a：time to add human milk fortifier；b：full enteral feeding advance volume by 20 mL/(kg·d)；discontinue intravenous lipid when enteral feeding above 100 mL/(kg·d)，discontinue parenteral nutrition when enteral feeding above 120 mL/(kg·d)
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以
±s表示，2组间均数比较采用成组设计资料的t检验；计数资料以率(%)表示，组间率的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
母乳库建立1年内收治199例极低或超低出生体质量儿，其中198例曾予捐赠母乳喂养，9例患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎，发生率为4.52%；母乳库建立前1年中，共收治148例极低或超低出生体质量儿，采用混合喂养，其中16例患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎，发生率为10.81%，使用捐献母乳显著降低了新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，使用捐赠母乳喂养显著缩短了新生儿平均住院时间(P<0.05)，能尽早建立全胃肠道喂养(P<0.05)。而2组的病死率、脓毒症的发生率、治愈或好转出院率差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。
接受捐献母乳或混合喂养早产儿的预后情况
Hospital outcome of premature in donor milk feeding group and formula feeding group
接受捐献母乳或混合喂养早产儿的预后情况
Hospital outcome of premature in donor milk feeding group and formula feeding group
| 组别 | 例数 | 新生儿坏死性小肠结肠炎[例(%)] | 新生儿脓毒症[例(%)] | 达到全胃肠道喂养的时间(d， ±s) | 住院时间(d， ±s) | 放弃治疗或死亡[例(%)] | 治愈或好转出院[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 母乳/捐赠母乳喂养组 | 198 | 9(4.52) | 38(19.10) | 16.4±5.3 | 35.1±9.5 | 39(19.60) | 160(80.40) |
| 母乳/早产儿配方奶喂养组 | 148 | 16(10.81) | 36(24.32) | 18.2±6.2 | 37.3±10.4 | 36(24.32) | 112(75.68) |
| t/χ2值 | 5.02 | 1.38 | 2.84 | 2.05 | 1.12 | 1.12 | |
| P值 | 0.03 | 0.24 | 0.01 | 0.04 | 0.29 | 0.29 |
母乳喂养是早产儿喂养方式的首选。作为新生儿最天然的食品，母乳不仅可供给丰富的营养物质，更是一种重要的治疗手段。NICU住院期间对极低、超低体质量儿进行母乳喂养能降低早产儿病死率，促进消化功能的成熟，显著降低坏死性小肠结肠炎的发生率，减少晚发性脓毒症的发生，促进神经系统的发育[1,2]。由于多种因素，如母婴分离、母亲焦虑、妊娠期疾病等，多数母亲产后不能及时提供足够的母乳。据统计，目前我国NICU混合喂养率仅为13%，而美国辛辛那提州2011年2家NICU的数据显示，极低、超低出生体质量早产儿的纯母乳喂养已达到77%，因此我国的母乳喂养率远远低于发达国家，形势严峻[10,11]。
捐赠母乳作为早产儿母乳不足时的第二选择，临床疗效已不容置疑，欧洲及美国儿科学会明确指出：早产儿在无法获得生母母乳时，应推荐使用捐赠母乳[5,6,7]。南京医科大学附属南京市妇幼保健院于2013年8月1日建立了华东地区首家、全国第2家(国内第1家母乳库于2013年5月在广州市妇女儿童医疗中心成立)正式运行的母乳库。目前，已经运行1年余时间，运行1年中已经接受187例产妇捐献260 555 mL母乳，198例极低、超低出生体质量儿接受了捐赠的母乳喂养，母乳库已作为一项常规工作在有序的运行。
母乳库建立后，医护人员及家长对母乳喂养重要性的认识显著提高，本研究中仅1名家长拒绝使用捐献母乳，其余家长均积极要求使用捐献母乳。国外不少学者担心，使用捐献母乳喂养后会使自体母乳泌乳量降低，本研究在运营的过程中也发现存在此现象，但通过正确的宣传，家长几乎全部希望自体母乳喂养，因此本研究中多数极低、超低出生体质量儿仅仅在生命早期(平均使用时间11.2 d)使用捐献母乳及自体母乳混合喂养，其后能全部使用自体母乳，不少早产儿母亲还成为了捐献母乳的积极参与者。
本研究发现捐献母乳喂养可降低极低、超低出生体质量儿发生坏死性小肠结肠炎的风险[12,13]，减少住院天数，尽快达到全肠道喂养，与国外的荟萃分析结果基本一致[4,14,15]。部分国外研究显示使用捐献母乳能够降低晚发性脓毒症的发生[12,13,14]，在本研究中虽捐献乳喂养组脓毒症发生率低于对照组，但差异无统计学意义。考虑可能与国外使用捐献母乳的早产儿体质量偏低、国内抗生素使用广泛、欠规范、院内感染发生率普遍偏高等多因素有关，这些因素的存在可能降低了捐献母乳的效应。国外的荟萃研究中还显示捐献母乳喂养儿在新生儿期间生长速率低于配方奶喂养组[4,15]，在本研究中2组未见明显差异，目前国内NICU中已常规使用母乳强化剂，以补充单纯母乳喂养在热卡、蛋白、矿物质等方面的不足，此外，对照组早产儿在出生后早期进行混合喂养，后期母乳充足后亦使用自体母乳添加强化剂喂养，因此统计学可能无差异。
对捐献母乳安全性的质疑是影响捐献母乳使用的重要因素[16]。本研究中捐献母乳经巴氏消毒后细菌数检测仅1例超标。目前为安全起见，使用流动车接送捐献者来院，在护士的帮助下采集母乳，尚不能直接上门收集库存乳，因此虽然保障捐献母乳使用的安全，但大大限制了母乳库的发展。国外母乳库的建立及管理系政府行为[17]，类似血库的管理，多采取"无偿捐献、有偿使用"方式，保障了母乳库的持续发展。母乳库母乳营养成分波动范围大，目前尚未进行捐献母乳营养成分的鉴定，针对不同的个体使用相应的捐赠母乳，发展母乳库规模，使得更多的早产儿受益是今后努力的方向。
