赵文; 金眉; 巩文玉; 张大伟; 李兴军; 张诚玥; 刘曙光; 赵军阳; 马晓莉

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.24.013

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视网膜母细胞瘤患儿初次诊断时免疫功能分析

中华实用儿科临床杂志, 2016,31(24) : 1894-1897. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.24.013

摘要

目的

观察视网膜母细胞瘤(RB)患儿初次诊断时免疫功能状况，探讨相同年龄段、不同临床分期、单双眼RB患儿是否存在免疫水平的差异，为进行RB的免疫调节和支持治疗提供依据。

方法

选择2011年1月至2014年6月在首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心收治的84例RB患儿，RB的诊断标准、分期及临床危险度分组均参照RB国际分类系统。检测患儿血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和血液中细胞免疫，包括总T淋巴细胞、辅助性T淋巴细胞、抑制性T淋巴细胞、自然杀伤细胞百分比及辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞比率(CD4⁺/CD8⁺)。

结果

(1)体液免疫方面：<1岁者IgA水平较正常明显下降(<0.066 7 g/L)，随着年龄增长，IgA水平逐渐恢复至正常，免疫球蛋白水平与患儿年龄、临床分期、单双眼受累差异无统计学意义。(2)细胞免疫方面：不同临床分期中，单眼：<1岁及>3岁患儿E期较A~D期CD4⁺/CD8⁺明显下降，差异有统计学意义(P=0.033、0.031)；双眼：1~3岁和>3岁患儿E期较A~D期CD4⁺/CD8⁺明显下降，差异有统计学意义(P=0.026、0.046)，1~3岁患儿E期较A~D期辅助性T淋巴细胞明显下降，差异有统计学意义(P=0.040)。相同临床分期：>3岁患儿E期双眼较单眼CD4⁺/CD8⁺下降，差异有统计学意义(P=0.027)。

结论

RB患儿免疫功能有变化，特别是细胞免疫水平，可能与发病、病情进展有关；监测T淋巴细胞亚群水平，对判断预后和指导使用相应免疫调节药物有指导意义。

引用本文: 赵文, 金眉, 巩文玉, 等. 视网膜母细胞瘤患儿初次诊断时免疫功能分析 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2016, 31(24) : 1894-1897. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.24.013.

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视网膜母细胞瘤(RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，它不仅致盲而且致命^[1,2]。肿瘤免疫学研究表明，细胞免疫和体液免疫在大多数肿瘤的发生中发挥着极其重要的作用。其中以T淋巴细胞为主的细胞免疫有更重要的作用^[3,4]。细胞免疫和体液免疫在RB发生发展中的变化仍然未明确。本研究分析RB患儿初次诊断时体液及细胞免疫功能指标的状况，以进一步了解不同年龄段、不同临床分期及单眼与双眼RB患儿是否存在免疫水平的差异，为进行RB的免疫调节和支持治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2011年1月至2014年6月在首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心诊治的84例RB患儿病例资料。患儿84例，共111只眼，其中双眼27例(54只眼)，单眼57例(右眼27只，左眼30只)。男43例，女41例。月龄：2~80个月(中位年龄18个月)，其中<1岁者22例，1~3岁43例，>3岁19例。病程8 d~10个月(中位2.5个月，平均3.6个月)。临床表现为白瞳、斜视、反光异常、眼分泌物增多、结膜充血、角膜红、外观红肿、包块、视力下降、不能聚光等。RB的诊断标准、分期及临床危险度分组均参照RB国际分类系统(International Intraocular Retinoblastoma Classification，IIRC)^[2,5]，共分为5级，分别以A、B、C、D、E表现眼内期RB的IIRC分期。单眼57只眼中，E期21只，D期36只，其中伴视网膜脱落12只；双眼27例(54只眼)中，E期23只，D期30只，C期1只，其中伴视网膜脱落14只。初次诊断时8例(9.5%，均<3岁)患儿伴呼吸道或消化道感染。要求入组患儿临床资料完整，采血前未用过任何影响免疫功能的药物。且外周血免疫功能检测指标及时间均为初次诊断时。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2　外周血免疫功能检测指标

1.2.1　细胞免疫功能检测

采用全血直接免疫荧光染色法，仪器为美国Coulter公司生产的Epics－pro file Ⅱ型流式细胞仪，试剂为法国Immunotech公司生产的小鼠抗人CD3－PC5、CD4－FITC、CD8－PE单克隆抗体。检测指标包括总T淋巴细胞(TTL)、CD4⁺/CD8⁺、辅助性T淋巴细胞(THL)、抑制性T淋巴细胞(TSL)、自然杀伤细胞(NK细胞)水平。

1.2.2　免疫球蛋白检测

按美国Beckman Coulter公司免疫球蛋白检测试剂盒(免疫比浊法)进行操作，同时定标。检测指标包括IgG、IgA及IgM。

1.3　统计学处理

应用SPSS 16.0软件进行分析。非正态分布的计量资料以中位数(全距)表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　外周血免疫学指标检测结果

2.1.1　体液免疫功能

(1)不同临床分期的单眼或双眼RB患儿免疫球蛋白水平无明显差异；(2)相同临床分期单眼与双眼RB患儿免疫球蛋白水平比较差异无统计学意义；(3)<1岁者IgA水平较正常明显下降，随着年龄增长，IgA水平逐渐恢复至正常。其中，IgA水平明显下降(<0.066 7 g/L)者，<1岁者3例，1~3岁者2例。结果见表1。

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表1

视网膜母细胞瘤患儿不同分期及单、双眼免疫球蛋白水平

Table 1

The immunoglobulin level of patients with unilateral/bila－teral retinoblastomas at different stage

表1

视网膜母细胞瘤患儿不同分期及单、双眼免疫球蛋白水平

Table 1

The immunoglobulin level of patients with unilateral/bila－teral retinoblastomas at different stage

年龄	免疫球蛋白		A~D期秩和	E期秩和	Z值	P值
<1岁	IgG	单眼	4.605	4.390	1.238	0.522
		双眼	3.890	4.300	0.524	0.926
		Z值	1.586	3.258	－	－
		P值	0.439	0.817	－	－
	IgA	单眼	0.320	0.105	1.501	0.088
		双眼	0.360	0.180	0.671	0.309
		Z值	3.784	1.576	－	－
		P值	0.417	0.189	－	－
	IgM	单眼	0.650	0.320	2.358	0.198
		双眼	1.220	0.670	2.431	0.166
		Z值	5.312	3.284	－	－
		P值	0.115	0.216	－	－
1~3岁	IgG	单眼	5.860	6.590	0.354	0.325
		双眼	5.905	8.200	2.586	0.053
		Z值	0.756	1.258	－	－
		P值	0.531	0.076	－	－
	IgA	单眼	0.283	0.314	0.876	0.558
		双眼	0.181	0.410	1.586	0.142
		Z值	1.285	0.567	－	－
		P值	0.850	0.522	－	－
	IgM	单眼	0.916	0.770	1.582	0.950
		双眼	0.730	0.121	2.354	0.069
		Z值	0.986	0.530	－	－
		P值	0.098	0.109	－	－
>3岁	IgG	单眼	7.100	7.890	3.158	0.163
		双眼	7.130	9.050	0.873	0.317
		Z值	2.875	2.174	－	－
		P值	0.384	0.699	－	－
	IgA	单眼	0.605	0.539	2.104	0.441
		双眼	0.467	0.560	0.634	0.317
		Z值	1.300	1.230	－	－
		P值	0.233	1.000	－	－
	IgM	单眼	1.150	1.185	0.986	0.700
		双眼	1.191	1.080	0.854	0.417
		Z值	2.725	0.425	－	－
		P值	0.600	0.439	－	－

注：双眼分期为最重一侧　In patients with bilateral disease，classification was based on the most severely affected eye

2.1.2　细胞免疫功能

(1)不同临床分期中，单眼：<1岁及>3岁患儿E期较A~D期CD4⁺/CD8⁺明显下降，差异有统计学意义(P=0.033、0.031)；双眼：>1岁患儿E期较A~D期CD4⁺/CD8⁺明显下降，差异有统计学意义(P=0.026、0.046)；1~3岁患儿E期较A~D期THL明显下降，差异有统计学意义(P=0.040)。(2)相同临床分期：>3岁患儿E期单眼较双眼CD4⁺/CD8⁺下降，差异有统计学意义(P=0.027)。余细胞免疫水平与临床分期及单双眼受累无明显差异。结果见表2。

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表2

视网膜母细胞瘤患儿不同临床分期及单、双眼细胞免疫功能

Table 2

The cellular immunity indexes of patients with unilateral/bilateral retinoblastomas at different stage

表2

视网膜母细胞瘤患儿不同临床分期及单、双眼细胞免疫功能

Table 2

The cellular immunity indexes of patients with unilateral/bilateral retinoblastomas at different stage

年龄	指标		A~D期秩和	E期秩和	Z值	P值
<1岁	TTL(%)	单眼	66.550	57.350	5.432	0.088
		双眼	63.300	62.700	4.258	0.644
		Z值	3.963	3.657	－	－
		P值	0.796	0.142	－	－
	CD4⁺/CD8⁺	单眼	1.775	1.025	2.433	0.033
		双眼	1.600	1.021	3.242	0.309
		Z值	2.754	1.250	－	－
		P值	0.701	0.355	－	－
	THL(%)	单眼	40.250	40.000	1.021	0.831
		双眼	39.900	39.600	1.258	0.219
		Z值	1.583	0.148	－	－
		P值	0.120	0.537	－	－
	TSL(%)	单眼	21.950	25.000	0.583	0.610
		双眼	26.400	26.700	0.640	0.508
		Z值	2.365	0.825	－	－
		P值	0.197	0.280	－	－
	NK(%)	单眼	11.550	18.250	0.214	0.670
		双眼	16.200	8.100	0.857	0.166
		Z值	1.754	0.986	－	－
		P值	0.606	0.217	－	－
1~3岁	TTL(%)	单眼	63.100	66.400	3.569	0.170
		双眼	59.950	68.100	0.854	0.107
		Z值	2.453	2.347	－	－
		P值	0.591	0.664	－	－
	CD4⁺/CD8⁺	单眼	1.440	1.250	1.586	0.425
		双眼	1.135	1.070	0.532	0.026
		Z值	5.696	2.350	－	－
		P值	0.282	0.453	－	－
	THL(%)	单眼	33.800	30.300	2.314	0.232
		双眼	31.750	29.600	3.124	0.040
		Z值	1.241	0.148	－	－
		P值	0.929	0.537	－	－
	TSL(%)	单眼	22.800	24.400	0.576	0.690
		双眼	28.150	28.900	2.147	1.000
		Z值	0.754	1.357	－	－
		P值	0.179	0.920	－	－
	NK(%)	单眼	15.000	14.600	0.968	0.550
		双眼	15.250	12.100	3.115	0.464
		Z值	1.574	2.358	－	－
		P值	0.625	0.483	－	－
>3岁	TTL(%)	单眼	72.200	67.300	1.896	0.563
		双眼	70.700	83.100	0.438	0.087
		Z值	3.241	0.457	－	－
		P值	0.560	0.120	－	－
	CD4⁺/CD8⁺	单眼	1.520	1.275	2.347	0.031
		双眼	1.450	1.160	0.865	0.046
		Z值	2.152	0.856	－	－
		P值	0.121	0.027	－－	－
	THL(%)	单眼	34.500	33.700	2.476	0.885
		双眼	23.700	21.600	1.568	0.066
		Z值	0.172	0.531	－	－
		P值	0.431	0.478	－	－
	TSL(%)	单眼	26.500	26.420	0.147	0.810
		双眼	33.000	35.610	1.400	0.798
		Z值	0.142	1.258	－	－
		P值	0.547	0.459	－	－
	NK(%)	单眼	13.500	15.150	0.689	0.885
		双眼	10.648	3.100	2.753	0.450
		Z值	0.582	1.639	－	－
		P值	0.623	0.587	－	－

注：双眼分期为最重一侧；TTL：总T淋巴细胞；THL：辅助性T淋巴细胞；TSL：抑制性T淋巴细胞；NK：自然杀伤细胞　In patients with bilateral disease，classification was based on the most severely affected eye；TTL：total T－lymphocytes；THL：helper T－lymphocytes；TSL：suppressor T－lymphocytes；NK：natural killer cells

3　讨论

肿瘤免疫的研究提示，宿主与肿瘤间的作用是相互的。一方面，宿主能产生特异性细胞免疫和体液免疫应答以限制、消灭肿瘤；另一方面，恶性肿瘤也对宿主的免疫功能产生很多反作用，使宿主发生免疫缺陷及保护肿瘤免受宿主的攻击而继续生长^[6]。当机体免疫功能下降时，更容易患肿瘤^[7,8]。RB是起源于视网膜核层的常见原始细胞恶性肿瘤，严重危害患儿视力及生命^[9,10]。机体免疫功能和RB的发生与发展密切相关^[11]。有关RB免疫功能状态的研究很少。近年来许多实验和临床观察证明，肿瘤细胞仅侵犯脉络膜毛细血管层未侵及视神经的病例，细胞免疫功能大致正常，而瘤组织广泛侵犯脉络膜和视神经巩膜筛板后的病例，细胞免疫功能下降，说明随着RB的不断进展，机体的免疫功能不断下降，虽然宿主的T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞能破坏肿瘤细胞，但其活性受到抑制^[12,13]。

免疫球蛋白是B淋巴细胞经过抗原刺激增殖分化为浆细胞后产生的一种蛋白质，是机体体液免疫的重要标志。本研究显示，同年龄段单眼或双眼RB患儿，虽然分期不同，但免疫球蛋白水平无明显差异，可见免疫球蛋白水平与RB的发生、发展关系不大。但值得注意的是，RB患儿均为小年龄段患儿，IgA水平偏低，并随着年龄的增长IgA水平逐渐恢复至正常，分析原因可能是由于先天免疫不足所引起，这种降低与肿瘤分期无明显关系。对于年龄偏小，IgA水平明显降低的患儿，化疗期间更容易合并感染，提醒临床医师的注意。

从对肿瘤细胞的杀伤效应来看，细胞免疫尤为重要。T淋巴细胞及NK细胞在抗肿瘤免疫中具有重要意义^[14,15]。T淋巴细胞是机体免疫系统中具有识别抗原，活化、辅助抑制和杀伤肿瘤细胞的一大细胞群^[16,17]。CD4分子一般表达在THL上，它具有辅助B淋巴细胞及其他T淋巴细胞功能活性的作用。CD8分子多表达在TSL上，它是通过抑制THL活性，产生对抗体形成与细胞介导免疫应答的抑制作用。相关研究发现，随着肿瘤的恶化，肿瘤细胞分泌多种免疫抑制因子，诱发和激发产生Ts细胞，使CD4⁺/CD8⁺比值下降^[18,19]。本研究结果显示，不同临床分期的RB患儿的细胞免疫水平有差异，无论为单眼>3岁及<1岁，双眼相同年龄段>1岁RB患儿，E期较A~D期患儿CD4⁺/CD8⁺均下降，差异均有统计学意义，符合E期较A~D期危险度程度高，临床预后越差的特点，与相关文献^[20]报道相符。另外，相同临床分期(E期)，双眼病变RB患儿较单眼RB患儿CD4⁺/CD8⁺下降，提示双眼较单眼免疫分泌更多的抑制因子，双眼RB恶性程度较单眼更高。因初次诊断时部分3岁以下患儿伴呼吸道或消化道感染，故可能影响最初免疫水平的判定，且3岁以下患儿免疫功能尚未完善，故结果可能有一定出入。

综上所述，RB患儿免疫功能可能与RB的发病及病情进展有关，可以通过检测患儿的T淋巴细胞免疫，来观察RB患儿的免疫功能，这对判断预后和应用化疗药物及使用相应免疫调节药物有指导意义，可以提高患儿的长期生存率。

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贡献者信息

赵文

100045　儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室，儿科学国家重点学科，儿科重大疾病研究教育部重点实验室，首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心

金眉

巩文玉

张大伟

李兴军

张诚玥

100045　首都医科大学附属北京儿童医院眼科

刘曙光

赵军阳

100045　首都医科大学附属北京儿童医院眼科

马晓莉

通信作者

马晓莉

Email：mxl1123@vip.sina.com

关键词

视网膜母细胞瘤; 初次诊断; 免疫指标;

基金项目

国家财政部公益性行业科研专项（2014040）

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（ZY201404）

历史

出版日期：2016-12-20

收稿日期：2016-09-03

本文编辑

申玉美

Original Article

Immunity conditions analysis of retinoblastoma in children at preliminary diagnosis

Wen Zhao, Mei Jin, Wenyu Gong, Dawei Zhang, Xingjun Li, Chengyue Zhang, Shuguang Liu, Junyang Zhao, Xiaoli Ma

Published 2016-12-20

Cite as Chin J Appl Clin Pediatr, 2016, 31(24): 1894-1897. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.24.013

Abstract

Objective

To observe the immunity conditions of children with retinoblastoma (RB) at preliminary diagnosis, and to explore the differences in immunity levels among children with RB at the same age period but at different clinical stages or with unilateral or bilateral RB, in order to provide basis for the immune regulation and support of RB.

Methods

Childhood RB patients were selected from those admitted to the hematologic tumor center of Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University from January 2011 to June 2014 were selected. RB International Intraocular Retinoblastoma Classification was used as the standard of diagnosis, staging and clinical risk.The percentages of serum immunoglobulin (IgG, IgA and IgM) and cellular immunity indexes including total T-lymphocytes, helper T-lymphocytes (THL) and suppressor T-lymphocytes(TSL), natural killer cells were tested, and the ratio between THL and TSL (CD4⁺ /CD8⁺ ) were also determined.

Results

(1)The humoral immunity showed no significant diffe-rence in Ig levels among RB children in different clinical stages and unilateral or bilateral RB, and those with same clinical stage and unilateral or bilateral RB. The IgA level in patients younger than 1 year old was significantly lower than that of the normal children(<0.066 7 g/L), but they returned to the normal level along with age increasing.(2)In cellular immunity, among different clinical stage, unilateral RB: CD4⁺ /CD8⁺ ratio of E stage was significantly lower than that of A-D stages among <1 year old and >3 years old children patients at the same age (P=0.033, 0.031); bilateral RB: CD4⁺ /CD8⁺ ratio of E stage was significantly lower than that of A-D stages in 1 to 3 years old and >3 years old children patients at the same age (P=0.026, 0.046). The THL level of E stage was significantly lower than that of A-D stages in 1-3 years old children patients with bilateral RB (P=0.040). In the identical clinical stage: for children >3 years old, the CD4⁺ /CD8⁺ ratios in the patients with bilateral RB were significantly lower than those in the patients with unilateral RB (P=0.027).

Conclusion

The genesis and development of RB may be related to the changes in immunity conditions, especially the cellular immunity indexes.To monitor the subpopulations of T cells can provide the guidance for prognosis prediction and the application of relevant immune regulation drugs.

Key words:

Retinoblastoma; Preliminary diagnosis; Immunity index

Contributor Information

Wen Zhao

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Mei Jin

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Wenyu Gong

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Dawei Zhang

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Xingjun Li

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Chengyue Zhang

Department of Ophthalmology, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Shuguang Liu

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Junyang Zhao

Department of Ophthalmology, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

Xiaoli Ma

Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology

National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education

MOE Key Laboratory of Major Diseases in Children

Hematology Oncology Center, Beijing Children′s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

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