高流量鼻导管通气(HFNC)作为一种无创呼吸支持模式，越来越多地被应用于临床实践。HFNC可应用于治疗早产儿呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征，以及辅助拔管、辅助撤离持续呼吸道正压通气等。现对HFNC的应用机制、临床应用的证据等进行综述，并提出循证实践的建议。
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高流量鼻导管通气(high flow nasal cannula，HFNC)是指鼻导管吸氧流量2～8 L/min，产生一定呼吸道压力，达到呼吸支持功能。由于HFNC简易方便，近年在新生儿的使用越来越多，在国外一些医疗机构，使用率甚至超过70%[1]，2013版欧州新生儿呼吸窘迫综合征防治指南推荐早产儿呼吸困难可以考虑使用HFNC[2,3]。国内许多新生儿重症监护病房也开始使用，但由于对其工作原理、临床应用范围等认识不足，应用仍处于起步阶段。现就HFNC相关的临床应用问题进行综述。
HFNC系统由3部分组成，包括加温湿化器、高性能封闭呼吸管路和短鼻塞导管。HFNC通过无需密封的特制鼻塞导管(不同于普通吸氧鼻导管)直接经鼻输入加温湿化的空氧混合气体，鼻导管经鼻插入，开口置于鼻部。因为高速气流可以导致呼吸道变干、变冷、分泌物增加以及鼻腔刺激等，对气流加温加湿非常重要，所以，HFNC常被称为加温加湿高流量鼻导管吸氧。
HFNC是由鼻导管吸氧逐渐演变而来[4]，是一种相对较新型的无创呼吸支持模式。Sreenan等[5]研究发现，假如应用鼻导管吸氧将流量增至1～2 L/min时，导管就能提供一个显著的正性扩张压，即可产生正压通气作用，当鼻导管吸氧流量达到8 L/min时，呼吸道正压值为5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)[6]。通过提高吸氧流量产生呼吸道正压是HFNC应用的基本原理。气体传递过程中会对呼吸道产生正压，可使呼气末正压(PEEP)维持相对稳定水平，保证呼气过程中有足够的压力使肺泡保持开放，防止肺不张的发生。
(1)HFNC将外界气体加温湿化，达到最适人体温度(37 ℃)和湿度，有利于呼吸道黏膜纤毛的运动和呼吸道分泌物的顺利排出；(2)HFNC提供新鲜的含氧气体冲洗鼻咽部生理死腔，有利于促进肺泡O2和CO2气体交换；(3)HFNC可提供低水平的持续呼吸道正压，其所提供的气体流速加快，即大于或等于患者主动吸气的最大吸气流速，从而使吸气阻力和患儿呼吸功大大降低；(4)HFNC的主动温湿化可使机体对外界气体进行温湿化所消耗的热量减少[7,8]；(5)HFNC设备简单，仅需调节通气流量和吸入氧浓度2项参数，易于掌握，易于推广，相对其他通气模式，其收费也更为低廉；(6)HFNC的并发症相对较少，Miller和Dowd[9]对预防拔管失败效果的研究中发现，HFNC不会增加气胸、肺出血、喂养不耐受等不良反应的发生率。但若出现漏气，患者实际吸入的潮气量会明显低于预设值[10]。
由于HFNC有使用方便、患者耐受性好等优点，近年迅速推广应用于新生儿和婴儿[11,12]。现有文献报道中HFNC主要应用于以下几个方面。
早产儿呼吸道及呼吸中枢发育不成熟，易发生呼吸暂停，HFNC可提供类似nCPAP的呼吸道正压，维持上呼吸道开放，防止吸气相呼吸道塌陷。Sreenan等[5]开展了一项比较HFNC与持续呼吸道正压通气(nCPAP)效果的交叉对照研究，对40例平均胎龄30周的早产儿，先后分别给予6 h的nCPAP和HFNC通气，比较对呼吸暂停的治疗作用，通过食管探头测量呼气末压力，调节鼻导管气体流量达到接受nCPAP支持时所获得的食管压力值。结果发现，nCPAP与HFNC通气比较，相同观察时间内发生呼吸暂停和心动过缓等事件的次数差异无统计学意义(P>0.05)，在6 h的研究时间内未出现鼻腔损伤和干燥现象。因此认为，高流量鼻导管操作更简单，对于早产儿呼吸暂停的治疗效果与nCPAP相似。
RDS是由于肺表面活性物质(PS)缺乏导致肺泡萎陷引起的，HFNC通过高流量气流转化为呼吸道内正压，维持功能残气量，维持肺泡处于扩张状态，从而改善肺的通气和氧合功能。有多项随机对照研究对HFNC与nCPAP作为初始呼吸支持模式进行了比较。Iranpour等[13]单中心随机对照研究纳入70例胎龄30～35周RDS早产儿，在应用PS治疗后，随机分为nCPAP组(PEEP压力6 cmH2O)和HFNC组(气体流速1.5～3.0 L/min)，2组在随机分组后7 d内插管率差异无统计学意义(nCPAP组0比HFNC组0，P>0.05)。Yoder等[14]一项大样本随机对照研究，共纳入125例胎龄>28周新生儿(包括早产儿和足月儿)，随机分为nCPAP和HFNC组，观察72 h插管率，2组之间比较差异无统计学意义(HFNC 10%，nCPAP 13%，P＝0.06)，2组之间BPD发生率差异也无统计学意义(P＝0.06)，但是HFNC组患儿需要呼吸支持的天数显著长于nCPAP组(HFNC组平均8.3 d比nCPAP组4.6 d，P＝0.004)。Shoemaker等[15]研究纳入69例胎龄(33.6±2.9)周的RDS早产儿，随机分为2组：HFNC组34例，nCPAP组35例。HFNC组上机时间(76.9±27.6) h，住院天数(20.7±10.2) d；nCPAP组上机时间(82.6±23.8) h，住院天数(21.6±7.9) d；2组上机时间、住院天数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。但并发症HFNC组腹胀、鼻损伤的发生率明显少于nCPAP组，差异均有统计学意义(χ2＝5.449、11.361，均P<0.05)。2组气漏、支气管肺发育不良和呼吸暂停发生率比较差异均无统计学意义(χ2＝2.001、0.001、5.679，均P>0.05)。因此，在治疗RDS方面，HFNC能与nCPAP取得同样的治疗效果，具有更好的耐受性；并且在没有增加支气管肺发育不良等并发症发生率的情况下，缩短了呼吸机使用天数，但是对于胎龄≤28周的极早产儿效果尚不明确。
对胎龄>28周呼吸功能不全早产儿，HFNC和nCPAP作为拔管后或初始呼吸支持治疗，二者具有相似的临床疗效和安全性[14]。Collins等[16]将胎龄<32周机械通气早产儿，按拔管后无创通气方式随机分成HFNC治疗组和nCPAP治疗组，观察2组患儿出生后第1周需重新插管比例，结果表明2组之间重新插管率差异无统计学意义(HFNC组22%比nCPAP组34%，P＝0.14)，而HFNC治疗组鼻损伤的发生率明显偏低(P<0.001)。Yoder等[14]一项由8家NICU参与的多中心随机对照研究，共纳入432例胎龄>28周早产儿，随机分为nCPAP组和HFNC组，评估拔管后72 h内重新插管率差异无统计学意义(HFNC 10%比nCPAP 8%，P＝0.51)，HFNC组较少发生鼻损伤(P<0.05)。认为HFNC安全性和临床效果与nCPAP相似。
2014年河北省新生儿HFNC研究协作组(包括12家三级医院NICU)的一项应用HFNC预防新生儿拔管失败的临床研究[17]，纳入研究对象255例，其中HFNC组128例，nCPAP组127例，结果显示2组之间拔管后7 d内再插管率(HFNC组9.4%比nCPAP组9.4%)，BPD发生率(HFNC 7.0%比nCPAP 7.9%)，差异均无统计学意义(均P>0.05)，NCPAP组腹胀发生率为12.6%，高于HFNC组的5.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。提示HFNC在预防机械通气拔管失败的效果与nCPAP相当，BPD发生率相似，且具有减少腹胀等并发症的作用。
HFNC可以作为nCPAP的降阶梯治疗方案，但相关临床研究证据存在争议。Abdel-Hady等[18]研究纳入60例胎龄≥28周早产儿，一组应用nCPAP通气，压力5 cmH2O，逐渐降低吸入氧体积分数(FiO2)至0.21，24 h后撤机；另一组在nCPAP压力5 cmH2O，FiO2降至≤0.30后改为HFNC通气，初始HFNC流量2 L/min，FiO2 0.30，逐渐降低FiO2，直至脱离HFNC，比较2组吸氧时间及呼吸支持时间。HFNC组吸氧时间(HFNC组14 d比nCPAP组5 d)和呼吸支持时间(HFNC组18.0 d比nCPAP组10.5 d，P＝0.03)显著长于nCPAP组，该研究并不支持HFNC用于辅助nCPAP撤离。但Badiee等[19]研究得出不同结论，将88例胎龄28～36周早产儿分为持续nCPAP组和HFNC辅助nCPAP撤离组，HFNC辅助nCPAP撤离组平均吸氧时间(HFNC组21 h比CPAP组50 h，P<0.001)和平均住院时间(HFNC组11 d比nCPAP组15 d，P<0.001)均显著短于持续nCPAP组，该研究支持应用HFNC辅助nCPAP撤机。仍需要更多的证据证明HFNC在辅助nCPAP撤机中的有效性。
HFNC的主要不足之处是HFNC产生的压力不能显示，无法预测，压力不稳定，若出现漏气易产生通气不足，患者实际吸入的潮气量因漏气明显低于预设值[8]。对胎龄<28周早产儿HFNC的效果并不理想，可能存在一定风险。
基于以上特点，HFNC不应被视为nCPAP的一种形式或替代，而是有本身独特特点的一种无创呼吸支持模式。基于目前的证据，Manley和Owen[20]推荐HFNC的应用方案如下：(1)HFNC气流需加温加湿；(2)常用气流流量为5～8 L/min，流量≤4 L/min时可以考虑试停，更低的流量，有效性存在疑问；(3)应用过程中，每12～24 h评估1次，可以按每次1 L/min的速度下调流量；(4)目前不推荐气流流量>8 L/min；(5)应用HFNC需要制定明确的失败指征，如吸氧浓度增高，反复呼吸暂停，呼吸性酸中毒等；(6)按照鼻腔直径大小选择合适尺度的鼻导管，允许导管周围适当漏气；(7)对于胎龄<28周早产儿，其应用需要进一步研究。
总之，HFNC作为一种无创呼吸支持模式，越来越多地应用于新生儿临床实践，可以应用于治疗早产儿呼吸暂停、新生儿RDS，以及辅助拔管、辅助撤离nCPAP等。HFNC的有效性、适用人群、安全性等尚需大样本研究进一步评估。
