先天性肾积水是小儿泌尿外科常见畸形，是儿童慢性肾脏疾病和肾衰竭的主要原因。虽然可以通过手术方法解除梗阻，但一些患者术后仍然存在远期肾功能恶化的问题。目前，肾积水的产前产后检查及处理仍存在许多争议。现通过对最近发表文献进行回顾，针对产前及出生后检查、评价系统、随访及治疗策略等最新进展进行系统阐述。
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小儿肾积水是小儿泌尿系统常见畸形，在孕期彩超检查中发现的概率约为1%[1]。引起小儿肾积水的原因多种多样，有一过性的生理性原因，也有病理性原因。病理性原因包括泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等。产前发现肾积水，出生后早期处理可减少肾积水带来的并发症，包括肾盂肾炎、肾性高血压、泌尿系统结石、肾功能不全、肾衰竭等，从而改善患者预后，但产前检查发现的肾积水有64%～94%会自行缓解，并无泌尿系统病理改变[2,3,4,5,6]。目前面临的挑战就是如何用更有效的评价体系、更合理的随访方案找出存在泌尿系统病理改变及有肾损害风险的肾积水的患者，以便早期给予干预，减少肾损害。现主要针对肾积水产前及出生后评价系统、随访及治疗策略进行系统阐述。
超声检查是产检中最常用的影像学检查，具有简便、无创、无辐射等优点，产前超声中发现肾积水的概率为1%～5%[7]。胎儿超声检查中肾盂前后径是最早被用于评估肾积水轻重的指标。肾盂前后径(APD)的大小受孕周、母亲脱水情况及胎儿膀胱充盈情况的影响[8,9,10,11,12,13]。2010年美国胎儿泌尿外科学会在共识中提出胎儿应用APD进行肾积水分级的标准(表1)[7]。目前，胎儿肾脏超声APD分级系统是被产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。除此之外，胎儿超声还可以发现肾积水侧别、肾盏扩张情况、肾实质情况、输尿管膀胱情况、羊水量多少以及是否合并其他畸形。APD仅反映肾盂扩张程度，胎儿肾积水单靠其评价具有一定片面性。2014年美国胎儿泌尿外科协会、儿科肾脏协会、儿科放射协会、超声协会等达成共识提出新的泌尿系统扩张分级系统(urinary tract dilation，UTD)，其纳入的指标除了APD还包括：(1)肾盏扩张程度，包括区别中央性肾盏扩张还是外周性肾盏扩张(有时在孕晚期之前很难区分)；(2)肾皮质厚度；(3)肾皮质回声是否异常(可与肝和脾对比)，皮质是否有囊肿、皮髓质分化是否异常；(4)输尿管是否扩张(一过性的输尿管可见是胎儿出生后的正常现象)；(5)膀胱异常，包括膀胱壁增厚、输尿管末端囊肿、后尿道扩张；(6)产前超声无法解释的羊水减少[14]。UTD分级系统将胎儿肾积水分为UTD A1低风险组和UTD A2-3高风险组(表2)。UTD A1低风险组包括16～27孕周胎儿APD≥4～7 mm，28孕周以上胎儿APD≥7～10 mm；可以存在中央性肾盏扩张但无外周性肾盏扩张，肾皮质厚度正常，肾实质回声正常，输尿管正常，膀胱正常，无无法解释的羊水减少[14]。UTD A2-3高风险组为16～27孕周胎儿APD≥7 mm，28孕周以上胎儿APD≥10 mm，或存在以下任何一项超声影像改变：外周肾盏扩张、肾皮质变薄、肾实质回声异常、输尿管扩张、膀胱异常及羊水减少[14]。Chalmers等[15]研究指出UTD分级系统能够提高评判间信度，可以更容易被评估医师所接受和应用。
2010美国胎儿泌尿外科学会共识提出胎儿肾积水的肾盂前后径分级系统
Anteroposterior diameter classification system for fetal hydronephrosis raised by American Society of Fetal Department of Urology
2010美国胎儿泌尿外科学会共识提出胎儿肾积水的肾盂前后径分级系统
Anteroposterior diameter classification system for fetal hydronephrosis raised by American Society of Fetal Department of Urology
| 分级 | APD(mm) | |
|---|---|---|
| 孕中期(16～27周) | 孕晚期(28～40周) | |
| 轻度 | 4≤APD<7 | 7≤APD<9 |
| 中度 | 7≤APD≤10 | 9≤APD≤15 |
| 重度 | >10 | >15 |
注：APD：肾盂前后径
APD：anteroposterior diameter
泌尿系扩张分级系统
Urinary tract dilation
泌尿系扩张分级系统
Urinary tract dilation
| 分级 | 肾脏表现 |
|---|---|
| UTD A1 | 16～27周：4 mm≤肾盂前后径<7 mm；≥28周：7 mm≤肾盂前后径<10 mm；中央性肾盏扩张无外周性肾盏扩张，无肾脏皮质变薄，无输尿管扩张；无膀胱异常，无无法解释的肾积水 |
| UTD A2-3 | 16～27周：肾盂前后径≥7 mm；≥28周：肾盂前后径≥10 mm；外周性肾盏扩张，肾脏皮质变薄，肾实质回声异常，输尿管扩张；膀胱异常，存在无法解释的羊水减少 |
注：UTD A1：泌尿系统扩张分级A1；UTD A2-3：泌尿系统扩张分级A2-3
UTD A1：urinary tract dilation A1；UTD A2－3：urinary tract dilation A2－3
除胎儿超声外，胎儿磁共振也可以作为评估复杂胎儿泌尿系统畸形和其他系统畸形的辅助检查，能更客观地显示泌尿系统精细结构，而且无辐射，并且通过胎儿磁共振评估肾积水SFU分级能够提高评判间信度，但磁共振检查较昂贵，而且相比超声能够提高美国胎儿泌尿外科协会(SFU)分级，但对于UTD分级无影响[15]。
胎儿产前处理主要包括选择性终止妊娠、早期剖宫产、产检随访和胎儿手术干预。
因为高达88%的胎儿肾积水会自行缓解，所以定期产检随访观察胎儿肾积水的变化是一项重要治疗策略[18]。在孕中期发现的肾积水需要在孕晚期复查1次超声，但对于单侧重度肾积水、双侧肾积水、孤立肾积水及怀疑膀胱出口梗阻肾积水需要4～6周、甚至2～4周进行超声随访1次[7,19]。2014年美国小儿泌尿外科等协会共识提出：孕32周前胎儿肾脏超声为UTD A1级者应在孕32周后复查超声，如果积水缓解且肾皮质、输尿管及膀胱正常，则不需要再复查超声，如果持续为UTD A1级或UTD A2-3级则需要出生后继续随访[14]。
羊水主要由胎儿尿液形成，严重羊水过少影响胎儿肺发育，早期胎儿肾积水严重影响胎儿肺和肾发育。在孕早期发现的双肾积水、羊水减少、双肾实质回声增强均提示预后不佳，可以考虑选择性终止妊娠。
绝大多数产前肾积水胎儿可足月生产，但少部分明显羊水减少且肺发育成熟的患儿可在34周左右行早期剖宫产。但到目前为止并无足够的证据证明早期剖宫产能改善患儿预后，相反会增加新生儿的病死率[20,21]。
肾积水胎儿期手术干预仍存在争议，胎儿期手术干预主要指膀胱羊膜腔分流术。手术干预的指征是孕中期胎儿肾积水，高度怀疑膀胱出口梗阻，并且合并羊水减少及较好的肾功能。尽管一些研究表明胎儿手术干预可改善胎儿肺发育，但对于肾功能并无明显改善[22,23]。欧洲一项关于膀胱羊膜腔分流术的多中心前瞻性随机对照研究显示，进行膀胱羊膜腔分流的胎儿存活率高于对照组，但31例胎儿中仅有2例在2岁时肾功能正常[24]。因此，无论是否进行产前手术干预，存活下来的胎儿能有正常肾功能者少之又少。
泌尿系统超声检查是产后评估检查的首选，然而，超声结果受患儿水化状态和超声医师经验的影响。所以单独超声结果对手术预测的意义不大[25]。泌尿系统超声应评估APD、肾盏扩张情况、肾皮质情况、输尿管及膀胱情况。目前，广泛被接受的是美国胎儿泌尿外科协会提出的SFU分级系统，具体标准：集合系统无扩张为SFU 0级；肾盂扩张未到肾外为SFU 1级；肾盂扩张到肾外且主要肾盏扩张为SFU 2级；SFU 2加次要肾盏扩张为SFU 3级；SFU 3加肾皮质变薄为SFU 4级[7]。2014年提出的UTD分级系统将出生后肾积水也分为UTD P1(低风险)、UTD P2(重度风险)、UTD P3(高风险)组(表3)[14]。UTD P1组：出生48 h后超声显示10 mm≤APD<15 mm，中央型肾盏扩张但外周肾盏无扩张，无输尿管扩张，无膀胱异常，肾皮质厚度和回声正常，如中央肾盏扩张但APD<10 mm被归为UTD P1组。UTD P2组：出生48 h后超声APD≥15 mm，中央及外周肾盏扩张，输尿管扩张可见，但膀胱、肾皮质厚度及回声正常，如外周肾盏扩张，但APD<15 mm被归为UTD P2组。UTD P3组：出生48 h后超声APD≥15 mm，中央及外周肾盏扩张，输尿管扩张，肾皮质变薄及肾实质回声异常(包括肾实质回声增强，皮髓质界限不清)，膀胱异常(膀胱壁增厚，输尿管末端囊肿，后尿道扩张)，如肾皮质异常但APD<15 mm被归为UTD P3组[14]。UTD分级系统较SFU分级系统能提高评判间信度，让医师更准确地评估肾积水的等级[15]。在SFU3-4级的肾盂输尿管交界处狭窄患者中，行肾盂成形术的患儿超声中肾脏长度长于未行手术患儿[26]。单独肾脏超声复查肾积水往往是不够的，尤其对于怀疑下尿路病变或膀胱输尿管反流患儿。
泌尿系扩张分级系统
Urinary tract dilation
泌尿系扩张分级系统
Urinary tract dilation
| 分级 | 肾脏表现 |
|---|---|
| UTD P1低风险组 | 出生48 h后彩超10 mm≤肾盂前后径<15 mm，中央肾盏扩张肾皮质厚度正常，肾皮质回声正常，输尿管正常，膀胱正常 |
| UTD P2中风险组 | 出生48 h后彩超肾盂前后径≥15 mm，外周肾盏扩张肾皮质厚度正常，肾皮质回声正常，输尿管异常，膀胱正常 |
| UTD P3高风险组 | 出生48 h后彩超肾盂前后径≥15 mm，外周肾盏扩张肾皮质厚度异常，肾皮质回声异常，输尿管异常，膀胱异常 |
注：UTD P1：泌尿系扩张分级P1；UTD P2：泌尿系扩张分级P2；UTD P3：泌尿系扩张分级P3
UTD P1：urinary tract dilation P1；UTD P2：urinary tract dilation P2；UTD P3：urinary tract dilation P3
对于高度怀疑后尿道瓣膜的患儿最好出生后尽早行排泄性膀胱造影检查。此外，排泄性膀胱造影检查可以有效评价和鉴别膀胱输尿管反流、巨输尿管症、输尿管末端囊肿和重复肾畸形。UTD P3组建议完善排泄性膀胱造影检查，而UTD P1-2组是否行此项检查则由临床医师自行决定[14]。在新生儿肾积水中膀胱输尿管反流的发生率为7%～35%，在自行缓解的新生儿肾积水中膀胱输尿管反流的发生率为25%[27,28]。而且反流发生率和反流级别并不与肾积水的严重程度相关[29]。因此，很多轻度肾积水患儿还是需要行排泄性膀胱造影检查以除外膀胱输尿管反流，尤其有输尿管扩张及反复泌尿系统感染的患儿[30]。但是，排泄性膀胱造影检查为有创检查，并且有辐射，并且由于检查过程中需要置入尿管，检查后泌尿系统感染发生率为50%[31]。虽然SFU 1-2级的肾积水膀胱输尿管反流的发生率为15%，但这些患儿并未发生肾盂肾炎以及肾损害[32]。因此，轻度以及自行缓解的肾积水是否需要行排泄性膀胱造影检查目前仍存在争论。此外，先进行排泄性膀胱造影检查再行二巯基丁二酸(DMSA)肾核素显像还是先进行DMSA肾核素显像检查，如果发现肾脏瘢痕再进行排泄性膀胱造影检查，亦存在争论。先进行DMSA肾核素显像检查，如果发现肾脏瘢痕，再行排泄性膀胱造影检查的好处是可以减少导尿带来的尿道损伤，并且减少辐射对性腺的损伤。但DMSA肾核素显像检查对于发现膀胱输尿管反流的敏感性和特异性很低，而且有43%的高级别反流和76%的反复泌尿系统感染DMSA肾核素显像检查为阴性[33,34]。目前，欧洲泌尿外科协会诊疗指南指出排泄性膀胱造影仍为诊断膀胱输尿管反流的金标准，而DMSA肾核素显像被用作肾脏瘢痕、肾功能的评估和随访。
肾动态显像能够评估分肾功能和肾积水严重程度，是肾积水术前评估和术后随访的重要影像学检查。欧洲泌尿外科协会建议出生4～6周进行肾动态显像检查，SFU建议出生6～8周进行肾动态显像检查，目的均是待肾脏发育成熟后能够获得更加准确的结果。此外，国际肾脏核素科学协会提出可以对产前肾积水严重患儿于出生1周行肾脏核素显像(MAG3)来判断肾脏是否存在功能[35]。SFU 3-4级患儿应进行肾动态显像检查，SFU1-2级及UTD P1级不需要行此项检查，而UTD P2-3级是否需要检查由临床医师自行决定[14]。常用肾脏动态显像放射性示踪剂为锝99m巯基乙酰甘氨酸(Tc-MAG3)、二乙烯三胺五乙酸(Tc-DTPA)和二巯基丁二酸(Tc-DMSA)。Tc-MAG3可与血浆蛋白结合并且主要通过肾小管分泌清除。采用Tc-MAG3作为示踪剂可以很好地显示肾脏皮质及集合系统，而且可很好地显示肾脏功能。而Tc-DTPA很少与血浆蛋白结合而且主要通过肾小球滤过清除，所以可很好地显示集合系统，但对肾脏皮质形态显示不佳。Tc-DMSA可以与肾小管细胞紧密结合而且很少被分泌入尿液，所以常用作显示肾脏瘢痕的放射性示踪剂。肾动态显像中T1/2时间>20 min，分肾功能<40%或分肾功能进行性下降可作为肾积水手术干预的指征。但对于双侧重度肾积水的患儿，因为双侧肾脏均受累积，所以单侧分肾功能<40%作为手术指征并不准确，此外，在严重肾积水中摄取排泄曲线还会受患儿脱水状态及利尿剂应用的影响，对于较大肾积水肾功能还容易被高估，所以早期行此项检查可作为受累肾脏肾功能基线用于以后随访[7]。
MRU是新应用于泌尿系统形态及功能测定的检查。检查所用的药物是钆乙烯三胺五乙酸和呋塞米。MRU能清楚地显示泌尿系统的解剖结构和肾脏功能，较泌尿系统超声检查能更好地评估肾盂输尿管交界处狭窄[36]。MRU肾盂指数(下极肾盏到肾盂输尿管交界处距离与整个肾盏长度的比值)>0.3为手术指征，<0.1为保守治疗指征[37]。MRU能很好地显示异位血管压迫引起的肾积水，此外，尤其对于梅干腹综合征这种泌尿系统合并多种其他系统畸形的显示尤其全面[38,39]。因MRU应用较晚，而且不是所有医院均能开展此项检查，所以，以MRU为标准的分级系统和手术评估指标还未建立。此外MRU检查较昂贵，其应用受到一定限制。
对于单侧轻度肾积水(SFU1-2级)，虽然绝大多数病例无明显的临床泌尿系统病理改变，但相关报道轻度肾积水合并病理改变的发生率可达30%[45,46]。所以SFU共识提出SFU 1-2级肾积水应该3～6个月复查泌尿系统彩超[7]。2014年美国小儿泌尿外科等协会共识提出UTD P1级肾积水应该1～6个月复查泌尿系统彩超，UTD P2级肾积水应1～3个月复查彩超[14]。对于单侧高级别肾积水(SFU 3-4级)最常见的原因是肾盂输尿管交界处狭窄，SFU 3级中占50%，SFU4级中占80%[47]。高级别的肾积水需要更密切的随访，应该3～6个月复查泌尿系统彩超，并完善肾动态显像检查，如果观察随访过程中出现肾功能受损，肾积水进行性加重或出现肾积水相关症状则需要手术干预[14,48]。Arora等[49]研究发现APD>24 mm可以作为评估肾盂输尿管交界处狭窄是否需要手术的指标，其敏感度为73.1%，特异度为88.0%。UTD P3级肾积水超声随访应该在出生1个月内，并且需要完善排泄性膀胱造影检查[14]。双侧肾积水出生后要尽早完善排泄性膀胱造影检查除外后尿道瓣膜，尿道闭锁等后尿道梗阻病变，这些下尿路病变常需要紧急处理[50]。除外下尿路病变的双侧肾积水需要早期行泌尿系统超声及肾脏动态核素检查确定肾功能基线，为以后随访和手术指征的确定做准备。
因为产前肾积水在出生后有泌尿系统感染的风险，所以预防性抗生素的应用则十分必要。但并不是所有肾积水均需要预防性治疗，不必要地应用抗生素可能引起胃肠道反应、细菌抗药性增加及骨髓抑制等不良反应[51]。Islek等[52]研究发现在肾盂输尿管交界处狭窄引起的肾积水中，泌尿系统感染发生概率很低，不建议对此类患儿使用预防性抗生素治疗。对于膀胱输尿管反流，欧洲泌尿外科协会建议对所有1岁以内患儿应用预防性抗生素治疗，而美国泌尿外科协会2010膀胱输尿管反流指南中则建议对1岁内患儿，有发热性泌尿系统感染患儿，以及Ⅲ～Ⅴ级膀胱输尿管反流患儿应用预防性抗生素[53]。此外，与肾积水感染相关的因素包括女性、未行包皮环切的男性、重度肾积水、输尿管扩张、高级别反流及膀胱输尿管梗阻[54,55]。而轻度无症状的肾积水则不需要长时间应用抗生素[56]。Walsh等[57]研究发现产前肾积水患儿患有泌尿系统感染的风险是健康患儿的12倍。Song等[58]发现重度肾积水的患儿发生泌尿系统感染的风险为36.2%。预防性应用抗生素能够降低泌尿系统感染发生率[57]。
肾积水的检查包括泌尿系统彩超、MRU、排泄性膀胱造影及肾动态核素显像。此外，最近发现许多蛋白标志物与肾积水的预后有关，蛋白标志物检查无创的优点为肾积水随访提供了新的手段。目前，以泌尿系统彩超为检查建立的SFU及UTD分级系统已经广泛应用于临床，能够对产前及产后肾积水进行分级，有利于建立统一的治疗标准。胎儿肾积水的治疗目前主要以随访观察为主；终止妊娠、早期剖宫产及胎儿干预治疗的选择应慎重。产前发现肾积水出生后治疗首先应除外后尿道瓣膜、尿道闭锁等需要紧急处理的急症，其余可以通过彩超、排泄性膀胱造影及肾动态显像等检查随访。预防性抗生素的应用目前仍存在争议，但女性患儿，<1岁的未进行包皮环切的男性患儿，重度肾积水、输尿管扩张、高级别反流、膀胱输尿管梗阻的患儿仍建议进行预防性抗生素治疗。
