探讨经左腋下干下型室间隔缺损(VSD)外科封堵的有效性和安全性。
选取2014年6月至2016年8月在河南省人民医院儿童心脏中心经胸和经食管超声心动图筛选后适合封堵的干下型VSD患儿45例，男39例，女6例；年龄(2.2±2.1)岁(0.5～8.0岁)；体质量(13.8±7.1) kg(7.0～34.1 kg)；缺损大小(4.5±1.0) mm(3.0～8.0 mm)。全身麻醉成功后，取平卧位，经食管超声评估适合封堵，变换体位为右侧卧位，沿腋中线在第3肋间与第5肋间之间行2～3 cm垂直小切口，经第4肋间入胸，经右心室流出道穿刺建立输送轨道在食管超声引导下释放封堵器闭合VSD。
41例(91.1%)患儿封堵成功，封堵器大小(6.0±1.5) mm(4～10 mm)，均为非对称伞。2例(4.4%)因术中封堵器释放后明显残余分流转为体外循环直视手术，1例(2.2%)因封堵器释放后主动脉瓣明显反流转为体外循环下直视手术，1例(2.2%)术后封堵器脱落至肺动脉，后体外循环下直视封堵器取出并直视修补。4例封堵失败，其中2例(4.4%)发生轻微残余漏，分别于1个月和3个月随访时自行闭合。封堵成功患儿均于术后5～8 d出院。随访(10.4±5.0)个月(3～24个月)，效果良好，无心包积液、封堵器脱落、房室传导阻滞、新增瓣膜功能异常等严重并发症。
经左腋下食管超声引导对干下型VSD进行外科微创封堵是一种安全、有效的治疗方法。该术式创伤更小，术后渗出少，瘢痕小，切口更隐蔽、美观，但仍需长期随访结果。
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室间隔缺损(VSD)是最常见的先天性心脏病之一，干下型VSD是一种特殊类型的VSD，位于主动脉瓣和肺动脉瓣下，自发闭合率极低(<1%)，且并发瓣膜脱垂和功能不全会逐渐加重[1]。传统VSD的治疗方法主要是体外循环下直视手术和内科经皮介入封堵术，然而，由于干下型VSD位置特殊，经皮介入治疗面临很大挑战性，甚至被认为是内科介入治疗的禁忌证[2]，而体外循环下多行正中切口，胸骨畸形愈合、切口瘢痕明显，术后长时间患者存在心理压力[1,3,4]。经胸微创外科封堵术是近10年来发展起来的一种集内、外科治疗方法优点于一体的新技术[5,6,7,8,9]，该技术具有安全、有效且美观的优点。常规经胸微创封堵干下VSD的切口为胸骨下端或胸骨左缘，手术切口不够隐蔽，容易发生胸骨畸形，为此，本课题组自2014年6月开始非体外循环下经左腋下途径食管超声引导对干下型VSD进行微创封堵治疗，并取得良好效果，现报告如下，以探讨该技术的安全性、可行性和有效性。
选取2014年6月至2016年8月在河南省人民医院儿童心脏中心经胸超声心动图(TTE)诊断为干下型VSD的患儿，参考先天性心脏病经导管介入治疗指南[2]和经胸微创VSD封堵术中国专家共识[10]，确立入选标准：(1)干下型VSD；(2)年龄≥6个月；(3)左向右分流，可合并主动脉瓣脱垂或轻度以下关闭不全；(4)3 mm ≤缺损直径≤8 mm。排除标准：合并感染性心内膜炎；严重肺动脉高压出现右向左分流；合并需要外科手术的心脏其他畸形；合并经左腋下入路无法完成手术的畸形。本研究共入选患儿45例，其中男39例，女6例；年龄(2.2±2.1)岁(0.5～8.0岁)；体质量(13.8±7.1) kg(7.0～34.1 kg)；VSD大小为(4.5±1.0) mm(3.0～8.0 mm)。所有患儿监护人术前签署知情同意书，本研究经河南省人民医院医学伦理委员会批准。
仪器：经食管超声心动图(TEE)采用美国GE Vivid q食管超声心动图仪器。封堵伞由深圳先健科技有限公司制作。本组患者均采用非对称伞。输送装置包括装载鞘管、输送鞘管、推送杆。所有操作在手术室内完成，全身麻醉成功后，取仰卧位插入食管超声探头，采用左心室长轴/四腔心和主动脉短轴切面评测缺损大小、位置及与周边组织的关系等，确定所需封堵伞大小。术前静脉给予普通肝素1 mg/kg，体位变更为右侧卧位，右腋下放置胸垫抬高，常规消毒、铺巾。左腋中线(第3肋间与第5肋间)行2～3 cm垂直切口，游离皮下组织，经第4肋间进胸，放置肋骨牵开器，切开心包并悬吊，湿纱布推开左肺，6－0 prolene线悬吊将心脏向左侧牵引，右心室流出道可触及VSD分流震颤，于震颤最强处用5－0 prolene线带垫片缝制荷包，尖刀穿刺右心室流出道荷包，血管钳扩口后置入已经装载有封堵器的输送鞘管在仪器中注明。TEE引导下，将输送鞘管通过缺损送入左心室，于VSD两侧顺序释放出左右心室伞面封闭缺损。在TEE监测下行推拉试验，测试封堵器牢固程度，观察15 min后，确认封堵器位置形态良好，无残余分流，无新增瓣膜功能不全，抽掉封堵伞上预留的"保险丝"，释放封堵器。荷包线打结闭合穿刺点，并5－0 prolene线缝合加固。常规止血及胸腔排气后关胸，无需放置引流管。术后处理：(1)术后常规服用阿司匹林[3～5 mg/(kg·d)] 3个月。应用抗生素预防感染2～3 d，术后5～8 d出院。(2)定期随访：对患儿随访结果建立档案，并于术后1个月、3个月、6个月、1年及以后每年门诊复查心脏彩超和心电图检查，了解封堵效果及是否出现相关并发症。
45例患儿术中均选用偏心型封堵器，干下型VSD大小(4.5±1.0) mm(3.0～8.0 mm)，选取封堵伞(6.0±1.5) mm(4～10 mm)。手术操作时间(62.5±19.5) min(34～105 min)，心内操作时间(20.9±7.1) min(9～45 min)。
45例干下型VSD患儿中41例(91.1%)封堵成功，4例干下VSD封堵失败，其中2例(4.4%)因术中封堵器释放后明显残余分流转为体外循环直视手术，1例(2.2%)因封堵器释放后主动脉瓣明显反流转为体外循环下直视手术，1例(2.2%)术后封堵器脱落至肺动脉，后中转为体外循环下直视封堵器取出并直视修补手术。
封堵成功的41例中，合并主动脉瓣脱垂的6例患儿中，术前主动脉瓣膜反流2例(4.4%)，1例术后反流消失，另1例术后反流减少；新增2例主动脉瓣微量反流。术前三尖瓣微量反流的8例(17.7%)患儿中，术后反流消失，新增加6例(13.3%)三尖瓣微量反流。术后2例(4.4%)微小残余分流(流速<2.5 m/s)，分别于1个月、3个月复查时自行闭合。
所有患儿在门诊完成(10.4±5.0)个月(3～24个月)随访，随访超声心动图和心电图检查显示，所有患儿未出现心包积液、封堵器脱落、房室传导阻滞、新增瓣膜功能异常等并发症。
近年来，经胸微创封堵治疗干下型VSD取得了良好的治疗效果[1,3,4]。但干下型VSD位置特殊，常规外科介入封堵技术需胸骨下端部分切开，出血较多，且有胸骨畸形的风险。为使经胸微创封堵术达到更加微创、美观的目的，本中心在探索右腋下途径封堵治疗常见先天性心脏病并取得良好效果后[11,12,13]，再次探索左腋下途径对干下型VSD进行外科封堵治疗，并取得较好的临床效果。
然而在本组病例中，术后新发2例微量主动脉瓣反流，随访结果未发现程度加重。干下型VSD中，主动脉窦缺少肌性支撑，导致瓣叶脱垂，易引发反流[14]。偏心伞堵闭VSD的同时为脱垂的瓣叶提供支撑，减轻瓣叶脱垂，进而减轻反流。术前合并主动脉瓣脱垂的6例中，出现反流的2例术后随访主动脉瓣反流均减轻。围手术期发现残余分流2例，分别于1个月、3个月随访时发现自然闭合。考虑可能是缺损非正圆形，封堵器选择略小，封堵器未能完全封堵。根据经验一般直径<1.5 mm，分流速度<2.5 m/s的细小分流一般可自行闭合[15]。
经左腋下途径微创封堵治疗干下型VSD优势在于：(1)与传统经皮介入封堵术比较，仅需TEE引导，避免射线对医师和患者的伤害；导管操作距离短，操作简单、灵活；不受股动静脉内径限制，适应证更广；手术在手术室完成，一旦封堵失败，能及时转为体外循环直视手术。(2)与常规经胸微创封堵术比较，切口位于腋下，避免胸骨畸形及胸前疤痕形成，更加隐蔽、美观。无需中空探条或穿刺针，直接将装载有封堵器的鞘管经荷包穿刺通过缺损释放封堵器。
经左腋下途径外科封堵干下VSD的体会：(1)术前高水平超声医师的诊断及术中实时精准TEE监测；(2)经验丰富外科医师，能精确对穿刺部位定位；(3)有操作导管经验，熟练建立输送通路并完成封堵器的释放；(4)需在外科手术室进行封堵，一旦封堵失败可直接转为体外循环手术。然而对于该新技术，尚无明确适应证和禁忌证。根据本中心的早期临床经验，该术式适用于单纯干下VSD，年龄≥6个月，VSD直径经胸/经食管超声测量为3～8 mm，可伴主动脉瓣脱垂或轻度以下关闭不全；不适用于合并感染性心内膜炎者、明显主动脉瓣反流者、有溶血或血栓性疾病者和有特殊金属过敏者，如在手术中出现恶性心律失常或手术引起明显主动脉瓣反流者需终止该手术，转为体外循环手术。
综上所述，经左腋下途径微创封堵干下VSD是一种安全、有效、可行的新手术方式，值得临床应用。但本研究病例数尚少，临床上还需大样本研究和长期随访结果。
