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抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》[1]，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估等内容。
约半数患儿共患1种或多种行为障碍，被称为共患病[7]，包括注意缺陷多动障碍(attention－deficit hyperactivity disorder，ADHD)、学习困难(learning difficulties，LD)、强迫障碍(obsessive－compulsive disorder，OCD)、睡眠障碍(sleep disorder，SD)、情绪障碍(emotional disorder，ED)、自伤行为(self－injurious behavior，SIB)、品行障碍(conduct disorder，CD)、暴怒发作等[3,4]。其中共患ADHD最常见，其次是OCD。TD共患病越多，病情越严重[5]。共患病增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难[7]。
根据临床特点和病程长短，TD分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)3种类型。其诊断标准依据《国际疾病分类》第10版(ICD－10)[8]、《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM－5)[9]和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD－3)[10]。目前国内外多数学者倾向于采用DSM－5的诊断标准，具体如下。短暂性TD：(1)1种或多种运动性抽动和/或发声性抽动；(2)病程短于1年；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致；(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。慢性TD：(1)1种或多种运动性抽动或发声性抽动，病程中只有1种抽动形式出现；(2)首发抽动以来，抽动的频率可以增多或减少，病程在1年以上；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致；(5)不符合TS的诊断标准。TS：(1)具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现；(2)首发抽动后，抽动的频率可以增多或减少，病程在1年以上；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致。
有些患儿不能归于上述任一类型诊断，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经/精神科临床逐渐形成的新概念，尚无明确定义，通常认为是指经过盐酸硫必利、阿立哌唑等抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患者[2,11]。
TD的诊断缺乏特异性诊断指标，主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关共患精神行为表现进行诊断。因此，详细询问病史是正确诊断的前提，体格检查包括神经、精神检查；可选择的辅助检查包括脑电图、神经影像、心理测验及实验室检查，目的在于评估共患病及排除其他疾病。TD的辅助检查结果一般无特征性异常，仅少数TD患儿可有非特异性改变；如脑电图检查可发现少数TD患儿背景慢化或不对称等，主要有助于鉴别癫痫发作；头颅CT或磁共振成像(MRI)等神经影像学检查主要在于排除基底核等部位有无器质性病变[12]；心理测验有助于判别共患病。
评估抽动严重程度可采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)[13]等进行量化评定，其TD严重程度判定标准：YGTSS总分<25分属轻度，25～50分属中度，>50分属重度。
肌张力障碍也是一种不自主运动引起的扭曲、重复运动或姿势异常，亦可在紧张、生气或疲劳时加重，易与TD相混淆，但肌张力障碍的肌肉收缩顶峰有短时间持续而呈特殊姿势或表情，异常运动的方向及模式较为恒定。诊断TD还需排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、心因性抽动及其他锥体外系疾病[14]。
多种器质性疾病及有关因素也可以引起TD，即继发性TD，临床应加以鉴别。继发性TD包括遗传因素(如21－三体综合征、脆性X综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等)、感染因素(如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克－雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒)、药物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如脑卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等)[15]。
TD的治疗应确定治疗的靶症状(target symptoms)，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状[16]。
抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度TD患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度TD患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。
对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等[17]。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。
儿科临床医师常用治疗TD的5种药物见表1，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。亦有文献报道托吡酯(Topira－mate)[14]、丙戊酸钠(Sodium valproate)[18]等药物具有抗抽动作用。其中丙戊酸钠治疗剂量为15～30 mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能损害等不良反应；托吡酯治疗剂量为1～4 mg/(kg·d)，2次/d，应注意食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应。
治疗抽动障碍的常用药物
Commonly used drugs for tic disorders
治疗抽动障碍的常用药物
Commonly used drugs for tic disorders
| 药名 | 作用机制 | 起始剂量 | 治疗剂量a | 常见不良作用 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 硫必利 | D2受体阻滞 | 50～100 mg/d | 150～500 mg/d | 头晕、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，少而轻 | 一线药物，有TD适应证 |
| 舒必利 | D2受体阻滞 | 50～100 mg/d | 200～400 mg/d | 镇静、嗜睡、体质量增加、轻度锥体外系反应 | 一线药物，标签外用药 |
| 阿立哌唑 | D2受体部分激动 | 1.25～2.50 mg/d | 2.5～15.0 mg/d | 头痛、失眠、易激惹、焦虑、嗜睡、胃肠道反应 | 一线药物，标签外用药 |
| 可乐定b | α2受体激动 | 1 mg/周 | 1～2 mg/周 | 镇静、头晕、头痛、乏力、口干、易激惹、嗜睡、 | |
| 体位性低血压、P－R间期延长 | 一线药物(TD＋ADHD)，有TD适应证 | ||||
| 氟哌啶醇 | D2受体阻滞 | 0.25～0.50 mg/d | 1～4 mg/d | 嗜睡、锥体外系反应 | 二线药物，同服等量盐酸苯海索，有TD适 |
| 应证 |
注：TD：抽动障碍；ADHD：注意缺陷多动障碍；a治疗剂量建议根据年龄进行选择，≤7岁者，使用最小治疗剂量至大约1/2最大治疗剂量，如硫必利150～325 mg/d；>7岁者，使用大约1/2最大治疗剂量至最大治疗剂量，如硫必利325～500 mg/d；b透皮贴片 TD：tic disorders；ADHD：attention－deficit hyperactivity disorder；a the choice of therapeutic dose should be based on age，the dosage range under the age of 7 is between minimum therapeutic dose and about half of maximum dose，such as therapeutic dose of Tiapride is 150－325 mg/d; the dosage range above the age of 7 is between about half of maximum dose and maximum dose，such as therapeutic dose of Tiapride is 325－500 mg/d；b transdermal patch
(1)一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等[19]。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量(1～2周增加1次剂量)至治疗剂量。(2)强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，称为强化治疗。(3)维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。(4)停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。用药总疗程为1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。(5)联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性TD亦需要联合用药。(6)如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。
心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段[20]。轻症TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等[15]。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗[21]。
在对TD进行积极药物治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面予以教育干预。策略涉及家庭、学校和社会[22]。鼓励患儿多参加文体活动等放松训练，避免接触不良刺激，如打电玩游戏、看惊险恐怖片、吃辛辣食物等。家长可以将患儿的发作表现摄录下来，就诊时给医师观看，以便于病情的判别。家长应与学校老师多沟通交流，并通过老师引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。
在排除诊断错误、选药不当、剂量不足、不良反应不耐受、用药依从性差等假性难治性TD后可采用综合治疗方法，包括联合用药、尝试新药、非药物治疗、共患病治疗等。其中联合用药包括抗TD药物联用、抗TD药物与治疗共患病药物联用等，非药物治疗包括心理治疗、神经调控治疗和手术治疗等，也可以进行药物治疗与非药物治疗联用。已有报道治疗难治性TD新药包括新型D1/D5受体拮抗剂(如依考匹泮)、囊泡单胺转运体抑制剂(如四苯喹嗪)、尼古丁类药物(如美卡拉明)、大麻类药物(如四氢大麻酚)、谷氨酸类药物(如利鲁唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、欧米珈－3等[23]。也有报道显示对于一些药物难治性TD患儿，可尝试重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、经颅微电流刺激(cranial electrotherapy stimulation，CES)、脑电生物反馈(electroencephalogram biofeedback)等神经调控疗法；少部分可考虑转诊至神经外科行深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)[24]，但属于有创侵入性治疗，主要适用于年长儿(12岁以上)或成人难治性TD。应用多受体调节药物联合治疗或探索新药，已成为难治性TD治疗的趋势[25]。通常对于难治性TD患儿，需要寻求多学科协作(MDT)，及时转诊至儿童精神科或功能神经外科治疗。
TD症状可随年龄增长和脑部发育逐渐完善而减轻或缓解，需在18岁青春期过后评估其预后，总体预后相对良好。大部分TD患儿成年后能像健康人一样工作和生活，但也有少部分患者抽动症状迁延或因共患病而影响工作和生活质量。TD患儿到成年期的3种结局[3]：近半数患者病情完全缓解；30%～50%的患者病情减轻；5%～10%的患者一直迁延至成年或终生，病情无变化或加重，可因抽动症状或共患病而影响患者生活质量。TD患儿的预后与是否合并共患病、是否有精神或神经疾病家族史及抽动严重程度等危险因素有关[26]。
(刘智胜 秦炯 王家勤 姜玉武 罗蓉 蔡方成 林庆 执笔)
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