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• 临床应用研究 •
儿童慢性咳嗽肺功能及呼出气一氧化氮检测的意义
中华实用儿科临床杂志, 2017,32(16) : 1271-1273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.16.017
摘要
目的

观察慢性咳嗽患儿肺功能及呼出气一氧化氮(FeNO)的变化，并探讨其临床意义。

方法

对2014年1月至2016年1月诊断为慢性咳嗽的222例患儿及同期健康对照组30例进行肺功能测定及FeNO浓度检测。比较肺功能参数及FeNO浓度的差异及改变特点。

结果

慢性咳嗽患儿222例中咳嗽变异性哮喘(CVA)88例(39.6%),感染后咳嗽(PIC) 70例(31.5%),上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 64例(28.8%)。慢性咳嗽患儿的FeNO水平均高于健康对照组(F＝3.63，P<0.05)，以CVA组FeNO值最高。CVA、PIC、UACS的FeNO值分别为(24.31±18.40) ppb、(12.04±8.78) ppb、(12.65±7.21) ppb。CVA组与PIC组及UACS组比较，差异均有统计学意义(t＝4.804、2.391，均P<0.01)。115例慢性咳嗽患儿进行肺通气功能检测。CVA组用力呼出50%肺活量时的瞬间流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量时的瞬间流量(FEF75)分别为(83.41±30.90)%、(72.11±9.48)%，与UACS组比较差异有统计学意义(t＝2.197、2.575，均P<0.05)；CVA组1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)分别为(89.92±12.23)%、(84.79±9.14)%，明显低于UACS组，差异均有统计学意义(t＝7.465、8.480，均P<0.01)，也明显低于PIC组，差异也有统计学意义(t＝4.506、9.158，均P<0.01)，但是FEV1/FVC不同病因的3组间进行比较后差异均无统计学意义(均P>0.05)。行脉冲震荡(IOS)检查107例，各组IOS参数比较发现，CVA组响应频率(Fres)、呼吸道总阻力(R5)、中心呼吸道阻力(R20)和周边呼吸道阻力(R5－R20)分别为(20.75±2.69) Hz、(0.97±0.16) kap/(L·s)、(0.66±0.11) kap/(L·s)及(0.41±0.14) kap/(L·s)，明显高于UACS组及PIC组，差异均有统计学意义(F＝3.60、3.79、11.70、3.54，均P<0.05)。而呼吸系统阻力(Z5)和5 Hz时的电抗组(X5) 3组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。159例慢性咳嗽患儿行支气管舒张试验。结果阴性112例(74.44%)，阳性47例(29.56%)，CVA组、UACS组及PIC组依次为33例(54.1%)、5例(10.9%)和9例(17.3%)。

结论

慢性咳嗽患儿常见的病因是CVA、PIC、UACS。肺功能参数与慢性咳嗽病因密切相关，有助于慢性咳嗽的诊断及鉴别诊断。CVA组患儿支气管舒张试验的阳性率及FeNO浓度相对较高，这有助于CVA诊断及慢性咳嗽病因的鉴别诊断。

引用本文: 王菲, 靳蓉, 苏守硕, 等.  儿童慢性咳嗽肺功能及呼出气一氧化氮检测的意义 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(16) : 1271-1273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.16.017.
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常规通气肺功能是儿童肺疾病诊断和评估的主要手段，脉冲震荡(IOS)肺功能检查已较普遍地应用于年幼儿童呼吸性疾病的功能性检测[1]。呼出气一氧化氮(FeNO)测定技术已趋于成熟，检测标准已被学术界所认可[2] 。与肺功能比较，检测FeNO有助于评估呼吸道嗜酸粒细胞性炎症状态[3,4]。本研究重点阐述慢性咳嗽患儿的功能和炎症状态2个方面的改变及临床诊断价值，以有助于早期对慢性咳嗽相关病因进行诊断。现报告如下。

1　资料与方法
1.1　研究对象

选取2014年1月至2016年1月就诊于贵阳市儿童医院呼吸门诊及住院患儿明确诊断为慢性咳嗽的患儿222例。其中男154例，女68例；年龄3～12岁。慢性咳嗽诊断符合2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组修订的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[5]。入选标准：咳嗽>4周，肺部无明显体征，胸片或CT无异常，疑诊为上呼吸道咳嗽综合征(UACS)行鼻窦CT检查，请耳鼻喉科会诊。另选取同期于贵阳市儿童医院保健科体检健康的4～11岁儿童30例作为健康对照组。其中男20例，女10例；年龄(6.04±1.91)岁。入选的慢性咳嗽患儿与健康对照组儿童性别、年龄比较差异均无统计学意义，具有可比性。排除标准：患儿就诊前已行糖皮质激素治疗。UACS未行影像学检查或检查阴性病例。

1.2　检测方法
1.2.1　FeNO测定　

使用瑞典Aerocrine公司生产的Niox Mion FeNO测定仪，采用美国胸腔学会、欧洲呼吸学会标准及产品说明书进行[6] 。主要检测指标为FeNO，嘱患儿先尽量呼气排空肺内气体，用嘴紧含测定代滤器，深吸气后以平移气流均匀呼气，呼气流速设定为50 mL/s，呼出时间为10 s，随后读取检测数值。

1.2.2　肺通气功能及IOS检测　

采用高级组合式肺功能仪(德国Jaeger公司)，操作按照欧洲呼吸学会(ERS)推荐标准[7]及产品说明书进行，由取得国家肺功能培训证的专人操作。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人对该研究均签署知情同意书。

1.2.3　支气管舒张试验　

完成首次基础肺功能检测后，对部分患儿进行支气管舒张试验，4～8岁每次0.5 mL，≥8～12岁每次0.75 mL给予支气管扩张剂(硫酸沙丁胺醇)，高压雾化吸入后观察10 min，再行第2次肺功能检测，取3次平均值作为判断结果。

1.3　统计学处理

采用SPSS 16.0软件，计量资料以±s表示，病因分布以某种病因占病因总数百分率表示，计数资料构成比比较采用χ2检验。2组计量资料间比较采用t检验，多组计量资料间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　慢性咳嗽患儿3种常见病因的性别、年龄构成比　

222例慢性咳嗽患儿中3种常见病因依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)88例(39.6%)、感染后咳嗽(PIC)70例(31.5%)、UACS 64例(28.8%)，64例UACS患儿中有影像学表现18例(其中副鼻窦柯瓦位摄片诊断为上颌窦炎6例，鼻窦冠状位CT检查诊断为鼻窦炎12例)；PIC患儿均具备咳嗽持续时间<8周。疑为双病因或因本院实验室条件限制未能明确的病例均不列入分析，其他参数见表1。

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表1

健康对照组、CAV组、PIC组及UACS组各项指标比较

Table 1

Comparison of the indicators among healthy control group，CAV group，PIC group and UACS group

表1

健康对照组、CAV组、PIC组及UACS组各项指标比较

Table 1

Comparison of the indicators among healthy control group，CAV group，PIC group and UACS group

组别例数性别(男/女，例)年龄(岁，±s)FeNO水平(ppb，±s)
健康对照组3021/96.04±1.9110.12±5.43
CVA组8861/276.44±1.9324.31±18.40
PIC组7048/225.86±1.2012.04±8.78
UACS组6445/196.47±1.8112.65±7.21

注：CVA：咳嗽变异性哮喘；PIC：感染后咳嗽；UACS：上呼吸道咳嗽综合征　CVA：cough variant asthma；PIC：post infection cough；UACS：up airway cough syndrome

2.2　各组儿童FeNO检测结果　

CVA组、PIC组及UACS组FeNO浓度见表1。CVA组患儿FeNO水平与PIC及UACS比较差异有统计学意义(t＝4.804、2.391，均P<0.01)，3组患儿FeNO浓度与健康对照组比较差异有统计学意义(F＝3.63，P<0.05)，见表1。

2.3　肺功能检查结果

115例患儿行肺通气功能检测，107例行IOS检测。

2.3.1　各组肺通气功能比较　

CVA、UACS及PIC 3组间的肺通气功能主要参数进行比较，结果显示CVA组的1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)与UACS组及PIC组比较，明显低于后2组(t＝7.465、8.480、4.506、9.158，均P<0.01)；CVA组的用力呼出50%肺活量时的瞬间流量(FEF50)及用力呼出75%肺活量时的瞬间流量(FEF75)明显低于UACS组(t＝2.197、2.575，均P<0.05)，见表2。

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表2

CVA、UACS及PIC组慢性咳嗽患儿肺功能比较　(%Pred，±s)

Table 2

Comparison of pulmonary function among CAV，UACS and PIC group children with chronic cough　(%Pred，±s)

表2

CVA、UACS及PIC组慢性咳嗽患儿肺功能比较　(%Pred，±s)

Table 2

Comparison of pulmonary function among CAV，UACS and PIC group children with chronic cough　(%Pred，±s)

组别例数FEV1FVCFEV1/FVCFEF50FEF75MMEF
CVA组4789.92±12.2384.79±9.14102.71±4.7683.41±30.9072.11±9.4889.54±10.62
UACS组35110.70±11.69b110.04±17.25b102.80±7.6397.58±25.84a87.69±39.88a93.74±23.23
PIC组3399.47±15.22b107.28±10.88b99.60±15.7590.86±30.0780.06±19.98a81.98±19.60a
F值 12.0611.391.843.524.153.90
P值 <0.01<0.01>0.05<0.05<0.05<0.05

注：CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上呼吸道咳嗽综合征；PIC：感染后咳嗽；FEV1：1秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；FEF50：用力呼出50%肺活量时的瞬间流量；FEF75：用力呼出75%肺活量时的瞬间流量；MMEF：最大呼气中期流量；与CAV组比较，aP<0.05，bP<0.01　CVA：cough variant asthma；UACS: on airway cough syndrome；PIC ：post infection cough; FEV1：forced expiratory volume in 1 second；FVC：forced vital capacity；FEF50：the instantaneous discharge of 50% vital lungs when forced to exhale；FEF75：the instantaneous discharge of 75% vital lungs when forced to exhale；MMEF：peak expiratory flow；compared with group CVA，aP<0.05，bP<0.01

2.3.2　各组IOS主要参数比较　

CVA组的响应频率(Fres)、呼吸总阻力(R5)、中心呼吸道阻力(R20)和周边呼吸道阻力(R5－R20)明显高于UACS组及PIC组，差异有统计学意义，见表3。

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表3

CVA，PIC及UACS组IOS肺功能比较　(±s)

Table 3

Comparison of the pulmonary function of IOS among CVA，PIC and UACS group　(±s)

表3

CVA，PIC及UACS组IOS肺功能比较　(±s)

Table 3

Comparison of the pulmonary function of IOS among CVA，PIC and UACS group　(±s)

组别例数Fres(Hz)Z5[kap/(L·s)]R5[kap/(L·s)]R20[kap/(L·s)]R5－R20[kap/(L·s)]X5[kap/(L·s)]
CVA组4120.75±2.691.04±0.240.97±0.160.60±0.110.41±0.140.40±0.12
UACS组2919.74±2.290.93±0.190.88±0.180.53±0.130.35±0.090.36±0.11
PIC组3720.33±0.850.97±0.210.89±0.430.52±0.130.39±0.110.37±0.11
F值 3.600.263.7911.703.541.71
P值 <0.05>0.05<0.05<0.01<0.05>0.05

注：CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上呼吸道咳嗽综合征；PIC：感染后咳嗽；Fres：响应频率；Z5：呼吸系统阻力；R5：呼吸道总阻力；R20：中心呼吸道阻力；R5－R20：周边呼吸道阻力；X5：5 Hz时的电抗值　CVA：cough variant asthma；UACS: on airway cough syndrome；PIC ：post infection cough；Fres：fresponse frequency；Z5：respiratory resistance；R5：total airway resistance；R20：central airway resistance；R5－R20：peripheral airway resistance；X5：reactance value at 5 Hz

2.3.3　各组支气管舒张试验阳性率比较　

159例慢性咳嗽患儿进行支气管舒张试验，结果阴性112例(70.44%)，阳性47例(29.56%)；其中CVA组、PIC组、UACS组支气管舒张试验阳性率依次为54.1%(33/61例)、17.3%(9/52例)、10.9%(5/46例)，其阳性率比较差异有统计学意义(χ2＝29.088，P<0.005)。

3　讨论

临床持续难愈的慢性咳嗽往往成为诊治的难点，患儿常被误诊为支气管炎或肺炎，抗生素、激素滥用严重。根据我国2013年《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[5]的诊断流程，对就诊于贵阳市儿童医院的3～12岁慢性咳嗽患儿进行常见病因分析，结果显示符合本研究纳入标准的222例慢性咳嗽的患儿中，常见的病因分别为CVA(39.6%)、PIC(31.5%)、UACS(28.8%)，其中CVA所占比例最大。与国内慢性咳嗽病因构成比协作组报道的CVA(41.95%)、UACS(24.71%)、PIC(21.72%)不完全相同[8]。差异原因可能有：(1)CVA患儿早期未及时就诊或未正确诊断；(2)本研究将双(多)重病因未列入分析；(3)受检验条件限制，对疑似胃食管反流等其他病因的患儿未能给予明确诊断；(4)也可能与地域气候有关。

与肺功能比较，FeNO检测能更好地反映呼吸道炎症。张永明等[9]对成人慢性咳嗽患者的研究中，认为FeNO检测对成人慢性咳嗽的鉴别诊断具有重要参考作用。2011年美国胸科协会(ATS)颁布了国际首个《FeNO临床应用指南》，肯定了FeNO作为呼吸道炎症生物指标的临床应用价值。本研究对慢性咳嗽患儿在肺功能检查的同时进行了FeNO检测，CVA组FeNO明显高于UACS和PIC组，与文献[10]报道一致，UACS和PIC呼吸道均为非嗜酸粒细胞炎症，FeNO水平较低。Castro－Rodriguez等[11]认为，较高水平的FeNO与日后哮喘发生有一定联系。Charkin等[12]也认为慢性咳嗽患者FeNO水平较高，确诊为哮喘或CVA可能性较大。在慢性咳嗽的诊断及鉴别诊断中，呼吸道高反应(AHR)是一个重要的参考指标，文献报道UACS和PIC也存在部分比例的AHR[13]。本研究认为，在肺功能未见明显损害时，对慢性咳嗽患儿进行FeNO测定有助于了解患儿呼吸道慢性炎症程度，有助于慢性咳嗽患儿的病因诊断。

肺通气功能检测通过对FVC、FEV和代表小呼吸道功能的FEF50、FEF75结果进行分析，检测到是否存在呼吸道受累；支气管舒张试验通过FEV1等指标变化，评价呼吸道阻塞的可逆程度，对慢性咳嗽患儿具有重要的临床指导意义。本研究对222例慢性咳嗽患儿进行肺功能检测，结果显示FEV1、FVC、FEF50、FEF75在CVA组均明显降低，提示CVA肺功能受损及小呼吸道病变均较重，PIC组次之，UACS最轻。IOS检测则反映了呼吸道的阻力及阻塞部位[14]。本研究也显示CVA组的Pres、R5、R20、R5－R20均明显高于PIC组及UACS组，提示CVA肺顺应性较差[15]；呼吸道阻力(包括中心呼吸道阻力，周边呼吸道阻力)增高，IOS与传统的肺功能测定有很好的一致性。小呼吸道病变是呼吸道阻塞的早期表现，本研究慢性咳嗽患儿的FEF75、MMEF降低或Fres、R5－R20的增高均可提示小呼吸道有不同程度的病变[16]。

综上所述，慢性咳嗽病因多样，需紧密结合病情方能得出正确诊断，肺功能和FeNO可以提供很大帮助。肺通气功能检查和IOS检查能早期反映慢性咳嗽患儿的肺功能损害情况，通过观察慢性咳嗽患儿的小呼吸道功能变化情况，结合FeNO检测有助于早期对慢性咳嗽相关病因进行诊断及鉴别诊断。

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