阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是儿科常见的疾病之一。目前，其发病率呈逐年上升趋势，其严重性正逐渐被医师和家长所认识。该病可严重影响儿童的身心发育，甚至导致猝死。国内对此病的研究起步较晚，近几年的报道逐渐增多，现总结国内外近年来的相关研究成果，就其诊断方面进行阐述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
儿童睡眠呼吸障碍中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，1976年由美国神经精神科学教授Guilleminault等[1]首次描述。刘玺诚[2]对我国8个城市的28 424例2～12岁儿童睡眠状况进行流行病学调查，结果显示儿童睡眠频繁打鼾的发生率为5.7%，张口呼吸为5.3%，睡眠呼吸暂停为0.4%。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的诊断应结合临床表现、体检及多导睡眠仪(PSG)检查的结果。病史应特别注意睡眠情况，如睡眠的环境、时间、姿势、深睡状态、憋醒、打鼾、喘息等；体检时应注意颅面部结构，鼻咽部呼吸道通畅情况，舌、软硬腭的位置，悬雍垂的大小、长度等。OSA PSG诊断标准参照2007年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案》[3]。国内对此病的研究起步较晚，近几年的报道逐渐增多，现总结分析国内外近年来的研究成果，就运用于OSAHS诊断的研究进展进行综述。
儿童OSA是指睡眠时口鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通气为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴3%以上血氧饱和度(SpO2)下降和/或觉醒。呼吸事件的时间长度为≥2个呼吸周期。PSG是目前诊断睡眠呼吸障碍的金标准：每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(OAI)>1次/h或呼吸暂停低通气指数(AHI)>5次/h为异常；最低动脉血氧饱和度(LSaO2)<0.92为低氧血症。满足以上2条可以诊断为OSAHS。由于儿童OSAHS的发病机制、病因较复杂，临床表现较多样，采用PSG作为本病诊断的"金标准"尚存在争议[3]，且行PSG检查时，需在患者头、面、颈、胸部及四肢安放多个电极传感器，不仅方法复杂，且依从性欠佳，尤其对儿童进行睡眠监测的顺应性就更差(易干扰患儿的正常睡眠，甚至造成监测失败)。因此，许多学者力求寻找更为便捷、准确、客观、稳定的方法来诊断OSAHS。
阿布来提·阿布都哈尔等[4]运用酶联免疫吸附法(ELISA)测定OSAHS患儿血清Orexin－A水平，为筛查可疑OSAHS患儿及判断OSAHS病情严重程度及治疗反应的血清学指标奠定了基础。睡眠时频繁唤起、睡眠片段化、低氧血症可能与OSAHS患儿Orexin－A水平升高有关，Orexin－A用来诊断儿童OSAHS有中度准确性。临床医师可根据患儿病史、症状、体征、问卷资料和实验室检查结果，评估其患病的概率，并通过血清Orexin－A检测结果得出的阳性似然比，计算疑诊患儿患OSAHS的可能性，以期早期识别OSAHS患儿，可能对进一步诊断及治疗OSAHS患儿有帮助。检测Orexin－A水平只需抽取患儿清晨1～2 mL静脉血，无需睡眠专业技术人员，更无需患者入院留观，不影响患儿的生活和睡眠，且费用低[<50元/(人·次)]，易被患者接受。检测OSAHS患儿血清Orexin－A水平，由于其无创性、安全性以及诊断的可靠性、廉价性，对初步筛查可疑OSAHS患儿提供了一定帮助，也可作为判断OSAHS病情严重程度及治疗反应的血清学指标。
张晓英等[5]通过24 h动态心电图记录OSAHS患儿窦性心搏，采用动态心电图与PSG同步记录，对OSAHS患儿的诊断进行探讨。认为OSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的氧失饱和发作可导致心率和HRV显著改变。吴学勤等[6]对21例OSAHS患者进行24 h动态心电图监测发现，心律失常与憋气有关，憋气时间越长，心律失常越严重；恢复呼吸呈由慢向快转折时往往出现快速性心律失常；且OSAHS患者平均心率偏快。健康人HRV有昼夜变化规律，对自主神经系统的调控作用作出概括性评价可通过24 h连续记录以描述较长时间段内HRV的大小，儿童HRV随年龄增加而增大。动态心电图中的HRV分析已被众多领域应用，可以看出，采用动态心电图监测，为OSAHS患儿的诊断提供了更简便、快捷的辅助工具，有一定的应用价值。
钟建文等[7]以PSG作为金标准，评估中重度OSAHS患者及单纯打鼾轻度OSA患者，结果显示SpO2减低指数(ODI)是中重度OSAHS的独立预测因子。SpO2监测可准确地评估68.2%的睡眠打鼾患者的病情严重程度，可作为指导OSAS治疗的依据之一；31.8%的患者病情严重程度则较难评估，ODI诊断效率欠佳，对这部分患者需行PSG监测来进一步判断病情严重程度。与传统PSG相比，SpO2监测的优势在于：(1)操作方便；(2)费用低，易为患者接受；(3)佩戴相对舒适，可在家中完成，更接近自然睡眠状态；(4) SpO2监测结果为特定软件自动生成，快速、稳定、可靠。可以看出，SpO2监测既节约了医疗成本，降低了医务人员工作负荷，又有效地提高了OSAHS诊断效率，协助判定大部分睡眠打鼾者的病情严重程度，可为治疗提供依据。
OSAHS患者由于夜间反复发作呼吸暂停、低氧，导致深睡减少，浅睡增多，频繁的觉醒使患者夜间睡眠结构破坏：出现白天嗜睡，影响日常活动。目前尚无判断嗜睡程度的统一标准。患者的主观嗜睡程度可通过睡眠评价量表的问卷反映。Duru等[8]研究认为，嗜睡评分(EP评分)<5分为正常，5～10分为轻度嗜睡，10～15分为中度嗜睡，16～24分为重度嗜睡。Chiner等[9,10]发现，EP与AHI指数、ODI、夜间呼吸紊乱时间及LSaO2相关。曹洁等[11]研究发现，中重度OSAHS患者睡眠结构紊乱，深睡(3、4期)减少，浅睡(1、2期)增多。鼾症、轻度OSAHS患者的EP评分均<10分，中度OSAHS患者EP评分为9～15分，重度OSAHS患者EP评分>15分；研究还显示EP与AHI指数、夜间呼吸紊乱时间(T紊乱)呈正相关，与最低SaO2呈负相关，提示OSAHS程度越重，EP评分越高。EP评分基本与病情相符。以上研究显示，睡眠评价量表可作为临床OSAHS初筛检查的简单工具。
PAT可通过反映手指远端动脉容积的微小变化，了解机体的交感活性。李昌崇和苏苗赏[12]在国内儿童医院率先使用PAT对3～11岁鼾症儿童进行自身对照设计的睡眠监测，同时以PSG作为金标准，比较2种监测方法在各种睡眠参数及睡眠呼吸紊乱指数的吻合程度。结果显示，PAT监测检出6～11岁鼾症儿童OSAHS的例数与PSG一致，但3～5岁组二者在诊断OSAHS中有较大差异。分析其原因可能为年幼儿手指不适合使用PAT指套，且年幼儿的外周血管张力受交感神经调节的敏感性较低。因此，建议PAT的便携式监测仪用于5岁以上鼾症患儿的家庭睡眠监测筛查。李昌崇和苏苗赏[12]的研究结果还显示：PAT与PSG监测在AHI、呼吸紊乱指数(RDI)、LSaO2、睡眠结构及OSAHS诊断的判读方面均有较高的一致性。与PSG相比较，PAT监测显示睡眠总时间和睡眠效率均明显增高，其余睡眠参数均未见明显差异。分析原因可能与PSG脑电判断觉醒及微觉醒相对较敏感有关，从而导致睡眠总时间和睡眠效率均较PAT数据减少。PAT对头部和肢体运动对监测结果影响较小，且佩戴无明显不适感，可以在家里进行睡眠监测。提示，PAT对学龄前鼾症儿童家庭睡眠监测筛查具有一定的推荐意义。
MSMSMS可作为监测患儿睡眠呼吸障碍疾病的一种新手段。张庆丰等[13]研究发现，MSMSMS诊断OSAHS的敏感性为100.0%，特异性为88.2%。而孟丽丽和易红良[14]研究发现，MSMSMS对睡眠结构的划分与PSG也具有一定相关性。然而上述研究结果仅限于成人，由于儿童OSAHS的发病机制和睡眠习惯与成人不同，目前关于MSMSMS在儿童睡眠监测中的应用研究较少。陈超等[15]采用PSG与MSMSMS同步整晚监测61例患儿，以PSG检查结果作为金标准，结果显示MSMSMS对于轻、中、重程度OSAHS的诊断敏感性依次为82.9%、73.3%、70.0%，特异性分别为96.2%、97.8%、100.0%，此结果与张庆丰等[13]在成人的研究结果不同。推测，MSMSMS对于病情较重的患儿诊断特异性增高，而敏感性逐渐下降。研究还发现AHI较大时，MSMSMS所测得值小于PSG所测得值，而AHI较小时MSMSMS所测得值大于PSG所测得值[16]。分析原因可能是MSMSMS在监测中对于呼吸事件的敏感性不如PSG，故中、重度OSAHS患儿漏诊的呼吸事件相对较多，从而使MSMSMS相比PSG所测得的AHI值相对较低，以致MSMSMS对于诊断中、重度OSAHS的敏感性降低。此项研究还以这2种设备AHI差值为反应变量进行多因素相关分析，结果发现，随着PSG所测得AHI差值的升高，2种设备所测得的AHI差异就越大，与年龄及体质量指数(BMI)无关。考虑可能原因是夜间睡眠时患儿易反复变换睡眠姿势，且AHI值较高的患儿病情较重，仪器在监测过程中会出现伪迹，造成软件自动分析与人工修改时产生误判。将操作简单、使用方便的MSMSMS与远程医疗相结合，可以实现在家庭、社区对患儿进行诊断并指导治疗。
儿童OSAHS是一种慢性轻度的系统性炎性疾病。Iannuzzi等[17]研究发现OSAHS患儿血清高敏C反应蛋白(CRP)水平较健康儿童高。Varlami等[18]研究结果显示，肥胖OSAHS患儿单核细胞趋化蛋白－1(MCP－1)与白细胞介素6水平较健康儿童显著增高。而有研究发现，OSAHS患儿血浆中炎性标志物血清穿透素－3(pentraxin－3)及髓样细胞表达触发受体－1(TREM－1)水平较健康儿童明显增高[19]。Park等[19]研究发现，OSAHS患儿血浆中脂多糖(LPS)水平较健康儿童明显升高。LPS是革兰阴性菌的细胞壁中的成分，也称内毒素。肥胖及OSAHS患儿的肠壁通透性增加，肠道微生物菌群迁移，可引起轻度菌血症，因此形成轻度的系统性炎性反应。有研究表明，OSAHS患儿存在机体内分泌代谢紊乱，其原因是患儿睡眠缺氧及睡眠结构的改变[20]。Varlami等[18]研究结果显示，OSAHS患儿血浆中胰岛素生长因子结合蛋白(IGFBP－3)水平较健康对照组儿童明显减少，而OSAHS患儿腺样体切除术后IGFBP－3水平可恢复接近于健康儿童，考虑原因可能与手术可解除间睡眠缺氧对患儿的影响，生长激素水平可恢复正常有关。另有研究显示，与健康儿童相比，OSAHS患儿夜间尿量明显增多，且夜尿增多与夜间的抗利尿激素分泌减少有关[21]。李健等[22]采用ELISA法测定OSAHS患儿血管活性物质，发现其血浆中血管内皮生长因子(VEGF)和肿瘤坏死因子(TNF)水平均明显增高。考虑与人体处于缺氧状态时，低氧诱导因子表达上调相关；除此之外，研究者通过对105例门诊OSAHS患儿的血小板形态观察，发现OSAHS患儿的血小板体积增大，认为OSAHS患儿睡眠时易出现低氧血症，导致血小板形态改变[23]。
儿童OSAHS引起的慢性缺氧状态可以激活下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA)，导致患儿唾液中皮质醇分泌发生变化。因此有研究者认为，可采用无创手段——测定OSAHS患儿唾液中皮质醇来诊断OSAHS[23]。Vlasic等[24]研究发现，与健康儿童相比，OSAHS患儿清晨及夜间唾液皮质醇明显升高，特别是清晨的唾液皮质醇可以作为评估中、重度OSAHS患儿病情严重程度的指标。这可能与清晨及夜间HPA较活跃，同时OSAHS患儿睡眠缺氧及频繁的觉醒进一步刺激机体HPA系统有关。然而，也有持相反观点的学者，Kim等[25]测定OSAHS患儿扁桃体切除术治疗前、后的清晨唾液皮质醇水平，发现术后皮质醇水平明显升高，且清晨唾液皮质醇水平与OSAHS病情程度呈负相关。因此需进一步研究唾液皮质醇与儿童OSAHS的关系。有学者研究发现OSAHS患儿尿中尿皮素(UCN)水平明显升高[26]。考虑OSAHS患儿间歇性缺氧导致交感神经系统兴奋，从而使OSAHS患儿尿液成分发生改变，引起UCN的释放和表达。Akyol等[27]通过比浊法发现，中、重度OSAHS患儿凌晨尿中的蛋白肌酐比值明显增高，认为这可能是由于患儿缺氧引起肾小球内皮细胞受损或激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统引起血压升高所致；此外，有学者研究发现随着OSAHS的程度加重，其尿中的异前列腺素逐渐升高，且发现其尿液中的异前列腺素与AHI呈正相关[28]。Sunbul等[29]研究发现OSAHS患儿晨尿中去甲肾上腺素明显高于正常对照组，分析原因可能为OSAHS患儿自主神经活动不平衡。
随着对儿童OSAHS危害性认识的不断深入，其诊断也受到越来越广泛的重视。但由于现有诊断的局限性，今后尚需积极地寻找简便、非睡眠状态下可进行的、甚至无创的诊断手段。虽然以上研究已有一些有意义的发现，但还存在样本量小、指标的敏感性及特异性尚有待进一步验证等缺点。因此，目前该方面研究尚处于初级阶段，采用这些技术诊断儿童OSAHS仍有极为广阔的研究及应用前景。
