急性胃肠炎是儿童常见疾病，通常患儿在门诊接受治疗。尽管建议轻度或中度脱水急性胃肠炎患儿以口服补液为主要治疗，但仍有许多患儿被给予不必要的检查及静脉输液。2016年美国华盛顿特区国际儿童医学中心制定了《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》，阐述了病情评估和管理的基本原则。我国尚未制定儿童急性胃肠炎诊疗指南。为方便国内临床医师借鉴和参考，现将华盛顿指南进行介绍。
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急性胃肠炎(AGE)是儿童常见病。美国急诊患儿中约16%为AGE。常见症状为有3次及以上的腹泻、呕吐，并可能有其他伴随症状，如发热、恶心、腹痛[1]。治疗病毒性AGE患儿的主要方法是补液，预防进行性腹泻、呕吐丢失液体导致脱水引起的并发症[2]。一般认为，目前治疗AGE的主要方法是口服补液疗法(ORT)，应避免不必要的实验室、影像学检查及药物治疗[3,4]。大部分AGE患儿仅有轻度或中度脱水，ORT治疗的成功率约为96%[5]。尽管建议轻度或中度脱水AGE患儿以口服补液作为主要治疗，但仍有许多患儿被给予不必要的检查及静脉输液[6]。针对这一现状，美国华盛顿特区国际儿童医学中心Carson等[7]制定了《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》(简称华盛顿指南)，阐述了病情评估和管理的基本原则。2009年我国发布了《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》，但尚未制定儿童AGE诊疗指南。为方便国内临床医师借鉴和参考，现将华盛顿指南进行整理和介绍。
指南适用于AGE症状持续时间少于7 d、年龄为6个月以上的患儿。6个月以下的AGE患儿则应评估水电解质紊乱情况及引起症状的可能原因。对于仅有呕吐的患儿需要考虑是否存在其他疾病，尤其是呕吐物为血性或含有胆汁、有严重腹痛或中毒症状严重时。AGE的常规治疗并不适用于有免疫缺陷病或慢性疾病的患儿。如果发现或怀疑有电解质及代谢紊乱，也不宜采用常规治疗。有中毒症状的患儿要考虑存在严重全身性疾病(脓毒症)，严重脱水的患儿应先稳定病情，再入院治疗。
高危因素包括：年龄<2岁；日托机构或暴露于患病人群；新近到过国外旅游；免疫功能不全；家庭社会经济地位低下。
(1)腹泻：发生频率、粪便的量、粪便的外观、有无血性物、有无里急后重；(2)呕吐：发生频率、呕吐物有无胆汁或血性物；(3)腹痛：腹痛部位、持续时间、有无移动性腹痛、有无腹绞痛、腹痛为持续性还是间断性、食欲状况；(4)伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；(5)流行病学情况：旅行史、日托机构史、疾病接触史、饮食情况；(6)治疗情况：用药情况、非药物治疗措施、口服液体的耐受性、口服液体类型。
通过体格检查确定脱水的程度及是否存在其他疾病。任何有严重腹痛及发热的患儿，在体格检查过程中应警惕是否存在急腹症，必要时邀请外科会诊。(1)生命体征：体质量、体温、心率、呼吸频率、血压、外周血氧饱和度。(2)一般情况：外貌、活动度、精神状态。(3)头/眼/耳/鼻/咽喉：囟门平坦或凹陷、眼眶有无凹陷、哭时有无眼泪、黏膜有无干燥。(4)呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸为酸中毒的表现。(5)循环系统：检查心排出量不足/血容量不足的体征；心动过速、低血压、脉弱或细、毛细血管充盈时间延长、肢端凉可能预示严重的脱水及低血容量性休克。(6)消化系统：检查腹部有无膨胀；听诊肠鸣音活跃提示可能存在急性感染；腹部触诊有无脏器增大、脏器质地及柔软度；脐周是否柔软，肌紧张常是急腹症的征象。(7)泌尿系统：应检查男童有无睾丸扭转及腹股沟疝；如怀疑有卵巢疾病或性传播疾病，则应进行更详细的生殖系统检查。
现有资料支持使用经过验证的临床脱水评估量表(WHO脱水评估量表、Gorelick评估量表、临床脱水评估量表)快速客观评估患儿的脱水状态，以促进患儿分层进入不同类别的治疗，尤其是在无法获知患儿疾病前的体质量时[8,9](表1、表2)。在评估脱水程度的同时进行仔细的体格检查。WHO评估量表指出，嗜睡与疲劳或困倦不是等同的评估，嗜睡是指儿童因精神状态改变不易被唤醒[10]。
| 轻度脱水(<5%) | 中度脱水(5%～10%) | 重度脱水(>10%) |
|---|---|---|
| 继续补充液体 | 需要口服补液 | 需要静脉补液 |
| 多次、少量给予口服补液 | 脱水情况改善才给予固体食物 | 9 g/L盐水20 mg/kg静脉推注，视患儿情况可重复使用 |
| 鼓励给予常规饮食(无需限制母乳喂养) | 不限制母乳喂养，同时给予口服补液盐 | 若患儿倦怠、嗜睡，推荐补充葡萄糖及电解质 |
| 补充继续丢失液体量，每腹泻或呕吐1次增加10 mL/kg | 补充继续丢失液体量，每腹泻或呕吐1次增加10 mL/kg | 计算出入量，一旦静脉通道建立，可多次、少量给予口服补液；患儿有尿时补充钾 |
建议出院(门诊治疗)标准和入院标准
Suggested discharge and admission criteria
建议出院(门诊治疗)标准和入院标准
Suggested discharge and admission criteria
| 出院(门诊治疗)标准 | 入院标准 |
|---|---|
| 外观活动正常 | 有明显的呕吐存在持续液体丢失和/或腹泻 |
| 腹软，无腹痛，无腹部膨胀 | 电解质异常或酸中毒 |
| 生命体征平稳 | 诊断不明确 |
| 能接受大量口服补液 | 无法耐受口服补液，持续液体丢失或严重脱水 |
| 呕吐和/或腹泻≤3次 | |
| 临床为轻度脱水 |
要做好门诊AGE的管理，首先应了解患儿发病前的体质量，并评估脱水程度，确认液体丢失的总量(表3, 表4, 表5)。轻度或中度脱水患儿的治疗重点在于补足已经丢失的液体，防止液体的继续丢失，减少不必要的药物和辅助检查，避免增加费用和潜在危险。
世界卫生组织用于中低收入国家1个月～5岁儿童的脱水评估量表[10]
World Health Organization Scale for dehydration for children ages 1 month to 5 years old in low－and middle－income countries[10]
| 项目 | 轻度 | 中度 | 重度 |
|---|---|---|---|
| 外观 | 良好，反应灵敏 | 不安，烦躁 | 昏睡或意识丧失 |
| 眼眶 | 正常 | 凹陷 | 凹陷 |
| 口渴 | 饮水正常，无口渴 | 口渴 | 饮水差或不能饮水 |
| 皮肤弹性(提捏皮肤后回复情况) | 很快回复 | 缓慢回复 | 极为缓慢回复 |
| 判断 | 患儿脱水不明显(<5%) | 存在2项或2项以上体征，表明有一定程度的脱水(5%～10%) | 存在2项或2项以上体征，表明存在严重脱水(>10%) |
| 处理 | 在家庭中给予治疗，防止脱水和营养不良 | 测患儿体质量，如条件允许，口服补液 | 立即静脉补液治疗 |
1个月～5岁儿童Gorelick脱水评估表(4分法和10分法)[9]
The 10－and 4－Point Gorelick Dehydration Scale for children ages 1 month to 5 years old[9]
| 特征 | 无或轻度脱水 | 中度脱水 | 重度脱水 | |
|---|---|---|---|---|
| 一般情况 | ||||
| 婴儿 | 口渴、烦躁 | 嗜睡或昏睡 | 无力、厥冷、苍白 | |
| 儿童 | 口渴、烦躁 | 激惹或淡漠 | 厥冷、苍白 | |
| 毛细血管再充盈时间 | 正常 | 延长或最小 | 明显延长 | |
| 眼泪 | 有 | 减少 | 无 | |
| 黏膜a | 湿润 | 干燥 | 极度干燥 | |
| 皮肤弹性 | 弹性回复正常 | 回复减慢 | 回复时间>2 s | |
| 眼眶a | 正常 | 凹陷 | 深度凹陷 | |
| 呼吸a | 正常 | 深 | 深、快 | |
| 脉搏a | 正常 | 细弱 | 微弱或不能触及 | |
| 心率 | 正常 | 心动过速 | 心动过速 | |
| 尿量 | 正常 | 减少 | 数小时无尿 | |
注：a为4分法体征。4分法判定标准：≥2项临床体征，液体丢失≥体质量5%；≥3项临床体征，液体丢失≥体质量10%。10分法判定标准(包括以上所有体征)：≥3项临床体征，液体丢失≥体质量5%；≥7项临床体征，液体丢失≥体质量10% aFour－point scale examination signs.Scoring of 4－point scale：≥2 clinical signs，≥ 5% body weight change；≥ 3 clinical signs，≥10% body weight change.Scoring of 10－point scale (all signs/symptoms)：≥ 3 clinical signs，≥5% body weight change；≥ 7 clinical signs，≥ 10% body weight change
临床1个月～3岁儿童脱水预估量表[9]
Clinical Dehydration Scale for prediction of dehydration in children aged 1 month to 3 years old[9]
| 特征 | 0分 | 1分 | 2分 |
|---|---|---|---|
| 外观 | 正常 | 口渴、烦躁或嗜睡 | 昏睡、淡漠 |
| 眼眶 | 正常 | 轻微凹陷 | 凹陷 |
| 黏膜 | 湿润 | 稍干燥 | 干燥 |
| 眼泪 | 有 | 泪少 | 无泪 |
注：0分：无脱水或脱水程度<3%；1～4分：3%≤脱水程度<6%；5～8分：中度脱水≥6% 0 score：no dehydration <3%；1－4 scores：some dehydration≥ 3% and <6%；5－8 scores：moderate dehydration≥6%
不推荐使用影响肠道蠕动或分泌的药物、抗胆碱能制剂、阿片类药物及抗菌药物[4]。昂丹司琼是一种安全有效的止吐药，有利于口服补液。尽管疾病预防控制中心(CDC)不建议使用止吐药物，但有研究表明昂丹司琼是急诊护理机构鼓励口服补液而采取的安全有效的方法[11,12]。使用止吐药物可以减少液体和电解质的丢失，也存在不良反应。建议门诊患儿仅在持续呕吐影响口服补液时才使用昂丹司琼[13]。
母乳喂养的婴儿继续母乳喂养，无需限制喂养。目前指南推荐在疾病的前24 h内一旦完成补液应再次补充营养[14]。早期的营养恢复应给予适龄的饮食，包括简单的淀粉类食品、水果和蔬菜、瘦肉及酸奶[3]。不提倡补充由香蕉、大米、苹果酱及吐司组成的食谱，因为所含热量低，缺乏蛋白质或脂肪。
不推荐轻至中度脱水患儿使用；需要静脉补液的患儿可行血清电解质检查；以下患儿可考虑进行大便培养：症状持续7 d以上、年龄<3个月、血便、有感染病原接触史、国外旅行史、免疫功能不全、有感染中毒症状的患儿。
不推荐进行诊断性的影像学检查，除非不能确诊AGE。
口服液体目标：15 mL/(kg·h)或60 mL/(kg·4 h)(表6)。每腹泻或呕吐1次增加10 mL/kg。
根据体质量推荐目标液体摄入量
Recommended sip volume by weight based on goal fluid intake
根据体质量推荐目标液体摄入量
Recommended sip volume by weight based on goal fluid intake
| 体质量 | 每5 min摄入量 |
|---|---|
| <10 kg | 1 mL/kg |
| 10 kg | 10 mL |
| 每增加5 kg | 增加5 mL直至最大50 mL |
注：使用注射器或量杯，持续时间为1 h；在1 h内如无呕吐则增加每次摄入量或不限制液体摄入；持续口服补液4 h Administer via syringe or medicine cup.Duration：1 hour；once there has been no vomiting in 1 hour，increase volume per sip or drink freely to goal fluid intake；continue oral rehydration therapy for 4 hours
年龄>6个月：每次0.15 mg/kg，单次剂量最大为8 mg，口服或静脉注射，用以辅助口服补液治疗；超剂量使用存在加重腹泻风险[16]。还可选择按体质量范围用药[11,17]：<8 kg：不推荐使用；8～15 kg：2 mg/次；15～30 kg：4 mg/次；>30 kg：8 mg/次。
QT间期延长综合征；使用药物所致的QT间期延长；孕妇。
