分析和总结儿童小肠套叠(SBI)的临床特点及诊治经验。
收集华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院2010年1月至2016年6月收治的儿童SBI的临床资料，对其临床表现、影像学改变及诊治经过进行回顾性分析。
共纳入24例SBI患儿，其中男19例，女5例；年龄4个月～13岁3个月(平均57.6个月)；临床表现为腹痛18例，呕吐10例，腹胀7例，血便4例，腹泻4例，可触及腹部包块1例。17例患儿为暂时性SBI，经保守治疗再次行腹部彩超、CT检查或对比剂(空气)灌肠可见SBI自行复位且临床症状消失。7例行手术治疗，4例患儿术中可见病理性诱发点，其中3例为梅克尔憩室，1例为小肠息肉；2例术中证实为SBI，行手法复位成功，未见病理性诱发点；1例患儿术前虽已无临床症状，但多次行影像学检查仍提示SBI，术中探查见套叠已复位，但可见肠壁卡压痕迹。
SBI需区别对待，暂时性SBI可自行复位，可行保守治疗但需严密监测患儿，包括多次影像学检查。但持续性SBI则需手术探查，而对于临床症状不重的持续性SBI患儿也可考虑腹腔镜探查。
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急性肠套叠是儿童常见的急腹症，病因不明，多见于2岁以内的患儿[1]。然而，小肠套叠(SBI)临床上少见，在儿童肠套叠中发生率低于10%[2]。本研究回顾性分析华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院6年间收治的24例儿童SBI的临床资料，以探讨SBI最佳的临床诊断和治疗方法。
收集华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院2010年1月至2016年6月收治的24例儿童SBI的临床资料，包括患儿性别、年龄、临床表现、初步诊断方式、手术或保守治疗、是否合并病理诱发点及预后。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患儿监护人知情同意并签订知情同意书。
(1)影像学检查[腹部彩超、CT或对比剂(空气)灌肠]明确诊断；(2)术中证实为SBI；(3)患儿年龄≤14岁。
(1)影像学检查诊断为回结型、回盲型、结结型等肠套叠；(2)术中探查排除SBI。
共收治24例儿童SBI，其中男19例，女5例；年龄4个月～13岁3个月，平均年龄57.6个月。临床表现为腹痛18例，其中10例患儿腹痛症状无典型阵发性腹痛表现，且腹痛程度并不严重；呕吐10例；腹胀7例；腹泻4例；出现血便4例，其中3例血便次数较多，1例仅血便1次且量少；可触及腹部包块1例。16例SBI患儿通过腹部彩超初步诊断，准确率仅为66.7%，余8例患儿通过腹部CT初步诊断。17例患儿诊断为暂时性SBI，其中3例通过腹部CT初步诊断。17例患儿临床症状较轻，均予严密观察、禁食、补液等对症治疗。1～2 h 12例患儿再次行腹部彩超检查未再见SBI影像学改变，5例患儿复查腹部彩超虽未见SBI，但仍伴临床症状，行腹部CT检查或诊断性对比剂(空气)灌肠仍未见SBI。17例患儿均经保守治疗后出院，随访1周未再出现相应临床症状。
7例患儿诊断为持续性SBI，行手术治疗：4例患儿术中可见病理性诱发点，其中3例为梅克尔憩室，1例为小肠息肉；2例术中证实为SBI，行手法复位成功，未见病理性诱发点(图1、图2)；1例患儿术前虽已无临床症状，但多次复查腹部彩超、腹部CT及诊断性对比剂(空气)灌肠仍提示SBI，腔镜探查未见套叠改变，但可见小肠肠壁卡压痕迹。7例患儿住院8～10 d出院，预后均良好。
急性肠套叠是婴儿及学龄前儿童急性小肠梗阻的常见原因[3]，按解剖结构可将其分为回结型、回回结型、结结型、空肠空肠型、回肠回肠型等。其中，回结型最为常见，约占儿童肠套叠的80%，结合典型的临床表现及腹部彩超，诊断并不困难，准确率近100%[4,5]。然而儿童SBI临床少见，按解剖结构多指空肠空肠型及回肠回肠型等，往往缺乏典型的临床表现，如阵发性腹痛、血便及腹部包块等，临床诊断存在困难，需要依赖影像学检查明确诊断，但假阳性率、假阴性率高，易误诊，有时甚至需要通过手术探查确诊。
随着超声技术的发展，SBI的诊断率也逐渐提高，国内外也有关于腹部彩超对于SBI与大肠套叠鉴别要点的文献报道[6,7,8]，如套叠包块的长度、直径、鞘壁厚度、套头的位置等。但由于部分SBI套叠部宽松、移动度大，加上套叠部前方肠管及肠气的遮挡，因而对彩超医师的临床经验要求高，假阳性率、假阴性率高。有文献报道彩超诊断SBI准确率<76%[9]。本研究24例SBI患儿经腹部彩超首次诊断为SBI 16例，准确率为66.7%，与文献[9]报道接近，但仍存在34.3%的假阴性率。因此，推测SBI的诊断并不能单依靠彩超检查，需要综合考虑患儿的临床表现和体征作出诊断，对于诊断不明确者需行腹部CT检查。同时，诊断性对比剂(空气)灌肠在诊断困难时且患儿条件允许的情况下也可作为一个参考。
目前大肠套叠治疗技术成熟，在除外套叠肠管缺血、坏死等，多予诊断性对比剂(空气)灌肠复位治疗，成功率高[10]；若复位失败则需急诊手术。但对于SBI的治疗仍存在争议[2,11]，有文献报道部分SBI为暂时性，可自行复位，可行保守治疗[11,12]。本研究24例SBI患儿中，17例行保守治疗，并复查腹部彩超、CT或诊断性对比剂(空气)灌肠未再见SBI征象，且临床症状消失。但也有文献报道SBI易发生肠缺血、坏死，并常伴病理性诱发点，保守治疗或诊断性对比剂(空气)灌肠会延误手术时机，需急诊手术[4]。本研究行手术治疗的7例SBI患儿中，4例术中可见病理性诱发点，其中3例为梅克尔憩室，1例为小肠息肉。因此，将SBI分为暂时性和持续性，需区别对待SBI患儿。本研究17例暂时性SBI临床症状较轻，并不具有典型的腹痛、血便等症状，甚至部分患儿入院后临床症状已消失，对于此类患儿可收入院严密观察，间隔1～2 h复查腹部彩超，必要时可行腹部CT或诊断性对比剂(空气)灌肠检查。若患儿临床症状未见缓解甚至逐渐加重，或一开始就出现休克症状，或多次复查影像学检查仍见套叠肠管未自行复位，则诊断为持续性SBI，需急诊手术。本研究诊断为暂时性SBI的17例患儿中可能存在假阳性，毕竟影像学诊断并非肉眼所见。
对于持续性SBI，是否可行诊断性对比剂(空气)灌肠治疗而非仅限于诊断也存在争议，可能与套叠位置太高且存在回盲瓣小肠充气困难有关，套叠肠管不易复位，同时增加医源性肠穿孔的风险，也延误手术时机。近年来，随着腹腔镜技术的提高，因其具有伤口小、术后恢复快、住院时间短的优点，腹腔镜下肠套叠复位也有文献[13]报道。对于临床症状不重的持续性SBI患儿，也可考虑腹腔镜探查。本研究1例患儿术前虽已无临床症状，但多次复查腹部彩超及腹部CT仍提示SBI，腔镜探查未见套叠改变，但可见小肠肠壁卡压痕迹，确诊为SBI，术后恢复良好，术后3 d出院。
