小婴儿出现反流/溢奶、婴儿肠绞痛、便秘、排便困难、腹泻等胃肠道症状比较常见，此类胃肠道症状多为功能性紊乱，易与其他疾病混淆，国内外医师对其认识程度及处理方案不统一，且相关的双盲对照前瞻性研究非常有限，目前的处理策略仍旧依据经验总结。现就参照罗马Ⅳ诊断标准及国内外专家共识，分别介绍各种小婴儿胃肠道症状、诊断及处理策略，提高临床儿科医师对此类症状的认识，规范管理。
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0～6个月婴儿常出现反流/溢奶、婴儿肠绞痛(IC)、便秘、排便困难、功能性腹泻等胃肠道症状，多为功能性胃肠道紊乱(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)，虽有消化道症状，但生长状况良好，通过恰当的检查评估可排除器质性病变或生化异常[1]，并且是独立于牛奶蛋白过敏(cow milk protein allergy，CMPA)以外的一系列临床症状[2]。FGIDs不仅是消化问题，也与多种生理因素有关，胃肠动力异常和内脏高敏感性是主要的病理生理学基础，黏膜免疫、炎症功能及肠道菌群改变和肠神经系统调节改变、心理和社会文化因素、遗传因素均参与了其病理过程[3]。2016年美国北卡罗来纳大学功能性胃肠病和运动障碍性疾病研究中心的消化疾病专家Drossman教授主持编写了针对这一系列消化道症状分类、分级、定义、诊断的罗马Ⅳ标准[4]。
FGIDs的表现常具有年龄依赖性，小婴儿的胃肠道解剖学和生理特点、神经发育和感知功能使其发病率偏高[1]。至少50%的婴儿在6个月内会出现至少1种FGIDs或其相关症状和体征(表1)[5]。
婴儿功能性胃肠道紊乱发病情况
The incidence of infant functional gastrointestinal disorders
婴儿功能性胃肠道紊乱发病情况
The incidence of infant functional gastrointestinal disorders
| 胃肠道症状 | 发病年龄 | 发病率(%) |
|---|---|---|
| 反流/溢奶 | 3周～12个月(4月龄高峰) | 41.0～67.0 |
| 婴儿反刍综合征 | 3～8个月 | 1.9 |
| 肠绞痛 | 出生早期～5个月 | 5.0～19.0 |
| 功能性便秘 | 出生至成年 | 3.0～27.0 |
| 功能性腹泻 | 6～60个月 | 6.0～7.0 |
| 婴儿排便困难 | 出生～9个月 | 2.4 |
| 周期性呕吐综合征 | 任何年龄 | 3.4 |
FGIDs多为生理性暂时性过程，误诊或给予过度治疗将会对婴儿及其父母的身心健康造成不良影响[6]。国内外儿科医师对此认识程度及处理不统一，国外研究多局限在经验总结[7]，国内相关研究更少。国外儿童营养专业人士非常重视通过改善饮食来减轻婴儿胃肠道症状，已将一些特殊婴儿发酵配方奶用于改善婴儿FGIDs，取得了一些初步成效[8]。2015年中国疾病预防控制中心妇幼保健中心修订了国内版婴儿胃肠道问题的筛查干预流程(gastrointestinal problem solver，GPS)[9,10,11,12]，较为详细实用。
现就对婴儿FGIDs的诊断和管理策略进行分别介绍，着重强调对家长的安抚教育及营养指导的重要性，简单介绍特殊发酵配方奶在FGIDs管理中的应用。
婴儿食管-胃角偏钝、食管下段括约肌发育不成熟，极易出现胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)。婴儿FGIDs中溢奶/反流最常见，约占30%，4月龄高发，6月龄后逐渐减少，12～15个月后消失[6,13]。
详细询问病史，包括溢奶情况、伴随症状、大便情况等以及母亲产前用药史，有无遗传学检查结果，出生史，新生儿疾病筛查结果，既往史[14]。进行细致的体格检查，评估生长发育情况。当出现：(1)恶心、频繁呕吐、呕血；(2)喂养困难、吞咽困难；(3)易激惹、哭闹；(4)阵发性咳嗽；(5)表情痛苦/异常姿势；(6)生长不良(体质量、身长增长不良)等"危险信号"时，应进一步完善影像学、胃肠镜及组织学病理、食道pH值监测等检查排除器质性疾病，如胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)[15]、CMPA、嗜酸细胞性食管炎、肥厚性幽门狭窄等。
罗马Ⅳ标准[1]：(1)每天溢奶次数≥2次，症状持续≥3周；(2)无恶心、呕血、误吸、窒息，无生长迟缓，无喂养或吞咽困难，无异常姿势(Sandifer姿势，即弓背体位，类似斜颈样的特殊"公鸡头"样姿势)。
婴儿溢奶/反流属于正常生理现象，症状随着月龄增加逐渐减轻，如体格发育指标正常，不伴其他症状，可通过正确的喂养和护理方法减少溢奶的发生。应对家长进行安抚和宣教，消除其焦虑情绪，辅导家长喂养技巧，强调喂养姿势和奶后抬高头位，避免头低腹高位，更不推荐奶后俯卧位，因为婴儿猝死综合征发生风险较大。当反流持续存在，出现"危险信号"时，需进一步排查器质性疾病。
喂养管理包括正确的喂养频率/量、喂养方式，提倡母乳喂养，纯母乳喂养是预防婴儿溢奶的最佳方式。按需喂养，遵循辅食添加原则适时添加辅食，避免过度喂养，采用少量多次的喂养方式。国外的防溢奶配方奶是通过加入大米、玉米、土豆淀粉、瓜尔豆胶、刺槐豆胶等来增加奶液黏稠度，以减轻反流量及频率，同时减少了婴儿哭闹，改善了睡眠及体质量增加，但其有效及可耐受性仍在接受临床评估[16]，且国内市场缺乏防溢奶配方奶。对于不能纯母乳喂养的婴儿，可尝试使用部分水解蛋白配方奶及特殊的婴儿发酵配方奶，发酵奶同时具有低pH值、低乳糖及富含乳酸、乳糖酶、多种益生菌代谢产物等优势[8]，可加速婴儿胃排空，用于个体化治疗婴儿呕吐/溢奶。一些特殊益生菌可能通过加速胃排空，进而防止反流、溢奶等症状[17]，但因研究数据有限，益生菌的使用仍存在争议[18]。质子泵抑制剂和胃动力药在小婴儿应用的有效性及安全性的大样本研究非常有限，不建议使用，尤其是对于未达到GERD诊断标准的新生儿及婴幼儿[19]。
部分婴儿在常规处理无效时，尤其是伴湿疹、哮喘、鼻炎/鼻塞等时，需要考虑CMPA。CMPA婴儿在去除牛奶蛋白奶粉约2周内，症状可明显减轻，再次接触后会复发，需使用深度水解乳清蛋白或酪蛋白配方等，甚至氨基酸配方奶[20]。
IC的主要症状是不明原因的长时间大声哭闹，难以安抚，主要发生在傍晚或夜间。发作时患儿烦躁哭闹，下肢屈曲，脸红，时常会听到肠鸣音，伴腹胀，家长因过分焦虑而频繁就医。典型症状出现在出生2周，3～6周发作频繁，3～4个月逐渐缓解。发生率约为20%[6]，不同喂养方式的发生率相同，无性别差异。病因尚不明确，但总体预后较好。
IC患儿的父母常过于关注哭闹而忽略其他症状，故详细询问病史、进行仔细的体格检查非常重要。应注意哭闹发作情况、伴随症状及生长发育情况，观察哭闹婴儿的面容，注意有无腹部胀气、腹泻，有无烦躁、频繁溢奶、呕吐甚至呕血，有无腹泻、便血，有无过敏症状和体征(皮疹、发作性咳嗽等)，有无中枢神经系统疾病的症状和体征。需要警惕：(1)频繁溢奶、呕吐/吐血；(2)发热；(3)便血；(4)发作性咳嗽；(5)表情痛苦/异常姿势；(6)生长不良等"危险信号"，必要时行腹部B超、大便常规及潜血试验、胃肠镜及组织学病理等检查除外器质性疾病，如肠套叠、GRED、CMPA、遗传代谢疾病等。
罗马Ⅳ标准[1]：(1)症状开始和停止年龄<5月龄；(2)婴儿长时间反复哭闹、易激惹、烦躁，无明显诱因，突发突止，难以安抚；(3)无生长发育迟缓、发热或疾病证据；(4)每天至少3 h，每周至少3 d，病程至少1周。
IC患儿的家长常常身心疲惫，对家长进行安抚教育非常关键，消除他们的紧张心理，让其积极参与后续的治疗。
鼓励继续母乳喂养，强调顺应喂养，奶后对腹部进行按摩，帮助婴儿排便排气。可建议母亲避食变应原饮食后继续观察，但多难以坚持[21]。部分特殊水解配方奶及特殊发酵婴儿配方奶可显著减少肠绞痛的发作[8,22]，后者含有低乳糖及富含乳糖酶、β棕榈酸酯、益生菌代谢产物半乳寡聚糖(GOS)或低聚果糖(FOS)。乳糖不耐受的患儿使用低乳糖或免乳糖配方奶也可减少每周的哭闹次数和总哭闹时间[23]。
胃肠解痉药对于婴幼儿不良反应大，不建议使用，部分医师倾向于使用西甲硅油缓解肠胀气，特殊益生菌、乳糖酶缓解肠绞痛[24]，目前仍尚无有效证据表明西甲硅油、乳糖酶、益生菌等对IC有效，或许可起到安慰剂效果。
包括便秘、排便困难、大便干结和功能性腹泻，临床上广泛应用布里斯托大便分型进行识别及判断[25]。
婴幼儿肛门括约肌发育不完善，喂养方式对小婴儿大便形态影响很大。母乳喂养婴儿每天排便达5～7次，甚至达12次，每周1次者少见[26]。符合罗马标准的婴儿大便异常发病率并不高，婴儿功能性腹泻为2.0%～4.1%，排便困难发病率约为2.4%，功能性便秘发病率约为15.0%[2,27]。由母乳改为配方奶喂养或添加固体食物后，婴儿出现大便干/大便困难的概率增高[28]。
对于婴幼儿大便异常的诊断需要询问详细病史，尤其是喂养的方式方法、生长发育情况，进行仔细体格检查，重点行会阴部及肛门直肠检查，婴儿年龄越小，发生解剖结构异常或器官异常的风险越高。
功能性便秘属于临床诊断，罗马Ⅳ标准[1]：4岁以下小儿具有至少2项，症状持续1个月以上：(1)1周排便2次或少于2次；(2)排便时间过长；(3)具有排便困难和排便疼痛的病史；(4)排出硬块粪便；(5)直肠内存在大量粪便团块(大便Ⅰ～Ⅲ型[25])。
婴儿会表现出排便时间长，排便时哭闹。罗马Ⅳ标准[1]：<9月龄婴儿，(1)排便用力或哭闹至少10 min才能排出软便，或仍不能排出软便；(2)无其他不适。
当出现：(1)出生后胎便排出困难；(2)频繁呕吐、腹胀；(3)便血(大便潜血强阳性)；(4)肛门会阴异常；(5)生长发育不良等"危险信号"时，需要警惕先天性巨结肠、肛门狭窄、肛裂、肠息肉、CMPA等，应进一步完善影像学、肠镜及组织学病理、过敏原筛查等检查明确。
典型病例多见于学龄儿童，婴幼儿功能性腹泻发病率相对不高，绝大多数婴儿稀便属正常生理现象。罗马Ⅳ标准[1]：必须符合以下所有各项：(1)4次/d或4次/d以上无痛、大量、不成形便；(2)症状持续4周以上；(3)发生于6个月～5岁；(4)热卡供给足够，无生长停滞。
临床医师需要了解稀便次数、性状、有无黏液脓血及与进食的关系，注意有无烦躁、恶心呕吐、发热及过敏症状等伴随症状，评估生长发育指标，当出现：(1)脓血便、黏液便；(2)水样便，且排便量大；(3)轻度脱水；(4)发热；(5)持续时间>2周；(6)频繁呕吐；(7)伴有湿疹、发作性咳嗽等过敏症状；(8)生长发育不良等"危险信号"时，应考虑病理性疾病，如胃肠道感染性疾病、牛奶蛋白等食物过敏、炎性肠病等，需要检测感染指标、过敏原筛查、肠镜及组织学病理检查等。
首先对家长进行安抚教育，消除焦虑及恐惧感，婴儿正常情况下可出现排便前和排便时哭闹，大便形态受喂养方式影响大[29]，对于生长发育正常且不伴其他严重症状者，可继续观察随访。
建议坚持母乳喂养，乳母注意均衡饮食，减少或避免摄入辛辣、油腻食物。
对于便秘/排便困难的婴儿，可适量增加液体摄入量，因果汁会干扰婴儿食欲，需慎重推荐，不推荐使用富含镁的矿泉水配奶[7]，会导致镁摄入量超标。"防便秘配方奶"含有高浓度但未超标的镁元素，且富含乳糖。部分婴儿大便干结可能是因配方奶中额外添加的棕榈酸引起，建议使用改善脂肪成分/结构的不含棕榈酸的配方奶粉。不推荐给予便秘婴儿使用甘油栓剂及灌肠剂，甘油栓剂可紧急情况下使用[7]；不推荐人工刺激肛门，一方面安全性差，另一方面会使婴儿形成依赖。
对于腹泻婴儿，继续母乳喂养的基础上适时合理添加辅食，从泥糊状食物逐渐过渡到半固体或固体食物，切忌限制婴儿进食。人工喂养儿可尝试临时使用低乳糖配方奶、部分水解特殊配方奶或特殊发酵婴儿配方奶[21]。
小婴幼儿FGIDs很常见，多与年龄相关，可反复发作。本研究虽将婴幼儿FGIDs进行分类处理，但临床上许多婴幼儿常常同时表现多种胃肠道症状，即"重叠病"，临床处理时应以主要症状为主。FGIDs一般不会对婴儿造成明显危害，常随着年龄增长而很快缓解，但当出现"危险信号时"，需要首先排除器质性病变，以免延误治疗。
婴儿FGIDs的诊断评估主要依据自身症状、体征及病史，家庭因素与家长心态也应分析。处理策略中着重强调安抚家长焦虑情绪及营养指导建议的关键性，以改善护理及喂养，对症处理为主；鼓励母乳喂养，正确辅导喂养方式方法。对于无法母乳喂养的婴儿，应在综合评估后给予适当的配方奶选择，避免盲目转奶。尽量避免不必要的检查、检验，同时要权衡药物利弊，避免使用药物治疗。另外通过对家长的宣传教育，提高其对此类症状的认识水平，避免不必要的过度和反复就医，提高家庭的生活质量。
现有关FGIDs的研究仍局限在临床经验总结和理论假说，需要进行更多的前瞻性对照研究为临床诊断及处理提供有力依据。
