患儿，女，13岁，3年前以血小板减少起病，1个月前发现抗核抗体(ANA)滴度阳性，抗双链DNA(dsDNA)抗体弱阳性，C3降低，此次因"呼吸困难伴间断咳嗽3 d"拟诊"系统性红斑狼疮(SLE)"收入病房。入院后发现肝、肾、脾等多脏器受累，SLE无法解释患儿存在肝硬化，且SLE特异性抗体指标抗dsDNA仅弱阳性，补体C3下降程度和疾病的活动度无关。头颅磁共振成像示双侧基底核区散在异常信号无法用SLE解释，故SLE诊断可疑。进一步查铜蓝蛋白降低，24 h尿铜升高，纠正诊断为肝豆状核变性(HLD)和肺部感染。且基因测序结果显示患儿ATP7B基因存在复合杂合变异，一处剪切位点突变c.1708-5T>G，另一处错义突变c.2333G>T，p.Arg778Leu，确诊HLD。对于多系统受累，不明原因的肝脏病变患者应警惕HLD。基因测序为早期诊断HLD提供帮助。
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患儿系青春期女童，3年前因血小板下降外院诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，此次因"呼吸困难伴间断咳嗽3 d"入院。该患儿病程长，入院拟诊"系统性红斑狼疮(SLE)"，给予免疫抑制剂和激素治疗原发病效果不佳，查房讨论后考虑遗传代谢性疾病，重点排查肝豆状核变性(HLD)，最终基因测序验证确诊HLD。现报告如下，以提高对此类疾病的认识。
患儿，女，13岁，浙江人，因"呼吸困难伴间断咳嗽3 d"于2014年4月就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心肾脏风湿科。3年前患儿血小板下降外院诊断为ITP，入院前1个月门诊查血常规白细胞计数2.9×109/L，血小板计数55×109/L，抗双链DNA(dsDNA)抗体弱阳性，抗核抗体(ANA)滴度1︰320，补体C3 0.7(正常值：0.9～1.8)，C4 0.14(正常值0.1～0.4)；增殖细胞核抗原(PNCA)、抗心磷脂抗体、抗U1核糖核蛋白抗体、抗Sm、抗SS-A(R0)、抗SS-B(La)均为阴性，肝功能正常，门诊诊断为SLE，并予泼尼松及环孢素进行治疗。入院前2～3 d，患儿出现走路后呼吸急促，伴轻咳，胸部CT示肺部块状阴影，门诊考虑SLE侵犯肺部，收入肾脏风湿科病房。
既往身体健康，否认传染病接触史。
第2胎，第2产，双胎之大，足月顺产，出生体质量3.5 kg。第1胎，女，身体健康。双胞胎妹妹因血小板降低，外院诊断为ITP。母亲44岁，身体健康。父亲多年前因意外事故死亡。
身高159 cm，体质量53.5 kg，营养良好，浅表淋巴结未触及。心律齐，心音有力。双侧呼吸音粗，未闻及啰音。腹壁静脉未见明显曲张。全腹软，未触及包块，无明显压痛，无反跳痛。肝脏肋下2 cm，质中。脾脏左锁骨中线和肋缘交点下4 cm，质硬。颈软，无抵抗，病理反射阴性。
血常规：白细胞计数2.1×109/L，中性粒细胞0.652，血红蛋白121 g/L，血小板计数81×109/L。凝血功能正常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 70 IU/L，天冬氨酸转氨酸(AST) 37 IU/L，总胆红素27.2 μmol/L，结合胆红素13 μmol/L，清蛋白24.2 g/L。电解质正常，24 h尿蛋白676 mg/24 h。
补体C3 0.75 g/L，ANA＋，滴度1︰320，血小板特异性和相关性抗体弱阳性。
肺炎支原体抗体>1︰160，降钙素原6.9×10－6 g/L，1，3-β-D-葡聚糖检测(G试验)、结核杆菌抗体和T-spot均阴性，乙肝病毒DNA定量、巨细胞病毒DNA定量、EB病毒DNA定量均正常。痰培养：白色假丝酵母菌优势。甲肝、丙肝和戊肝的抗体均阴性；梅毒筛查和艾滋病毒抗体均阴性，铁蛋白3.6×10－4 g/L[正常值(0.15～1.60)×10－4 g/L]。
骨髓穿刺结果示巨核细胞增生较活跃，颗粒巨核居多，成熟差，血小板散在分布少。
胸部CT示两肺间质性病变伴感染，两下叶可见斑片状渗出影，双侧胸腔积液，以右侧为主。腹盆腔超声示腹盆腔大量积液。腹部磁共振成像(MRI)发现肝脏弥散性结节状增生，首先考虑肝硬化，脾大。眼科会诊未检测到K-F环。头颅MRI示脑室稍大，脑沟脑池增深增宽，双侧基底核区散在异常信号，鼻窦炎。
患儿入院后先后给予头孢他啶和克拉霉素抗感染，环孢素口服和甲泼尼龙冲击治疗，吸氧及对症治疗，添加口服利尿剂，胸闷症状渐好转。住院第18天再次出现胸闷，改用阿莫西林/克拉维酸钾抗感染，再次甲泼尼龙冲击3 d抑制炎症。
患儿为学龄期女童，起病隐匿，病史3年，此次因"呼吸困难伴间断咳嗽3 d"入院。体检发现肝脏肋下2 cm，质中。脾脏左锁骨中线和肋缘交点下4 cm，质硬。该患儿在外院门诊资料有限，仅有血小板减少，抗dsDNA弱阳性，C3补体降低，ANA阳性。入院后出现了多系统受累：(1)肾脏受累：蛋白尿>0.5 g/24 h；(2)肺部受累：有浆膜炎，胸腔积液；(3)血液系统受累：白细胞和血小板降低；(4)相关抗体：抗dsDNA弱阳性，ANA滴度阳性；(5)补体滴度降低。SLE是一类侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病。根据美国风湿病学会制定的SLE诊断标准[1]，满足4条诊断标准，其中包括至少一项临床标准和一项免疫指标标准，可诊断SLE。结合该患儿病史，SLE诊断明确，但是整个治疗过程不顺利。
患儿有血小板降低，肝、脾、肾、脑多脏器受累，除了结缔组织病外，还要考虑感染性疾病和遗传代谢性疾病。该患者符合SLE的实验室指标(均为弱阳性)，且头颅MRI提示双侧基底核区的病变不能用SLE解释，故SLE诊断存在可疑。值得注意的是，该患儿存在无法解释的肝硬化和肝损害。除了结缔组织病，遗传代谢性疾病也可累及肝、肾、脑等多脏器；该患儿有一双胞胎妹妹，也有血小板降低，外院诊断ITP，遗传代谢性疾病较结缔组织更有可能在家族中同胞姐妹发现，故考虑该患儿遗传代谢病可能性更大。
患儿的特点是以血小板减少起病，存在部分自身免疫抗体阳性，因肺部受累收入院，入院后初步检查发现有肾、肝、脾等多脏器累及。因此诊断思路上重点考虑多系统受累的疾病。回顾患儿病史，存在一些重要问题值得商榷：(1)该患儿有肾脏受累，但入院前后均未行肾脏穿刺检查，未对其病理类型进行分类。SLE肾脏病理分型对预后估计和指导治疗有积极的意义[2]。此例患儿未行肾穿刺，在门诊已经使用了免疫抑制剂，在实验室检查上有欠缺。(2)SLE肺部受累行高分辨率CT可以提示胸腔积液，肺部实变或肺不张[3]。该患儿行CT检查提示有胸腔积液，但未对其胸腔积液做进一步分析。有研究提示，胸腔积液ANA测定，抗dsDNA测定，对于鉴别是SLE引起的胸腔积液还是其他病因导致的胸腔积液具有重要价值[4]。(3)SLE患儿中存在血小板抗体，可导致血小板降低。该患儿在外院早期诊断ITP，在儿童病例中，以血小板减少为首发症状，20%～30%ANA阳性的患儿最终确诊为SLE，因此对于慢性血小板减少的患儿应该引起重视[5]。目前诊断ITP，需要排除其他病因所致的血小板减少，尤其是年长儿诊断ITP，需持谨慎态度。此患儿查血小板抗体呈弱阳性，可导致血小板降低。SLE白细胞降低的机制目前尚不明确，可能是由于存在抗中性粒细胞等相关抗体，白细胞在外周被破坏，骨髓生成降低等原因造成[6]。该患儿检测抗中性粒细胞抗体均为阴性，无法解释其白细胞降低。(4)该患儿ANA抗体阳性，但自身抗体ANA阳性不具备特异性，具有特异性的抗dsDNA是弱阳性，SLE确诊的免疫学指标证据不足。(5)患儿门诊随访时出现了C3降低，但是当时并未出现肾脏损害；入院后出现了肺部和肾脏受累，考虑为SLE的活动期，补体仅较正常值略有降低，这点与活动期的补体变化程度不符合。有研究显示，C3降低和病情活动度，尤其和肾脏损害有关[7]。(6)SLE可引起肝大和脾大，但是无法解释患儿持续存在的肝硬化。因此，需要考虑其他病因导致的多系统累及的疾病，需进一步完善检查，尤其是重点排除遗传代谢性疾病所致的肝硬化。
患儿存在无法明确病因的肝硬化，无法用SLE解释。此外，该患儿存在多脏器系统累及；该患儿以血小板降低起病，其双胞胎妹妹也有血小板降低的病史，需要重点考虑遗传代谢性疾病。结合该患儿头颅MRI的基底核病变，考虑有HLD的可能。根据HLD指南的意见，3～35岁凡是不明原因的肝功能损害需要除外HLD[8]。本病例特殊之处在于患儿早期未出现明显肝功能损害，却以血小板降低为主要表现，后期出现白细胞和血小板同时降低，且累及肝、肾和脑等其他器官，出现不明原因的肝功能损害和肝硬化。HLD出现血小板降低，一方面可能是因为铜释放入骨髓，造成造血功能障碍所致，目前尚未见针对HLD对骨髓抑制研究，但有文献提示重金属铜中毒可能导致血小板减少症[9]；另一方面，血小板、白细胞同时降低，考虑是HLD并脾大、脾功能亢进(脾亢)所致[10]。HLD累及血液系统的主要症状是溶血，这是因为大量的铜由肝脏释放至血液循环，直接损伤红细胞所致，在该病例中未出现溶血性贫血表现。本病例的难点在于早期未出现肝功能损害，入院后检测出现持续存在的肝功能异常和影像学上肝硬化改变，需要考虑HLD的可能，可完善相关检查测铜蓝蛋白、铜氧化酶和24 h尿铜。肝活检测定肝实质铜量>250 μg/g(肝干重)对HLD的诊断有关键作用，为最重要的生化指标。在该患儿最初的诊治过程中，尚未考虑到该病，因此早期未行肝脏病理活检。在诊断不明确时可行肝穿刺检查，或直接采取抽血检测基因的方式，减少肝穿刺对患儿的创伤。该患者本次以"呼吸困难伴间断咳嗽3 d"入院，目前尚无HLD累及肺部的文献支持。该患儿清蛋白仅24.2 g/L，其胸腔积液考虑是肝硬化导致的严重低蛋白血症所致，肺部感染推测是之前误诊SLE之后口服环孢素导致继发感染所致，予停用环孢素，加强抗感染，必要时抽取胸腔积液培养做药敏试验。
血清铜蓝蛋白<0.02 g/L (正常值：0.2～0.6 g/L)，血清铜氧化酶：0.01ΔOD (正常值：0.17～0.50ΔOD)，24 h尿铜：1 257 μg/24 h (正常值：0～60 μg/24 h)。
经医院医学伦理委员会同意，在监护人签署知情同意书后，于入院第15天抽取患儿及母亲的静脉血2 mL，放置于含枸橼酸钠抗凝试管中，采用QIAamp血液基因组DNA提取试剂盒(德国Qiagen公司)提取DNA，Qubit 2.0荧光计(美国Life Technologies公司)测定DNA浓度，并于－80 ℃条件下保存待用。根据GenBank中ATP7B基因序列(NM_000053.2)，用在线Primer3软件(http：//frodo.wi.mit.edu/cgi-bin/primer3/primer3_www.cgi)设计引物，覆盖外显子及其侧翼序列。对ATP7B基因的所有外显子及其相邻内含子进行PCR扩增，反应体系为25 μL，包括Premix Taq(Ex Taq Version，TaKaRa) 12.5 μL、10 mmol/L正反引物各1 μL、基因组DNA 1 μL。反应条件：预变性94 ℃ 5 min，变性94 ℃ 30 s，退火55～65 ℃ 30 s(退火温度由具体引物而定)，延伸72 ℃ 40 s，共35个循环，延伸72 ℃ 10 min。取PCR产物4 μL，0.1 g/L脂糖凝胶电泳，溴化乙啶染色，在GIS凝胶图像处理系统中观察其是否存在及其片段大小。
以PCR引物作为测序引物，使用ABI3500Dx测序仪(Thermo Fisher Scientific，USA)对PCR产物进行测序反应。反应结束后，对延伸产物进行DNA序列分析。对测序异常的片段重新进行正向反向测序以验证结果的可靠性，同时对患儿父母该异常片段进行扩增并测序分析。测序结果应用Mutation Surveyor 4.0软件(SoftGenetics，USA)软件检测序列图谱中所有的基因变异点，并用http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/snp数据库验证。
基因测序结果表明该患儿的ATP7B基因存在复合杂合变异，其第3号内含子区域一处发生从T到G的突变(c.1708-5T>G)，使得mRNA发生异常剪切；另一处变异为8号外显子上第2333位碱基的G到T的突变(c.2333G>T，p.Arg778Leu)，该错义突变可导致蛋白质功能丧失。Sanger测序证实患儿确实存在这2处杂合变异，患儿母亲携带相同剪切位点突变(c.1708-5T>G，杂合)。
HLD，肺部感染。
家长因经济状况及患者心理因素等要求自动出院。患儿出院后1年行肝移植治疗，目前一般情况好，定期复查肝功能，已恢复正常。
HLD又名Wilson病，是一种铜代谢异常的常染色体隐性遗传疾病，其主要发病机制是由于体内游离铜增多，蓄积体内的铜离子可沉积在肝、脑、角膜等处，引起相应的器官损伤。根据我国《肝豆状核变性诊断与治疗指南》，HLD分为肝型、脑型、其他类型和混合型"[11]。早期诊断HLD的三大要素为肝硬化、神经系统症状及K-F环。但是50%以上有肝脏受累的患者无其他2项症状，给诊断HLD带来挑战[8]。基因测序为HLD早期诊断提供了帮助。P型ATP7B基因是HLD的致病基因(ATP7B；OMIM#277900)，定位于染色体13q14.3，所编码的ATP7B蛋白参与机体内铜的跨膜转运。迄今报道的ATP7B基因突变有500多种[12]，多数为复合杂合子突变，仅少数为纯合子突变，其中以错义突变或无义突变最为常见。
本次查房分析了1例早期以血小板减少起病，ANA滴度阳性，dsDNA弱阳性，C3降低，拟诊"SLE"的患儿。免疫抑制剂和激素联合治疗SLE不顺利，入院后发现肝、肾、脾、脑等多脏器累及，患儿存在无法解释的肝硬化，并SLE特异性抗体指标dsDNA弱阳性，补体C3下降程度和疾病的活动度无关。查房讨论后考虑遗传代谢性疾病，重点排查HLD，故进一步查铜蓝蛋白降低，24 h尿铜升高，纠正诊断为HLD，并用基因测序验证确诊HLD。
HLD由于发病隐匿，早期临床表现不典型，极易误诊和漏诊。胡纪源等[13]报道1 011例HLD患者中50.00%被长期误诊，19.09%诊断不明。以血液系统起病患者数量较少。在胡纪源等[13]的分析资料中，以血液系统受累的HLD仅有3.49%，因此更容易被忽视。国外有病例报道在2例孕期妇女的HLD误诊为HELLP(hemolysis，elevated liver enzymes and lowplatelets syndrome)综合征[14]，另有1篇文献HLD早期被误诊为溶血性贫血[15]。血小板降低起病的HLD目前在国内外文献中仅为个例报道。国内有2篇HLD误诊为ITP的病例[16,17]，本例与其有相似之处，包括血小板和白细胞降低，脾亢和不明原因的肝硬化，但是上述2例报道中的所有自身抗体均为阴性，角膜K-F环均检测阳性。而在本病例中，ANA阳性可能是导致HLD误诊为SLE的重要因素；值得注意的是，ANA并非SLE特异性的自身抗体，其他结缔组织病、慢性感染和健康人群也有[2]。本病例中K-F环未检测出也给早期诊断增加了难度。与既往误诊病例相比，本病例加用了基因测序，充分验证了HLD的诊断。
综上所述，对于多系统累及，并不明原因的肝脏病变患者应该警惕HLD，且综合血清铜蓝蛋白、24 h尿铜、角膜K-F环及肝脏病理学检查和ATP7B基因检测，以利于早期诊断，并及早干预治疗，以减少漏诊率、误诊率和改善患儿预后。
