过敏性紫癜(Henoch－Schönlein purpura，HSP)是一种以免疫复合物在受累组织小血管内皮沉积为主要特征的、多种免疫介导的系统性免疫性血管炎。HSP病因复杂，感染、食物、药物等均可导致发病。其确切发病机制至今仍未完全清楚，可能与机体免疫功能异常，IgA免疫复合物沉积、T淋巴细胞失调、B淋巴细胞异常活化、白细胞介素(IL)－17、IL－21、IL－6、IL－8、内脂素等分泌增多及肠道黏膜屏障功能受损有关。
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过敏性紫癜 (Henoch－Schönlein purpura，HSP) 也称亨－舒综合征，多见于儿童，是一种由自身免疫复合物介导的系统性血管炎，并以广泛的小血管炎为病理基础，皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀和肾炎等症状为其主要临床特征[1]。其确切病因及发病机制至今尚未完全清楚，常常是遗传、环境(如感染、食物等)和免疫异常等因素综合作用的结果。其免疫学发病机制主要与体液免疫紊乱、细胞免疫失衡、大量炎性因子释放等有关。此外，肠道是机体内最大的免疫器官，肠道微生态的平衡维系着肠道内环境和机体免疫的稳定，肠黏膜屏障功能受损也参与该病的发生。现对HSP患儿的免疫机制分析如下，旨在为临床提供参考。
大量研究发现，无论是HSP的动物模型还是患儿体内均可检测出高水平的IgA或IgA免疫复合物[2]。HSP急性期患儿血清IgA显著增高，且以IgA1为主[3]。IgA有2个亚型，即IgA1和IgA2，但只有IgA1对HSP的致病有直接影响。与IgA2不同，人类IgA1分子的铰链区由多达6个含有N－乙酰半乳糖胺 (Gal NAc)的O－糖基链组成 (Gal NaCIgA1)，通常由β－1，3半乳糖 (Gal) 基与之连接[4]。而IgA2不能发生糖基化，因其无铰链区。IgA1铰链区糖基化异常可能是其作为唯一参与HSP病理机制的缘由所在[5]。因为IgA1缺乏半乳糖基，所以不能有效地与肝脏细胞的去唾液酸糖蛋白受体结合，使其不能有效地被肝脏代谢和清除，以致其在血液循环中的数量大幅增加，最终导致含有IgA1的免疫复合物广泛沉积于皮肤、胃肠道及肾小球毛细血管等不同部位[6]。IgA1一旦沉积，可通过激活补体或直接激活细胞，进一步损伤内皮细胞，增加毛细血管通透性，释放大量的炎性因子[白细胞介素(IL)－1、IL－6、肿瘤坏死因子α(TNF－α)]、化学趋化因子等，中性粒细胞聚集，血管内皮损伤随之激活微血栓的形成，加重局部组织的损伤，引起沉积处的炎症反应、局部水肿和出血、炎性细胞浸润[7]，从而导致疾病的发生。通常，在HSP患儿的皮肤上皮细胞间隙和肾小球系膜中均可检测到IgA1和C3。而体内异常糖基化IgA1水平与紫癜性肾炎(HSPN)的发病及预后有关[8]。
IgE是介导 Ⅰ 型变态反应的抗体，健康人血清中IgE水平极微，而某些过敏体质者血清IgE水平远远高于健康人。血清高水平IgE促进炎性递质的释放，改变毛细血管的通透性。有研究发现部分HSP患儿血清IgE水平增高，并证实皮肤的朗格汉斯等细胞可见IgE沉积[9]，且IgE水平增高的HSP患儿免疫病理损伤以皮肤紫癜为主，推测 Ⅰ 型变态反应参与了HSP的发病。
T淋巴细胞是细胞免疫的主要细胞，辅助性T淋巴细胞(Th)是CD4＋T淋巴细胞的亚群，其又进一步分为Th1、Th2、Th17和调节性T淋巴细胞(Treg)[12]。目前已证实T淋巴细胞功能失调，Th1/Th2失衡，Treg/Th17失衡，Th2、Th17异常活化与HSP的发病有关[13]。
Th1介导细胞免疫，Th2辅助体液免疫，目前已发现微生物感染、肿瘤、自身免疫病、变态反应、移植排斥反应等多种疾病均存在Th1/Th2失衡现象[14]。在HSP急性期患儿血液和HSPN患儿肾脏组织中均发现Th1/Th2失衡，呈现Th2相对优势[14]，导致患儿体液免疫占主导地位，产生大量免疫球蛋白和自身抗体，进而形成免疫复合物，激活补体引发血管炎，沉积于组织，造成免疫损害。且Th2极化状态与肾脏损伤病理程度分级呈正相关，病理分级越重，Th2优势越明显[15]。
Th17促进炎症反应和免疫反应，而Treg抑制免疫应答，维持免疫耐受，正常情况下二者处于相对平衡状态。机体发生异常时，Treg/Th17失衡，导致机体免疫调节失衡，从而引发一系列炎性免疫损伤导致疾病的发生。研究发现HSP患儿Th17水平较正常对照组高，而Treg水平较低[16]。成熟的Th17可分泌促炎因子IL－17，IL－17通过诱导内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞、髓样细胞分泌TNF－α、IL－1β、IL－6等炎性因子，参与并扩大炎性反应。
CD4＋T淋巴细胞的另一个亚群，滤泡辅助T淋巴细胞(Tfh)，在调节B淋巴细胞活化、生发中心的形成及促进体液免疫应答等方面起重要作用。其通过调节B淋巴细胞应答，诱导产生IgA、IgG、IgM等特异性抗体，在自身免疫疾病、感染性疾病及肿瘤的发病中起重要作用[17]。试验证明HSP急性期患儿体内Tfh增高，推测其可能有助于诱导IgA产生，进而形成IgA免疫复合物，促进疾病的发生发展[18]。
B淋巴细胞在机体的适应性免疫反应中发挥重要作用，其主要是通过产生抗体、提呈抗原和产生细胞因子(如IL－4、IL－6等)发挥免疫调节作用。CD23是一种跨膜糖蛋白，主要表达于活化的B淋巴细胞、单核巨噬细胞、上皮细胞和血小板上，具有介导细胞间的黏附，促进嗜碱性细胞分泌释放组胺，正向调节IgE的合成与分泌的作用。CD19+CD23+为CD23表达阳性的B淋巴细胞，其数量表示活化B淋巴细胞水平。HSP患儿外周血淋巴细胞CD23高表达，表明HSP患儿体内的B淋巴细胞处于高度激活状态[19]。体外培养HSP患者外周血淋巴细胞，也证实B淋巴细胞存在过度反应，即多克隆B淋巴细胞活化，并且培养液内免疫球蛋白IgA、IgM及IgG增加[20]。
IL－8是重要的早期炎性趋化因子之一，参与免疫应答，在炎性反应细胞因子网络中起重要作用。体内循环的IgA通过与免疫复合物的相互作用直接损伤内皮细胞[21]，并可激活内皮细胞产生IL－8，IL－8又将激活中性粒细胞(PMNs)释放活性氧和微蛋白酶，趋化炎性细胞产生炎性介质，诱导内皮细胞的进一步损伤，恶性循环，从而扩大炎性损害。
IL－6是具有多种免疫调节功能的细胞因子，由巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞、内皮细胞和成纤维细胞产生。IL－6在其他细胞因子的协同下刺激肾小球系膜细胞增生，合成分泌大量的细胞外基质，导致肾小球硬化[22]。系膜细胞活化后分泌大量的细胞因子，如转化生长因子β(TGF－β)、血小板衍生生长因子(PDGF)、IL－1、IL－6和胰岛素样生长因子(IGF)，形成恶性循环，加速肾小球硬化；另外，IL－6活化B淋巴细胞，产生大量IgE、lgA和IgG形成循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区引起肾系膜组织增生，促进肾纤维化[23]。
肠道黏膜屏障包括机械屏障、生物屏障、化学屏障及免疫屏障。机械屏障和生物屏障是肠黏膜屏障的重要组成部分，其中机械屏障是结构基础，由肠黏膜上皮细胞细胞间紧密连接黏蛋白共同构成。当肠黏膜机械屏障受损时，肠黏膜上皮细胞间结构发生改变，通透性增高，增加了大分子抗原或细菌毒素的入侵机会，诱发宿主的局部和全身炎性反应。
生理状态下，机体的肠道内存在大量的共生菌群，肠道菌群的组成数量均比较稳定，组成生物屏障。肠道菌群失调，共生菌抑制炎症作用减弱，致病菌侵袭性增强，导致机体感染性、免疫性及过敏性等疾病发生和加重。
化学屏障由胃肠道分泌的胃酸、胆汁、各种消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等化学物质构成了肠道的化学屏障。当各种消化酶减少时，食物蛋白大分子结构降解受到影响从而增加了食物蛋白致敏风险。
免疫屏障主要由黏膜层内和黏膜下固有层的局部淋巴细胞一起构成。其中分泌型IgA是主要免疫效应分子，能够结合病原体或共生菌的抗原，减少炎性反应。
研究发现，HSP患儿与健康儿童相比，肠黏膜上皮细胞间结构发生改变，细胞间紧密连接破坏，肠道通透性增加，肠黏膜机械屏障发生异常，同时存在菌群失调[28]，均表明HSP患儿肠黏膜屏障功能受损，表现在机械、免疫屏障降低及肠道微生态失衡。目前HSP与肠道黏膜屏障功能受损之间的因果关系尚难以界定，二者可能互为因果，相互影响。
总之，HSP是多因素联合致病，其确切的发病机制远未得到完全阐明，尚需进一步的临床观察及试验研究。
