探讨儿童激素敏感型肾病综合征(SSNS)复发的预测因素。
选择在郑州儿童医院肾脏风湿科诊断为原发初治SSNS、门诊随访1年以上且资料完整的61例患儿为研究对象，男41例，女20例，依据1年随访期内是否复发分为无复发组和复发组，无复发22例(36.1%)，复发39例(63.9%)。比较2组患儿的临床资料及复发情况，并进行统计学分析。
复发组与无复发组临床资料单因素分析显示，复发组家长依从率(59.0%)低于无复发组(86.4%)，复发组发病年龄[(3.13±1.72)岁]低于无复发组发病年龄[(4.45±1.85)岁]，复发组病初血清IgG、血浆清蛋白水平[(1.90±0.94) g/L、(18.39±4.11) g/L]均低于无复发组[(2.50±0.63) g/L、(20.93±4.34) g/L]，复发组病初24 h尿蛋白定量和PCT水平[(1.95±0.96) g/24 h、(0.13±0.05) μg/L]均高于无复发组[(1.40±0.96) g/24 h、(0.10±0.03) μg/L]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。进一步行多因素Logistic回归分析显示，发病年龄、病初血清IgG水平、家长依从性3个因素进入回归方程中(均P<0.05)；发病年龄和病初血清IgG水平是复发的保护因素[均比值比(OR)<1]，家长依从性差是复发的危险因素(OR>1)。发病年龄每增加1岁，复发的可能性降低0.695倍；病初血清IgG水平每升高1个单位，复发的可能性降低0.352倍，家长依从性差患儿复发的可能性是依从性好患儿的5.845倍。
发病年龄、病初血清IgG水平、家长依从性是SSNS患儿初治1年内复发的预测因子，早期干预可控因素有可能减少患儿的复发。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肾病综合征(NS)患儿复发一直是临床工作中棘手的问题，高复发率导致部分患儿需反复应用糖皮质激素，从而引起激素相关不良反应，甚至影响患儿的生长发育和长期预后[1]，而复发的原因和机制并不十分明确。能否在疾病的早期预测复发，并早期干预可控因素以减少复发，是临床医师一直关注的问题。本研究对在郑州儿童医院肾脏风湿科就诊的临床诊断为激素敏感型肾病综合征(SSNS)且资料完整的61例初治患儿的临床数据进行分析，以探讨SSNS患儿复发的预测因素，为临床工作提供帮助。
选择2014年1月至2015年6月在郑州儿童医院肾脏风湿科临床诊断为原发初治SSNS患儿、门诊随访1年以上、临床资料完整的61例患儿作为研究对象。所有患儿均按照诱导缓解及巩固治疗2个阶段治疗：诱导缓解期给予泼尼松1.5～2.0 mg/(kg·d) [总量≤60 mg/(kg·d)]，分次口服至尿蛋白转阴后改为晨起顿服，足量6周后移行减量，2周内减至2 mg/kg隔日口服[总量≤60 mg/(kg·d)]，维持4周，监测尿蛋白持续阴性，泼尼松每2周减2.50～5.00 mg至0.25～0.50 mg/kg，隔日1次，维持2个月，总疗程在9个月左右，期间每周监测尿常规，每1～3个月监测肝肾功能、电解质、血脂、血糖等指标，观察终点为初治后1年，依据1年随访期内是否复发将61例患儿分为复发组和无复发组。本研究经医院医学伦理委员会批准，且获得所有患儿监护人知情同意。
收集2组入选病例的临床资料，包括一般人口学特征(性别、发病年龄、居住地等)；患儿家长依从性；初治时相关临床指标：24 h尿蛋白定量、血浆清蛋白水平、血清IgG及C3、血脂、肾功能、降钙素原(PCT)等；
(1)SSNS诊断符合中华医学会儿科学分会肾脏学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南中的诊断标准，其中肾病综合征复发的定义：连续3 d，晨尿尿蛋白由阴性转为(＋＋＋)以上，或24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；频复发定义：治疗过程中6个月内复发≥2次，或1年内复发≥3次[2]。(2)患儿家长依从性：根据文献[3,4]自行设计NS患儿家长依从性问卷调查表1份，并经过30例家长的预查后修改，包括肾病知识、护理常识、饮食习惯、服药方式、家长文化程度；在患儿复诊时由专职护士负责完成问卷，平均得分70分以上者为好，否则为差。
激素敏感型肾病综合征患儿复发的高危因素分析[例(%)]
Analysis of high risk factors in relapsed children with ste－roid－sensitive nephrotic syndrome[n(%)]
激素敏感型肾病综合征患儿复发的高危因素分析[例(%)]
Analysis of high risk factors in relapsed children with ste－roid－sensitive nephrotic syndrome[n(%)]
| 项目 | 无复发组(22例) | 复发组(39例) | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | |||||
| 男 | 16(72.7) | 25(64.1) | 0.475 | 0.491 | |
| 女 | 6(27.3) | 14(35.9) | |||
| 居住地 | |||||
| 农村 | 20(90.9) | 33(84.6) | 0.489 | 0.484 | |
| 城市 | 2(9.1) | 6(15.4) | |||
| 家长依从性 | |||||
| 好 | 19(86.4) | 23(59.0) | 4.920 | 0.027 | |
| 差 | 3(13.6) | 16(41.0) | |||
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。定量资料采用
±s表示，2组资料比较采用独立样本t检验。定性资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
本研究收集SSNS患儿共61例。其中男41例，女20例；其中治疗1年内无复发22例(占36.1%)，复发39例(占63.9%)；39例复发患儿1年中共复发58例次；复发时明确有感染诱因的17例次，其中呼吸道感染12例次，胃肠道感染2例次，泌尿道感染2例次，鹅口疮1例次；复发组中11例为频复发，其中4例后期联合环磷酰胺治疗，3例联合环孢素，2例联合他克莫司治疗，2例给予小剂量激素拖尾疗法。
复发组与无复发组在家长依从性、发病年龄、病初血清IgG、血浆清蛋白水平、24 h尿蛋白定量和PCT水平上差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1、表2。
激素敏感型肾病综合征患儿复发的高危因素分析(
±s)
Analysis of high risk factors in relapsed children with ste－roid－sensitive nephrotic syndrome(
±s)
激素敏感型肾病综合征患儿复发的高危因素分析(±s)
Analysis of high risk factors in relapsed children with ste－roid－sensitive nephrotic syndrome(±s)
| 项目 | 无复发组(22例) | 复发组(39例) | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 发病年龄(岁) | 4.45±1.85 | 3.13±1.72 | －2.818 | 0.007 |
| 24 h尿蛋白定量(g/24 h) | 1.40±0.96 | 1.95±0.96 | 2.149 | 0.036 |
| 血浆总蛋白(g/L) | 39.50±5.13 | 35.78±6.80 | 0.767 | 0.446 |
| 血浆清蛋白(g/L) | 20.93±4.34 | 18.39±4.11 | －2.272 | 0.027 |
| 尿素氮(mmol/L) | 3.78±2.03 | 5.27±4.34 | 1.515 | 0.135 |
| 肌酐(μmol/L) | 31.86±12.87 | 33.41±15.58 | 0.395 | 0.694 |
| 尿酸(μmol/L) | 285.36±88.04 | 333.18±119.35 | 1.642 | 0.106 |
| 三酰甘油(mmol/L) | 2.54±1.05 | 3.28±6.79 | 0.512 | 0.611 |
| 总胆固醇(mmol/L) | 9.48±2.68 | 8.94±3.40 | －0.640 | 0.525 |
| IgG(g/L) | 2.50±0.63 | 1.90±0.94 | －2.631 | 0.011 |
| IgA(g/L) | 1.14±0.59 | 0.94±0.50 | －1.388 | 0.170 |
| IgM(g/L) | 1.73±0.77 | 1.66±0.51 | －0.469 | 0.641 |
| C3(g/L) | 1.30±0.29 | 1.23±0.44 | －0.705 | 0.483 |
| C4(g/L) | 0.30±0.08 | 0.28±0.10 | －0.676 | 0.502 |
| 降钙素原(μg/L) | 0.10±0.03 | 0.13±0.05 | 2.561 | 0.013 |
将上述单因素分析后有统计学意义的因素进一步行多因素Logistic回归分析，赋值情况如下：复发(是＝1，否＝0)，家长依从性(差＝1，好＝0)，发病年龄和病初血清IgG、24 h尿蛋白定量、PCT水平为连续型计量资料。结果显示：发病年龄、病初血清IgG水平、家长依从性3个因素进入回归方程中(均P<0.05)。根据比值比(OR)是否>1，推断发病年龄和病初血清IgG水平是复发的保护因素(均OR<1)，家长依从性差是复发的危险因素(OR>1)；发病年龄每增加1岁，复发的可能性降低0.695倍，病初血清IgG水平每升高1个单位，复发的可能性降低0.352倍，家长依从性差患儿复发的可能是依从性好患儿的5.845倍，见表3。
激素敏感型肾病综合征患儿复发的影响因素分析
Analysis of influencing factors in relapsed children with steroid－sensitive nephrotic syndrome
激素敏感型肾病综合征患儿复发的影响因素分析
Analysis of influencing factors in relapsed children with steroid－sensitive nephrotic syndrome
| 变量 | B | SE | Wald | P值 | OR | 95% CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 家长依从性 | 1.766 | 0.838 | 4.438 | 0.035 | 5.845 | 1.131～30.214 |
| 发病年龄 | －0.364 | 0.182 | 4.016 | 0.045 | 0.695 | 0.487～0.992 |
| IgG | －1.045 | 0.397 | 6.939 | 0.008 | 0.352 | 0.162～0.765 |
NS是儿童时期常见的肾脏疾病[5]，分为原发性、继发性和先天性，其中原发性占NS的90%，病理类型多为微小病变[6]，初始治疗激素敏感，但治疗过程中复发比例高达80%[7] ，复发的原因和机制并不十分明确。NS的基本病理生理改变是大量蛋白尿及低白蛋白血症，有多种因素参与，主要与机体的细胞免疫和体液免疫功能紊乱相关。NS患儿存在低IgG血症，可能的原因与机体异常的丢失和合成障碍等多种因素相关[8]，本研究显示SSNS患儿起病初期低IgG水平又是患儿1年内复发的预测因子，NS患儿持续低IgG水平是否与其复发机制亦有密切关系，有待于今后进一步研究。
低IgG血症常是患儿易合并感染的原因之一，这情况在免疫功能尚未完全成熟的低年龄组患儿表现更为突出，在国内外报道中，感染一直是NS复发的主要原因，感染的病原体常见有细菌、病毒、支原体、真菌等[9,10,11]。PCT是一种对细菌感染非常敏感的血清学标志物，在真菌感染及支原体感染时PCT也会小幅度上升[12]。本研究分析了PCT对NS患儿复发的影响，结果显示病初PCT不是影响复发的主要因素；复发组的58例次复发中，有明确感染诱因的17例次(29.3%)，余41例次均未找到感染证据，这与国内外的相关报道[9,10,11]不一致；作者认为感染在儿童NS复发中的重要位置有待进一步研究。
本研究显示家长依从性是NS患儿复发的另一高危因素，临床中常会遇到部分家长盲从其他的不规范治疗，自行减停或调整激素用量导致患儿复发的现象，张洁等[13]报道对NS复发患者实施健康教育，可以减少外源性因素导致疾病复发的可能。黄玲等[14]报道，96.2%的NS患儿的家长，获取疾病相关知识的途径主要是咨询医护人员，可见医务人员对NS患儿家长的健康教育在疾病管理中的重要性。
关于SSNS患儿复发高危因素的报道国内外研究者众说纷纭：复发可能与肾上腺皮质功能低下相关[15]，可能与性别相关，男童更易复发[16]，可能与低年龄及尿蛋白延迟转阴相关[17,18]，可能与低清蛋白血症相关[15]，可能与氧化应激水平相关[19]，还有学者认为IgE水平与复发相关[20]等；这都有待于多中心大数据的研究证实。
本研究显示发病年龄、病初血清IgG水平、父母依从性是SSNS患儿初治1年内复发的预测因子，重视患儿家长的健康教育，早期干预可控因素有可能减少SSNS患儿的复发。
