婴儿喂养方式有纯母乳喂养、配方奶喂养及混合喂养3种。母乳的生物学特性使其更有益于儿童健康、生长和心理行为发育等。与非母乳喂养相比，母乳喂养不仅降低婴儿呼吸道和消化道感染的危险，还可减少远期过敏、肥胖、肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病的发生风险，降低1岁以内婴儿猝死综合征的发生率。母乳喂养也可降低母亲产后出血，加速子宫复原，减少发生乳腺癌和卵巢癌的危险、降低2型糖尿病及产后抑郁症的风险，有利于早日恢复孕前体质量等^[1,2]。因此，世界卫生组织(WHO)建议，出生6个月内鼓励纯母乳喂养，母乳喂养可以进行到2岁甚至更久。因为婴儿期是疾病频发阶段，因病治疗或住院，导致母乳喂养中断甚至停止不在少数。因此，需要医务人员对婴儿疾病状况做出判断分析，指导母亲继续母乳喂养，使婴儿获得更加合理的营养。现介绍以下几种特殊状态或疾病下婴儿的母乳喂养。

早产儿指胎龄小于37周的新生儿，他们在婴儿和儿童期是生长发育迟缓和感染性疾病的高风险人群，有效的干预措施可避免早产儿感染、营养不良，降低并发症的发生率和病死率，而营养干预措施可改善其预后，降低这类高危婴儿病死率。早产儿的母乳较足月儿的母乳包含更多的乳清蛋白，有利于早产儿消化，加速胃排空。胎龄越短，早产儿初乳中的免疫活性物越高，对早产儿消化道黏膜保护作用越大。鉴于母乳对早产儿的特殊生物学作用，WHO积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养，首选生母母乳，其次是捐赠母乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍是早产儿的首选喂养方式，并至少持续母乳喂养至6月龄以上。为此，2016年中华医学会儿科学分会新生儿学组和儿童保健学组共同撰写了《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》^[3]。

因为早产儿摄入量的限制及母乳中蛋白质和主要营养素水平随泌乳时间延长而逐渐下降，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体质量儿。而母乳强化剂可增加母乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其生长需求。所以，喂养方案的选择既要考虑到早产儿营养不良危险程度的分类，又要根据其随访中监测的生长速率和水平、摄入奶量等综合考虑，不断调整喂养方案，使早产儿达到理想的生长。母乳喂养指导：(1)胎龄>34周、出生体质量>2 000 g，无合并症的早产儿，直接哺乳，按需喂养。给予母亲饮食指导和泌乳支持。如生长缓慢(<25 g/d)，可适当应用母乳强化剂，直至生长满意。(2)胎龄<32～34周、出生体质量<1 500～2 000 g、无严重合并症的中危早产儿，鼓励部分直接哺乳、部分母乳＋母乳强化剂的方式，为将来停止强化、直接哺乳做准备。(3)对于胎龄<32周、出生体质量<1 500 g，体质量增加缓慢或有严重并发症的高危早产儿，足量强化母乳喂养至38～40周，如生长速度满意，母乳强化调整为半量强化。(4)对于吸吮能力较弱的早产儿，先尝试直接哺乳，然后再喂吸出的母乳。根据早产儿的情况选择小勺、杯子、滴管式等早产儿特殊奶瓶。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正3个月左右；而高危、并发症较多，有宫内外生长迟缓的早产儿则需较长时间的强化，可至校正6个月左右，个别甚至到1岁。在能够母乳喂养，而无母乳强化剂情况下，可给予母乳和早产儿配方奶各50%混合喂养^[3]。

腹泻病以大便次数增多和大便性状改变为特点，是由多种因素或多种病原引起的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。腹泻患儿的治疗如口服补液治疗、抗生素疗法，已被临床医师广泛认知，但对于继续喂养的重要性及如何进行正确的喂养仍然被忽视。一项对中低收入国家的腹泻儿童的调查指出，约1/4的母亲在患儿腹泻期间减少或停止母乳喂养，而她们减少母乳喂养的原因或是听从医师/长辈的建议，或是认为母乳脂肪含量太多不适合腹泻患儿，选择稀释奶粉、羊奶粉甚至仅给予水喂养^[4]。2005年WHO制定了腹泻治疗策略倡导"腹泻期间继续喂养"^[5]。患儿腹泻期间和之后，应该继续母乳喂养，给予婴儿平时吃的食物。不应减少食物或稀释婴儿食物，确保患儿能够接受营养丰富的食物。大部分腹泻患儿补液后恢复食欲，应该鼓励这些患儿正常饮食，有助于体质量增加，并继续生长发育。继续喂养也能加速肠功能，包括消化和吸收多种营养素能力的恢复。相反，限制饮食或稀释饮食的儿童体质量减轻，腹泻病程加长，且肠功能恢复缓慢。

腹泻期间母乳喂养指导可遵照WHO制定的腹泻治疗策略^[5]：(1)以母乳为主要膳食的婴儿，不论年龄多大，应该按需哺乳。鼓励腹泻期间母亲增加哺乳次数和哺乳时间。(2)6个月以下混合喂养的婴儿应该增加母乳喂养。随着患儿病情的好转和母乳喂养的增加，应该减少其他食物(给予母乳以外的其他液体，应该使用杯子，而不是奶瓶)。(3)如果婴儿已添加辅食，应该给予谷物、蔬菜和肉、鱼或蛋等作为辅食来源。这些食物应精心烹调、捣碎或磨碎，使它们容易被消化；发酵食物也容易被消化。母乳可以同谷类食品混合，并且给每份食品加进植物油5～10 mL。食用富含钾的食物，如香蕉、新鲜椰子汁和新鲜果汁对腹泻儿童是有益的。(4)患儿每3～4 h进食1次(每天6次)。患儿对少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更佳。腹泻停止后，继续给予能量丰富的食物，并且每天进食次数应该比平常多，至少持续2周。如果患儿营养不良，在患儿身高别体质量恢复正常前，应一直给予额外的进餐次数。(5)当母乳喂养迅速引起腹泻，而且脱水体征再次出现或者恶化，可转用无乳糖或低乳糖配方奶喂养。无乳糖或低乳糖配方中，以葡聚糖作为碳水化合物的来源，可以在不增加肠道消化吸收负荷的前提下，保证腹泻期间患儿的能量和营养素的摄入，有助于减轻病情，促进康复。腹泻缓解后3 d可逐步转为常规母乳喂养或配方奶喂养，未缓解者需要到专科医院进一步检查，针对病因进行治疗，并配合适当的营养干预。

过敏是由特异免疫机制启动的免疫反应，而食物过敏是由食物引起的对人体有害的免疫反应。牛奶过敏是婴幼儿最常见的食物过敏问题，其本质是对牛奶蛋白过敏，通常可影响多个器官，表现出多种过敏症状，如湿疹、腹泻或便血等。母乳喂养被多数研究者视为预防儿童变应性疾病的最佳举措^[6,7]，这与母乳中免疫活性物质的保护和低抗原性相关。但临床上发现，单纯母乳喂养或混合喂养的婴幼儿也可能发生过敏。其原因可能是母亲在哺乳期摄入牛奶及其制品，牛奶蛋白的活性片断可以通过母亲的乳汁分泌被患儿摄入^[8,9,10]。此外，母乳成分、母亲孕期变应性疾病发作史、双亲变应性疾病史、母亲血清IgE值、被动吸烟、出生6个月内添加鸡蛋都是患儿发生变应性疾病的危险因素^[11]。

母乳喂养指导：(1)乳母饮食因素。乳母摄入牛奶及其制品等变应原致婴儿出现过敏。牛奶蛋白主要包括乳清蛋白和酪蛋白，是很多乳制品如牛奶、酸奶和奶酪的主要成分，也是一些食品的添加剂。乳母应接受营养咨询，严格回避所有来源的牛奶蛋白饮食和含牛乳蛋白的食品，如奶油饼干、巧克力、奶茶等。同时保证蛋白质、钙、维生素D和全面的营养摄入^[10,12,13]。母亲严格回避牛奶等变应原及其制品至少2周；部分过敏性结肠炎患儿的母亲需持续回避4周^[14]。如过敏与母亲进食鸡蛋、鱼、虾有关，也应及时回避。同时建议继续母乳喂养。(2)若母亲回避牛奶及其制品后婴儿症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶等制品，如症状未再出现，可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避，并在断离母乳后给予低敏奶粉替代。在母亲回避饮食期间应注意补充钙剂和全面营养摄入。(3)对于严重牛奶蛋白过敏的患儿，母亲饮食回避无效或母亲回避饮食后出现母乳营养不足时，建议直接采用深度水解配方或氨基酸配方替代^[14]。因为深度水解配方仍有过敏原性^[15]，所以，有严重过敏症状的患儿建议首选氨基酸配方。大豆蛋白配方因与牛奶蛋白交叉过敏^[10,16]，不推荐牛奶蛋白过敏的婴幼儿使用。对于出现牛奶蛋白过敏的早产儿，应立即停用基于人乳或牛奶成分的母乳强化剂，以保证早产儿的能量摄入和吸收。(4)相关预防措施：目前缺乏强有力的证据显示母乳喂养可预防特应性疾病，但因母乳喂养的其他益处，2010年美国《食物过敏诊断和处理指南》专家组意见、2013年《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》均建议所有婴儿，包括特应性疾病家族史的婴儿，纯母乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率^[14]。

母乳性黄疸是指发生在健康足月的母乳喂养儿中以未结合胆红素升高为主的高胆红素血症。根据其血清胆红素峰值出现的早晚分为早发型母乳性黄疸和晚发型母乳性黄疸^[17]。

母乳喂养指导：(1)早发型母乳性黄疸：多见于初产妇，开奶晚，单纯母乳喂养，母乳喂养不足，喂养次数少。黄疸高峰常在出生3～4 d出现，为非溶血性未结合胆红素增高。应鼓励母亲在新生儿出生1 h内开奶，按需喂养，每日8～12次哺乳，鼓励夜间勤喂，保证24 h小便次数至少在6次以上(更换6块以上尿布)。(2)晚发型母乳性黄疸：单纯母乳喂养，生理性黄疸胆红素下降较慢，于出生10 d左右胆红素水平增加达到第2个高峰，大约2/3母乳喂养的婴儿胆红素水平持续升高至第3周，甚至还能持续数月。婴儿无任何临床症状，生长发育良好，很少引起胆红素脑病。喂养原则是既保证母乳喂养，又要将黄疸控制在安全程度^[17]。当婴儿胆红素超过342 μmol/L或28 d后仍>256 μmol/L时，可暂停母乳喂养3 d代以配方奶，血胆红素下降后再喂母乳。在暂停母乳期间，母亲按时挤奶，以保持泌乳。

唇腭裂是口腔颌面部较为常见的一种先天性畸形，其不仅影响患儿的面部美观，更因正常唇腭部解剖结构的改变而影响对患儿的正常喂养，并由于喂养困难引起患儿营养不良、抵抗力差等问题。

对所有唇腭裂婴儿，母乳喂养(通过杯、勺、瓶等)应优先于人工喂养。对于唇裂和部分软腭裂患儿，乳房可以协助患儿唇部封闭乳头，基本能够成功地进行母亲乳房喂养。变换母乳喂养的位置可能会增加母乳喂养的效率和有效性。母乳喂养指导：(1)严重单侧唇裂患儿，母亲在喂哺不同的乳房时应该采取不同的抱婴姿势，唇裂侧朝向乳房顶部。例如，如果唇裂是在右边，当喂哺左边的乳房时，母亲用左手托抱患儿，让患儿头朝左边躺在她的怀中；而在喂哺右边的乳房时，患儿头部仍然朝向同一方向，母亲用右手采用"摇篮式"授乳。对于双侧唇裂患儿，可选择和母亲面对面叉腿骑坐姿势。(2)唇腭裂及腭裂患儿应半坐卧位姿势减少鼻腔回流及母乳反流至耳咽管，并使乳房朝向腭裂患儿上颚更完整一侧，便于吸吮，避免将乳头推向腭裂侧。哺乳时，母亲需用手将乳汁引导入患儿口腔以弥补吸吮及口腔加压不足^[18]。(3)腭裂患儿母乳喂养的成功率低于唇裂患儿，主要取决于腭裂的大小及位置。尽量避免唇腭裂患儿在母乳喂养时吞下过多的空气，这些积聚的空气如果停滞在胃内，会引起胃胀不适、腹痛和胃内容物反流等。喂养者要经常给患儿拍背让其打嗝，通常喂奶时每15 min打一次嗝。(4)有证据表明，唇裂术后立即进行母乳喂养效果优于汤勺喂养^[19,20]；腭裂修补术1 d后如未发生并发症，也可进行母乳喂养^[20]。(5)如家长选择腭托假体，需让骨科医师对齐口腔内骨性标志。有证据指出，腭托的使用并不能明显提高喂养效率^[18]。

PKU是血苯丙氨酸(Phe)增高的最常见的氨基酸代谢病。PKU患者苯丙氨酸羟化酶(PAH)活性不同，导致对Phe耐受量的个体差异，需要多学科的综合管理及个体化治疗。低苯丙氨酸饮食治疗仍是目前PAH缺乏症的主要治疗方法^[21,22]。

新生儿及婴儿期，以乳类饮食喂养为主，对治疗依从性较好。经典型PKU患儿可暂停母乳喂养或普通婴儿奶粉，给予无Phe特殊奶粉。治疗3～7 d后，血Phe水平下降接近正常后，逐步添加少量天然乳品，首选母乳喂养。母乳中Phe水平为牛乳的1/3，轻度PKU可选择部分母乳喂养和无Phe特殊奶粉，根据血Phe水平调节辅食。

如何给予特殊状态或患病婴儿最佳的喂养方案，是临床医师面临的巨大挑战。目前对于患病儿童的营养支持和相关研究较少，亟待关注。有限的证据表明，对于疾病状态下的婴儿而言，母乳是最好的营养物质。母乳不仅提供营养，其生物活性有助于婴儿肠道发育、抵御感染，帮助肠道建立健康的微生态环境。临床儿科医护工作者和保健人员应当结合患儿疾病及个体特点，给予母乳喂养的临床指导与支持，帮助患儿更好地从母乳喂养中获取营养和保护，进而更快康复，并促进其生长发育。