详细的病史、细致的体格检查和常规心电图检查是儿科医师判断患儿是否为心源性晕厥的重要步骤。心源性晕厥见于各个年龄阶段的患儿，但相比血管迷走性晕厥患儿发病年龄偏小，婴幼儿期起病、运动诱发晕厥、有器质性心脏病或猝死家族史及心电图异常均提示患儿可能为心源性晕厥^[7,8]。儿童晕厥诊断指南(2016版修订版)给出自主神经介导性晕厥与心源性晕厥患儿病史鉴别的要点，倾向于小儿心源性晕厥的相关病史特征包括发作前无明显先兆或有心悸，诱因常为剧烈运动或情绪激动，与体位的关系不明确，意识突然丧失，表现为突然摔倒、面色苍白或发绀，发作时间较短，既往有器质性心脏病病史或有猝死的阳性家族史等^[1](表1)。详细的听诊心率和节律的改变，响亮杂音及新发的杂音，触诊心前区隆起或触及震颤，皆提示心源性病因，多见于心脏器质性病变^[9,10]。金红芳等^[11]采用改良Calgary评分，询问关于病史、诱因、环境、一过性意识丧失的特征或症状等7个诊断性问题并给出评分，评分≤－3分高度提示心源性晕厥，有助于在临床上鉴别血管迷走性晕厥与心源性晕厥。

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表1

自主神经介导性晕厥与心源性晕厥患儿病史鉴别要点

Table 1

Key points of medical history for identification of autono-mic and cardiac syncope in children

表1

自主神经介导性晕厥与心源性晕厥患儿病史鉴别要点

Table 1

Key points of medical history for identification of autono-mic and cardiac syncope in children

病史要点		自主神经介导性晕厥	心源性晕厥
发作前情况
	体位	立位多见	无规律
	诱因	体位改变、持久站立、排尿、排便、精神紧张、闷热环境、饱餐等	常为剧烈运动、情绪激动，也可在安静状态下
	发作先兆	头晕、视物模糊、大汗、恶心、呕吐	无明显先兆，或自觉心悸
发作时情况
	跌倒方式	慢慢跌倒	突然摔倒
	肤色	苍白	苍白或发绀
	意识丧失时间	多在5 min内	多在数秒钟至1 min
	肢体状况	肢体软，偶有肢体抖动	持续时间长或可伴抽搐
发作后情况
	定向力障碍	无	无
	外伤	少有	可有
	二便失禁	少有	可有
既往史
	器质性心脏病	无	可有
	神经系统疾病	无	无
家族史
	猝死	无	可有
	神经系统疾病	无	无

12导联心电图是初步筛查潜在心脏疾病简便有效的工具，可以通过心电图发现心脏节律及心脏传导系统存在的异常^[12]。在晕厥的评估中，应谨慎心电图出现如下改变：非窦性心律、传导阻滞(病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞)、预激波、异常Q波、T波异常和QT间期等^[13]。2017年加拿大儿科心血管协会根据晕厥患儿的常见心电图表现做出危险度分层，分为红色、黄色及绿色3个等级："红灯"表示高度预警，可能会出现恶性心律失常，包括QT间期异常、Brugada综合征、Wolf-Parkinson-White综合征、心肌缺血、多源性室性期前收缩、Ⅲ度房室传导阻滞等；"黄灯"表示中度预警，包括左心室肥厚、单源性室性期前收缩、Ⅱ度房室传导阻滞、心动过缓(心室率<40次/min)等，需要在心脏病学方面进行无创评估；"绿灯"表示正常的变异，如窦性心律不齐、游走性房性起搏点、Ⅰ度房室传导阻滞、早期复极、不完全右束支传导阻滞等无需进一步的检查和处理^[14](表2)。值得注意的是心电图正常的心源性晕厥。张清友等^[15]报道的23例心源性晕厥患儿中，其中2例患儿常规心电图检查，后经24 h动态心电图检查分别明确诊断为阵发性室上性心动过速和病态窦房结综合征。另外儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者常规心电图也可能是正常的^[16]，因此，异常心电图提示心源性晕厥，但正常心电图不能排除心源性晕厥的可能。对于心电图正常的晕厥患儿如果存在其他提示心源性晕厥的特征和表现，还应完善进一步的检查，以防漏诊。

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表2

晕厥患儿常见的预警心电图

Table 2

A common warning electrocardiogram in children with syncope

表2

晕厥患儿常见的预警心电图

Table 2

A common warning electrocardiogram in children with syncope

红灯	QT间期异常：长QT间期(QT>470 ms)；短QT间期(QT<330 ms)
	Ⅰ型Brugada综合征
	△波(心室预激或Wolf-Parkinson-White综合征)
	心肌缺血表现(ST-T改变，Q波>1 mm)
	室性期前收缩，多源性
	Ⅲ度房室传导阻滞
黄灯	左心室肥厚(包括左心室高压，V6导联R波高，V1导联S波高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深Q波，ST-T改变)
	室性期前收缩，单源性
	Ⅱ度房室传导阻滞
	平静状态下心律<40次/min
绿灯	窦性心律不齐
	游走性房性起搏点；房性或交界性心律
	Ⅰ度房室传导阻滞
	右胸前节律性负性T波
	早期复极
	不完全右束支传导阻滞

注："红灯"表示可能会出现恶性心律失常；"黄灯"表示可能需要在心脏病学方面进行无创评估；"绿灯"表示正常的变异，无需进一步检查　" Red light" indicates that there may be malignant arrhythmia；" Yellow light" indicates that non－invasive evaluation in cardiology needed to carry out；" Green light" indicates that normal variation without further examination

对于有阳性病史或异常心电图的晕厥患儿，超声心动图、心脏CT、心脏磁共振成像有助于评估潜在心脏疾病的严重程度及不明原因晕厥患者的危险分层，适用于怀疑心脏结构性病变晕厥患儿，如肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心房黏液瘤等^[17,18]。

目前儿科临床常用的Holter心电图是在日常活动状态下记录24 h完整生物周期内的心电变化，不受活动、体位限制，心电信息量丰富，能捕捉一过性和间歇性心电变化，是寻找儿童晕厥原因的常用方法^[19]。

临床上由心律失常导致的晕厥发作突然，持续时间短，常规心电图常难以捕捉到发作时的心律失常，而Holter心电图能24 h连续记录患儿心电图变化，显著提高无症状心律失常检出率及捕获晕厥发作时心电图的可能性。对运动诱发的晕厥患儿，应在Holter监测期间进行运动试验，诱发潜在的心律失常和晕厥发作，但同时应做好必要的抢救准备。Holter心电图监测期间捕捉到晕厥发作即时的心电改变，是诊断晕厥最直接的证据，而对于晕厥发作较少的患儿，由于晕厥发作的偶然性及不可预知性，监测期间可能无晕厥发作，说明Holter又存在一定的局限性。即便Holter监测结果正常，还需结合临床特征和其他检查综合判断，而不能直接排除心律失常性晕厥的可能，必要时可延长至48 h。对有适应证的患儿可以选用体外或植入式循环记录仪(ILRs)^[20,21]。

当高度怀疑心律失常与晕厥或近似晕厥、心悸等症状相关，或复发性不明原因晕厥患儿，可考虑长期监测和远程传输监测仪。外部循环记录器可以持续记录2～6周频发症状伴晕厥患儿的心电图^[22]。ILRs具有微创性，监测时间更长，可达2～3年，从而提高监测到症状-心律相关事件的概率，阳性诊断率亦随之提高。一旦监测到阳性结果，将使患者获得及时和有效救治，阴性结果使患者免受更复杂昂贵而风险高的检查^[23,24]。

怀疑病态窦房结综合征、房室传导异常和/或各种室性和室上性快速心律失常的患儿应该进行心脏电生理检查^[1,6]。

血清脑钠肽水平在区分心脏结构病变引起的心源性晕厥和非心源性晕厥有较高的特异性和敏感性^[25]。同时，利钠肽和高敏肌钙蛋白可能有助于儿童晕厥的诊断和风险分层^[26]。

基因筛查不仅是协助诊断的手段，更可以很好地指导治疗。对于引起晕厥的遗传性心脏离子通道病及心肌病通过综合评估及危险分层并结合基因检测，有助于制定最适合的个体化治疗方案^[27,28]。

恶性心律失常常引起血流动力学不稳定，心脏有效射血量降低，导致脑供血减少，儿童常见病因包括缓慢性心律失常，如高度房室传导阻滞缓、病态窦房结综合征；快速性心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，室上性心动过速、心房扑动、心房颤动可以起心排血量不同程度的下降，但引发晕厥的相对少见。引起上述严重心律失常的病因可能为家族遗传性离子通道病，如Brugada综合征、短QT综合征、长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等，反复发作的晕厥是其主要的临床表现。另外，严重的心律失常也可由后天性疾病引起，如暴发性心肌炎、心肌病、电解质紊乱、急性中毒性心肌损伤、心血管药物过量等^[29,30,31]。

心脏结构改变引起晕厥的病因主要包括左心室流出道梗阻疾病(如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等)、右心室流出道梗阻疾病(重度肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压、肺栓塞等)、冠状动脉异常、法洛四联症、心脏肿瘤等。严重流出道梗阻疾病可导致明显的缺氧发作和致命性晕厥，在临床上应尤其警惕。其他引起心肌舒张或心肌收缩力减弱的疾病，如急性心包压塞、缩窄性心包炎、扩张性心肌病等亦可出现晕厥^[29,30,31]。