评估亲缘单倍体造血干细胞移植(haplo－HSCT)治疗儿童血液病的安全性和疗效。
回顾性分析航天中心医院2012年7月至2016年6月收治的59例14岁以下血液病患儿，通过分析植入成功率、移植物抗宿主病(GVHD)发生率、感染发生率及移植相关病死率(TRM)、累积复发率、总体生存率(OS)、无病生存率(DFS)进行疗效评估。
59例患儿行haplo－HSCT，移植后均顺利植活，白细胞植活的中位时间为18(8～23) d，血小板植活的中位时间为21(11～68) d。移植后28 d评估骨髓，59例患儿均达完全缓解(CR)，经DNA检测证实均为完全供者嵌合状态。中位随访时间为19(5～56)个月。23例Ⅰ、Ⅱ度急性GVHD累积发生率为(38.3±6.3)%，10例Ⅲ、Ⅳ度急性GVHD累积发生率为(16.7±4.8)% ，30例慢性GVHD的累积发生率为(65.6±7.5)%，27例巨细胞病毒(CMV)血症累积发生率为(45.1±6.5)%，6例EB病毒(EBV)血症累积发生率为(10.0±3.9)%，12例病毒型膀胱炎累积发生率为(20.0±5.2)%，移植相关病死率为(12.8±6.0)%，2年累积复发率CR组为(8.0±5.4)%，未缓解(NR)组为(64.1±11.9)%。CR组2年OS为(78.9±7.5)%，NR组2年OS为(32.5±12.9)%，CR组2年DFS为(79.5±9.8)%，NR组2年DFS为(27.4±9.9)%。
haplo－HSCT治疗儿童血液病安全有效，尤其是缓解期进行移植的患儿生存率高，复发率低。对于难治复发的患儿预后较差，需要进一步探索预防复发的措施。
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近年来，随着移植技术水平的提高，越来越多的血液病患儿选择异基因造血干细胞移植(allo－HSCT)，尤其对于儿童高危急性淋巴细胞白血病(ALL)及儿童急性髓性白血病(AML)常规化疗复发率高、生存率低，allo－HSCT为这些患儿带来了长期生存及治愈的机会[1]。众所周知，大部分患者难以找到同胞全合，寻找非血缘患者存在一定的风险，而对于难治/复发的患者如不积极进行挽救性移植，易失去生存的机会。单倍体移植技术的进步解决了供者来源的困难问题，使更多的患者获得了移植机会。为评估亲缘单倍体造血干细胞移植(haplo－HSCT)治疗儿童血液病的安全性及疗效，现将航天中心医院4年间完成haplo－HSCT治疗的59例血液病患儿的情况总结分析如下。
回顾分析航天中心医院2012年7月至2016年6月收治的59例血液病患儿。其中男42例，女17例；中位年龄为9岁(2～14岁)。其中27例ALL患儿符合中国儿童白血病协作组(CCLG)－2008方案高危标准或复发患儿，26例AML患儿符合儿童AML诊疗建议(2006)[2]，1例急性混合细胞白血病(MAL)患儿诊断符合《血液病诊断及疗效标准》[3]，骨髓增生异常综合征(MDS) 2例，重型再生障碍性贫血(SAA) 3例。54例急性白血病患儿中28例完全缓解(CR)，其中24例CR1，4例CR2，26例未缓解(NR)。59例患儿均为haplo－HSCT。本研究开始前经航天中心医院生物医学伦理委员会批准(编号：20170305－XJS－02)，全部患儿监护人及其供者均签署了知情同意书。中位随访时间14(5～56)个月，通过观察累积复发率、总体生存率(OS)、无病生存率(DFS)进行疗效评估。
使用粒细胞集落刺激因子(G－CSF)5～10 μg/(kg·d)动员，第4天采集供者骨髓干细胞，第5天使用费森尤斯血细胞分离机采集外周血干细胞，根据CD34阳性细胞计数决定采集1～2 d。回输骨髓血前输注人类白细胞抗原(HLA)配型3/6以上位点的脐带血，输注细胞数量为1×107/kg。对ABO血型不合者采用羟乙基淀粉沉淀去除红细胞后输注，输入单个核细胞的中位数为9.08(7.02～10.40)×108/kg，输入CD34阳性细胞的中位数为3.42(0.80～12.10)×106/kg，输入CD3阳性细胞的中位数为1.22(0.8～3.6)×108/kg。
一般情况选择改良白消安＋环磷酰胺(BuCy)预处理方案，移植前有髓外病变或移植前所有化疗方案均耐药的患儿选择以全身放疗(TBI)为主的方案。心、肝、肾等重要脏器功能较差的患儿可用氟达拉滨(FLU)代替环磷酰胺。FLU耐药的难治复发AML患儿采用CLAG方案代替FLAG，单倍体移植预处理加用抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白(ATG)。具体方案如下：
方案1：改良BuCy方案，包括阿糖胞苷2～4 g/(m2·d)，－10～－9 d；白消安3.2 mg/(kg·d)，－8～－6 d；环磷酰胺1.8 g/(m2·d)，－5～－4 d静脉滴注。
方案2: TBI/Cy，包括TBI 4 Gy，－10～－8 d；阿糖胞苷2～4 g/(m2·d)，－6～7 d；环磷酰胺1.8 g/(m2·d)，－5～－4 d静脉滴注。
方案3: TBI/FLAG，包括TBI 4 Gy，－11～－9 d；替尼泊苷(VM26) 300 mg/(m2·d)，－8 d静脉滴注；G－CSF 5 μg/(kg·d)，－8～－4 d皮下注射；FLU 30 mg/(m2·d)，－7～－3 d静脉滴注；阿糖胞苷2 g/(m2·d)，－7～－3 d静脉滴注。
方案4: FLAG/减量BuCy，包括G－CSF 5 μg/(kg·d)，－14～－10 d皮下注射；FLU 30 mg/(m2·d)，－13～－9 d静脉滴注；阿糖胞苷2 g/(m2·d)，－7～－3 d静脉滴注。白消安3.2 mg/(kg·d)，－8～－6 d；环磷酰胺1.0 g/(m2·d)，－5～－4 d静脉滴注。
方案5：CLAG/减量BuCy，包括G－CSF 5 μg/(kg·d)，－14～－10 d皮下注射；克拉屈滨9 mg/(m2·d)，－13～－9 d静脉滴注；阿糖胞苷2 g/(m2·d)，－7～－3 d静脉滴注。白消安3.2 mg/(kg·d)，－8～－6 d；环磷酰胺1.0 g/(m2·d)，－5～－4 d静脉滴注。
方案1：Cy/FLU/ATG，包括环磷酰胺800 mg/(m2·d), －5～－2 d静脉滴注；FLU 30 mg/(m2·d)，－5～－2 d静脉滴注；－5～－2 d静脉滴注；兔抗人胸腺免疫球蛋白2.5 mg/(kg·d)；－5～－2 d静脉滴注。方案2：Bu/ Cy/ FLU/ATG，包括白消安3.2 mg/(kg·d)，－7～－6 d；环磷酰胺800 mg/(m2·d), －5～－2 d静脉滴注；FLU 30 mg/(m2·d)，－5～－2 d静脉滴注；－5～－2 d静脉滴注；兔抗人胸腺免疫球蛋白2.5 mg/(kg·d)；－5～－2 d静脉滴注。
外周血中性粒细胞计数连续3 d≥0.5×109/L为白细胞植活，在未输注血小板的情况下，血小板连续7 d≥20×109/L为血小板植活[4]。通过短串联重复序列(STR－PCR)证实为供者细胞植入。
诊断根据Fred Hutchinson的GVHD标准[5]。GVHD的预防采用环孢素/他克莫司、霉酚酸酯及短程甲氨蝶呤方案。
采用实时定量PCR方法检测静脉血中CMV－DNA、EBV－DNA拷贝数，CMV－DNA超过5×102/L诊断为CMV血症[6]，EBV－DNA超过1×103/L诊断为EBV血症[7]。
＋45 d后环孢素减量，如无明显GVHD，预防性回输供者外周血干细胞(DSI)或供者淋巴细胞输注(DLI)，如无反应，可选用白细胞介素(IL)－2、干扰素－α(IFN－α)或胸腺肽治疗。
移植后出现免疫学或基因学白血病残留细胞升高、血液学或遗传学复发，首选供者DSI或DLI。输注细胞数量：DSI细胞数(0.2～0.5)×108/kg，DLI细胞数(0.1～0.2)×108/kg。
(1)骨髓形态学原始细胞比例<0.05；(2)免疫分型原始细胞为0；(3)基因学检查提示白血病融合基因为0。
外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0.05(除外其他原因，如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
应用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料用
±s或中位数表示，急、慢性GVHD作为时间依赖变量描述，GVHD的发生率、复发率、DFS和OS采用Kaplan－Meier曲线分析并描述。2组生存曲线比较用log－rank法，P<0.05为差异有统计学意义。
59例患儿均顺利植活，白细胞植活的中位时间为18(8～23) d，血小板植活的中位时间为21(11～68) d。移植后28 d评估骨髓，59例患儿均达CR，经DNA检测证实均为完全供者嵌合状态。
33例发生急性GVHD，累积发生率为(56.8±6.6)%。23例Ⅰ、Ⅱ度GVHD，累积发生率为(38.3±6.3)%; 10例Ⅲ、Ⅳ度GVHD，累积发生率为(16.7±4.8)%。在可评估的57例患儿中，30例患儿发生慢性GVHD，其中广泛型16例，局限型14例，慢性GVHD的累积发生率为(65.6±7.5) %，慢性广泛型GVHD的累积发生率为(39.8±8.1)%(表1)。
血液病患儿一般资料及移植后并发症和疾病状态(例)
Characteristics of children with hematopathy，complications and disease status after transplantation(case)
血液病患儿一般资料及移植后并发症和疾病状态(例)
Characteristics of children with hematopathy，complications and disease status after transplantation(case)
| 病种 | 例数 | 移植后并发症 | 移植后疾病状态 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| aGVHD | CMV | EBV | HC | 感染 | PRES | 缓解 | 复发 | ||
| AML | 26 | 19 | 7 | ||||||
| CR1/ CR2 | 13 | 8 | 7 | 1 | 6 | 3 | 0 | 13 | 0 |
| NR | 13 | 10 | 6 | 1 | 1 | 6 | 1 | 6 | 7 |
| ALL | 27 | 19 | 8 | ||||||
| CR1/ CR2 | 14 | 6 | 5 | 2 | 4 | 3 | 2 | 12 | 2 |
| NR | 13 | 7 | 6 | 1 | 1 | 11 | 1 | 7 | 6 |
| MAL | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| MDS | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| SAA | 3 | 1 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | ||
注： AML：急性髓系白血病；ALL：急性淋巴细胞白血病；MAL：急性混合细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；SAA：重型再生障碍性贫血；CR：完全缓解；NR：未缓解；aGVHD：急性移植物抗宿主病；CMV：巨细胞病毒；EBV：EB病毒；HC：出血性膀胱炎；PRES：可逆性后部脑病综合征 AML：acute myeloid leukemia；ALL：acute lymphoblastic leukemia；MAL：acute mixed leukemia；MDS：myelodysplastic syndrome; SAA：severe aplastic anemia；CR：complete remission；NR：no remission；aGVHD：acute graft versu shost disease；CMV：cytomegalovirus；EBV：Epstein－Barr virus; HC：hemo－rrhagic cystitis；PRES：posterior reversible encephalopathy syndrome
59例患儿中27例发生CMV血症，累积发生率(45.1±6.5)%, 6例发生EBV血症，累积发生率(10.0±3.9)%, 12例发生病毒型膀胱炎(HC)，累积发生率(20.3±5.2)%，经抗病毒及输注细胞毒性T淋巴细胞(CTL细胞)后好转。细菌感染15例，真菌感染10例(表1)。
中位随访时间19(5～56)个月，2例MDS及3例SAA患儿均无病存活。54例急性白血病患儿中15例患儿复发，14例为血液学复发，1例为髓外复发。2年累积复发率CR组为(8.0±5.4)%，NR组为(64.1±11.9)%。移植相关病死率为(12.8±6.0)%，统计结果显示CR组1年OS为(86.8±7.2)%，2年OS为(78.9±7.5)%。NR组1年OS为(43.4±11.7)%，2年OS为(32.5±12.9)%，2组比较差异有统计学意义(χ2＝11.53，P<0.01)。CR组1年DFS为(87.5±6.9)%，2年DFS为(79.5±9.8)%。NR组1年DFS为(34.7±10.6)%, 2年DFS为(27.4±9.9)%，2组比较差异有统计学意义(χ2＝11.88，P<0.01)(见图1、图2)。
Comparison of overall survival rate between the complete remission group and the non－remission group in children with hematopathy
Comparison of overall survival rate between the complete remission group and the non－remission group in children with hematopathy
Comparison of disease－free survival rate between the complete remission group and the non－remission group in children with hematopathy
Comparison of disease－free survival rate between the complete remission group and the non－remission group in children with hematopathy
ALL CR组死亡3例，其中2例复发，1例肺部并发症。NR组死亡8例，6例复发，2例肺部并发症。AML CR组13例均存活。NR组死亡8例，7例复发，1例重度GVHD。
在过去的30多年中，随着诊断、分型水平的提高和治疗方案的改进，儿童血液病的治疗效果有了显著改善，如儿童ALL 5年DFS达70%～80%[9]，但对诱导治疗失败，化疗无效的高危白血病及MDS和SAA的患者，因长期生存率较低，预后差，仍需进行造血干细胞移植来提高疗效[10]。allo－HSCT在成人已取得良好的效果，当不具有同胞全合的供者时，脐带血干细胞、无关供者和单倍体移植均可作为造血干细胞的来源。而且随着移植技术的进步，haplo－HSCT取得的效果已与无关供者的移植疗效相当，生存质量相比同胞全合移植也无明显差异[11]。本研究总结分析了航天中心医院14岁以下儿童应用haplo－HSCT的疗效和安全性。
本研究共54例高危白血病患儿，其中ALL组27例，CR 14例，NR 13例；AML组26例，CR 13例，NR 13例，MAL 1例，所有白血病患儿在诊断时均具有预后不良因素。移植后全部患儿获得植入，但部分患儿移植后复发，2年累积复发率CR组为(8.0±5.4)%，NR组为(64.1±11.9)%。复发的患儿采用化疗后回输DSI或DLI及IL－2及IFN－α治疗仍未获得长期生存，其中AML组13例患儿NR，有7例死于移植后复发，其中2例患儿治疗性DLI短期有效，1年后再次复发。ALL组13患儿NR，均予强化预处理，仍有6例死于移植后复发，因此移植后复发仍是目前面临的主要问题，除了移植后的免疫治疗外，预处理方案的选择也非常重要，对于高危的患者不但要兼顾清髓，还要兼顾清肿瘤作用，因此采用强化清髓的预处理使患者获得更高的生存率[12,13] 。本研究探索了多种预处理方案，尤其是CLAG/RIC BuCy方案预处理治疗难治和复发白血病获得一定的疗效，但因病例数较少，差异无统计学意义。allo－HSCT的安全性和患者的远期生活质量始终是关注的热点，本研究中59例患儿均植活，移植后28 d评估骨髓，59例患儿均达CR。急性GVHD累积发生率为(56.8±6.6)%，其中重度GVHD的累积发生率为(16.7±4.8)%，慢性GVHD的累积发生率为(65.6±7.5)%，其中广泛型为(39.8±8.1)%，与同胞全合移植相比发生率无明显升高，与文献报道相同[14]。而且，haplo－HSCT中第三方脐带血或间充质干细胞的回输可进一步降低GVHD的发生率[15]。对于难治复发的患者，haplo－HSCT还具有一定的优势，2012年北京大学人民医院报道的haplo－HSCT与同胞全合移植治疗高危急性白血病的研究中发现，haplo－HSCT在复发率(26%比49%)和DFS(42%比15%)方面均优于同胞全合移植，考虑主要与高危患者行单倍体移植后具有较强的移植物抗白血病(GVL)效应有关[16]。白血病复发和移植后肺部并发症是本研究病例病死的主要原因，移植后复发的主要是移植前肿瘤负荷较高、多次化疗无效的患儿，因此，移植前尽量降低肿瘤负荷对降低移植后的复发率很有意义。
在最新的儿童再生障碍性贫血的治疗指南中，同胞全合allo－HSCT可作为SAA患者的首选，但对于部分SAA由于供者的限制及疾病的严重程度，使得这些患儿没有时间等待非血缘供者，ATG等免疫治疗又存在周期长、疗效不确定等缺点，部分患儿选择haplo－HSCT治疗获得一定疗效[17,18]。本研究中3例患儿均顺利植活，目前均无病存活。儿童MDS本质与成人有极大不同，多数患儿可找到异常的基因背景，因此对于儿童MDS而言无有效的治疗措施，造血干细胞移植是唯一可以根治的办法[19]。本研究中2例患儿疾病分期为MDS－RAEB，行haplo－HSCT后长期存活。此外，随着移植技术的进步，近年来采用allo－HSCT治疗儿童噬血综合征和先天性免疫缺陷也有报道，而且获得不错的疗效。
虽然本研究病例数量有限，但初步研究结果表明，对于需要接受allo－HSCT治疗的患儿来说，在无同胞相合供者时haplo－HSCT也是一个可行的治疗方法，移植后并发症的处理和避免移植后复发是目前面临的主要问题，因此预处理方案的探索和移植后的免疫治疗也是目前研究的热点。近年来采用CAR－T细胞治疗难治复发ALL，获得了较好的疗效，且部分患者获得缓解后桥接移植获得了长期生存[20,21]。此外，克拉屈滨、索拉菲尼等新药的出现也为患儿提供了更多的治疗措施，后期需要进一步的临床研究，提高患儿的移植成功率。
