儿童创伤是导致儿童伤残和死亡的重要原因，早期、及时、准确地评估和急救能显著降低病死率和改善预后。创伤患儿应进行系统性评估，以便早期发现一些致命性和有潜在风险的危重症。创伤急救应着重于生命体征的维持，并对一些危重症进行及时有效的处理。
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儿童创伤大多数是在无准备前提下发生的伤害，往往被纳入意外伤害的范畴。在国内，儿童意外伤害已经成为导致儿童死亡的首位原因，且是导致儿童伤残的重要因素之一[1]。儿童意外伤害主要发生在偏远地区，男童病死率高于女童，溺水、交通事故和坠落是位列前三位的原因[2]。正确有效的儿童创伤急救能显著降低危重创伤患儿的致残率和病死率，因此，医务人员应对创伤患儿进行客观、准确的评估，根据评估来做出正确的决策。儿童创伤虽然是意外，但是重在预防，应根据流行病学特点制定相应的预防措施，加强安全教育，降低发生率。现通过系统介绍儿童创伤评估和急救，提高医务人员对创伤患儿的规范处理，改善患儿预后。
严重创伤死亡有3个高峰期：第1个死亡高峰期出现在创伤后数秒、数分钟至1 h内，这类患儿基本都死于现场。死亡原因主要为脑部、脑干、颈脊椎、心脏、主动脉和其他大血管的严重创伤。第2个死亡高峰期出现在创伤后数分钟至数小时内，这类患儿是创伤急救的主要对象。死亡原因主要为硬膜下血肿、血气胸、脾破裂、肝脏裂伤、骨盆骨折及多处受伤并有明显出血。第3个死亡高峰期出现在创伤后数日至数周内，死亡原因多为创伤引起的后期并发症所致，包括脓毒症或多脏器衰竭。
目的是对创伤患儿进行严重程度分层，以保证危重患儿及时送至儿童专科医院或综合医院救治，最大限度降低致残率和病死率。目前常用儿童创伤评分(pediatric trauma score，PTS)和创伤快速评估。PTS是由Tepas等1987年提出的，含有6个变量，评分越低，损伤越严重(表1)。9～12分，轻度创伤；6～8分，有潜在生命危险；0～5分，有生命危险；<0分，多数死亡。PTS评分<8分，死亡危险非常大，应尽快送往专业的创伤中心进行进一步救治。创伤快速评估包括LOC＋CABC[3]。LOC即意识状态评估，建议用AVPU方法(表2)来判断患儿是否存在意识改变。随后按照CABC顺序评估：(1)C，控制出血，可采用局部按压、包扎，应用止血带和止血药物；(2)A，气道，判断是否通畅、有无梗阻；(3)B，呼吸，是否充分，是否存在张力性气胸和连枷胸的异常征象；(4)C，循环，是否存在休克征象，有无大出血。病情稳定的情况下可进行详细的体格检查，可按从上到下的顺序进行，并需暴露全身检查，但在翻转身体检查背部时需注意保护脊髓(图1)。创伤快速评估在院前、转院途中、到达急诊室时需反复进行。
儿童创伤评分
Pediatric trauma score
儿童创伤评分
Pediatric trauma score
| 项目 | ＋2分 | ＋1分 | －1分 |
|---|---|---|---|
| 体质量 | ≥20 kg | 10～20 kg | <10 kg |
| 气道 | 正常 | 需氧气面罩、鼻导管辅助呼吸 | 需气管插管、环甲膜切开 |
| 收缩期血压 | >90 mmHg，周围血管灌注及搏动良好 | 50～90 mmHg，但可触及大动脉搏动 | <50 mmHg，大动脉搏动微弱或消失 |
| 中枢神经系统 | 清醒 | 模糊、短暂昏迷史 | 昏迷 |
| 开放性伤口 | 无 | 可见挫伤、擦伤、撕裂伤且<7 cm，没有穿过筋膜 | 组织断离、任何穿过筋膜的刺伤或枪伤 |
| 骨折 | 看不见或没有怀疑骨折 | 任何地方的单一闭合性骨折 | 开放或多发骨折 |
注：1 mmHg＝0.133 kPa
快速意识状况评估
Rapid conscious state assessment
快速意识状况评估
Rapid conscious state assessment
| A(awake) | 清醒 |
|---|---|
| V(responsive to verbal stimuli) | 对语言刺激有反应 |
| P(responsive to painful stimuli) | 对疼痛刺激有反应 |
| U(unresponsive to any stimuli) | 对任何刺激无反应 |
Transportation of pediatric trauma patient
Transportation of pediatric trauma patient
目的是进一步明确受伤情况和程度，以决定进一步治疗方案，包括生命体征和专科状况的评估，可采用ABCDE＋SAMPLE＋体格检查的顺序进行。
气道评估和颈椎保护，有无分泌物和异物堵塞气道，评估气道的通畅性，所有创伤患儿在排除颈椎损伤之前均需佩戴颈托。B(breathing)：呼吸评估，呼吸频率，胸壁运动是否对称，有无外伤，呼吸是否充分，听诊双侧呼吸音是否对称和有无异常呼吸音，氧饱和度和呼气末二氧化碳监测。C(circulation)：循环评估，心率、心律、血压、中央和外周动脉搏动、毛细血管再充盈时间、四肢末梢温度和湿度、肤色、意识状态和尿量。D(disability)：包括骨骼肌肉和神经系统检查，是否有明显的肢体畸形和肢体运动，瞳孔对光反应，改良的格拉斯哥评分(GCS)，GCS≤8分为重型颅脑损伤，需立即进行颅脑损伤的专科评估，必要时进行外科干预。E(exposure)：暴露全身皮肤检查是否存在损伤，烧伤患儿需计算烧伤面积。
创伤患儿的病史采集需注意一些重要的细节，如损伤的机制，是否有保护性措施，患儿当时的情况和生命体征。同时需采集SAMPLE病史，包括S(sings and symptoms)：症状和体征；A(allergy)：过敏史；M(medication)：用药史；P(past medical history)：既往病史和预防接种史，尤其是最后一次破伤风疫苗接种史；L(last meal)：最后一次用餐情况；E(events)：与损伤相关的事件。
病情稳定的情况下需进行系统的从头到脚的详细检查，确定损伤的范围，制定诊疗方案。头部是否有明显擦伤、撕裂和变形；颈部是否有压痛，气管位置，颈静脉是否充盈；胸部是否有肋骨骨折，有无气胸和连枷胸的征象，心肺听诊；腹部有无隆起、压痛、肿块，皮肤有无瘀斑；注意有无骨盆骨折；四肢有无压痛、肿胀变形、活动受限、神经血管功能损伤。
在出现一些重大突发事件，短期内有大量伤员时，应根据评估对伤员进行及时有效的分诊，以便合理利用医疗卫生资源，保证危重伤员得到良好救治，降低病死率。根据国际标准，灾害现场分检分4个等级：重伤、中度伤、轻伤和死亡或预期死亡。重伤患儿可用红色标记，是需要紧急救治的，需优先救治和转运；包括有严重的基础疾病，头、颈、躯干、肘和膝盖近端的穿透伤，连枷胸，多处长骨骨折。中度伤患儿可用黄色标记，存在潜在严重损伤但目前稳定，可以延迟救治；包括闭合性脑挫伤病情稳定，多根肋骨骨折伴血气胸行胸腔闭式引流术后伤情稳定等。轻伤患儿可用绿色标记，无生命危险或功能障碍，可等候处理；如头皮血肿、头皮裂伤、下颌骨骨折等。死亡或预期死亡可用黑色标记，生存概率极小。
(1)首先控制活动性出血；(2)开放气道和供氧，注意对颈椎和脊柱的保护和固定；(3)如有休克尽快开放血管通路；(4)对呼吸循环功能不稳定的患儿，现场实施高质量的心肺复苏；(5)其他如张力性气胸、骨盆骨折、股骨骨折和肢体畸形等给予及时合适的处理；(6)与接收医院联系，提供尽可能详细的病史和病情介绍，以便对方作好充分准备[4]。
任何危及生命的急救均需遵循"黄金时间"原则，这同样对儿童创伤急救的成功率和预后起到决定性作用。因此，危重创伤患儿应尽早转运到具备救治能力的专科医院。转运前应联系接受医院做好准备工作，为接受危重患儿或成批患儿建立绿色通道。应提供创伤患儿的人数、年龄、姓名，创伤机制，可能的损伤，生命体征，已经开始的治疗，估计到达时间和应做的预防措施。转运途中应对创伤患儿进行持续的生命体征监护和不间断救治，做好转运过程中的病情变化记录并及时处理，转运至接受医院后做好交接班。
创伤患儿到达急诊后，应召集相关科室人员迅速到达急诊抢救室，判断、评估病情，制定诊疗方案。严重创伤可引起失血性休克、脑疝、张力性气胸等危重症而导致死亡。有研究报道失代偿性休克、机械通气、GCS≤7分、PTS<8分是引起儿童死亡的危险因素[5]。因此，创伤急救应着重于维持生命体征，早期识别危重症并进行处理，避免继发性损伤。
是处理危重创伤患儿的重要措施。可手法开放气道，但创伤患儿在除外颈椎损伤之前需避免用压额提颏法(图2)而采用双手抬举下颌骨方法(图3)打开气道；也可使用口咽通气道和鼻咽通气道，面部外伤、颅底骨折和凝血功能障碍的患儿应避免使用鼻咽通气道；颌面外伤、明显气道烧伤或吸入性损伤、重症颅脑损伤患儿应早期气管插管；外院带入的插管应评估插管位置；呼吸节律不齐、通气不充分、氧合不能维持患儿应给予通气支持。
Head－tilt chin－lift
Head－tilt chin－lift
Jaw thrust
Jaw thrust
出血是创伤的突出表现，现场及时有效止血是救治的关键步骤。外部出血主要有压迫止血和止血带止血。压迫止血可采用直接压迫出血部位止血，也可采用压住出血的血管上端(近心端)以压闭血管阻断血流止血。止血带止血时间越短越好，一般不超过4 h，每隔30～60 min放松2～3 min，内部出血通过止血不能缓解的需急诊手术干预。骨盆骨折、开放性或闭合性长骨骨折也可引起严重出血，需进行适当的固定，以防止二次损伤。
失血性休克是引起创伤死亡的主要原因。所有创伤患儿均应快速建立血管通路，可采用静脉通路或骨髓通路，同时抽血，鉴定血型和交叉配血，并进行相关的血常规、电解质和生化检查。所有能通过静脉通路给的药均可通过骨髓通路给，且剂量相等，但骨髓通路均短期使用，不超过24 h。控制出血和液体复苏是创伤救治措施中最重要的一环，液体复苏策略应根据创伤患儿的实际情况制定，尤其是是否需要紧急输血治疗(表3)。如果评估存在休克，应迅速进行液体复苏，初始剂量20 mL/kg等渗晶体液，10～15 min输入，并再次评估是否需重复扩容；此外也可采用胶体液，高渗盐水在脑损伤患儿合并休克时疗效确切，且能被良好耐受；2～3次扩容后如休克症状仍存在，可考虑输血[6]。对于严重创伤需大量输血的患儿，需成分输血以改善凝血功能，提高生存率，建议血制品的输注按照新鲜冷冻血浆︰血小板︰红细胞＝1︰1︰1的比例进行，颅脑创伤患儿容易出现凝血功能障碍，应更积极使用新鲜冷冻血浆[7,8]。液体复苏过程中应监测心率、血压、中心静脉压、红细胞比容、尿量、乳酸等；部分已经液体复苏治疗但血流动力学仍不稳定的应考虑使用血管活性药物。
创伤儿童失血性休克分类和基于临床评估的输血治疗
Blood transfusion based on clinical assessment for hemo－rrhagic shock in pediatric trauma patient
创伤儿童失血性休克分类和基于临床评估的输血治疗
Blood transfusion based on clinical assessment for hemo－rrhagic shock in pediatric trauma patient
| 项目 | Ⅰ期 | Ⅱ期 | Ⅲ期 | Ⅳ期 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 失血量(%) | <15 | 15～30 | 30～40 | >40 | |
| 临床表现 | |||||
| 心率(次/min) | <100 | >100 | >120 | >140 | |
| 血压 | 正常 | 正常 | 低血压 | 严重低血压 | |
| 呼吸困难 | 无 | 轻度 | 中度 | 严重 | |
| 精神 | 焦虑 | 激惹 | 模糊 | 嗜睡 | |
| 皮肤 | 温暖 | 凉 | 花斑 | 苍白 | |
| 毛细血管再充盈(s) | <5 | 5～10 | >10～15 | >20 | |
| 尿量[mL/(kg·h)] | >1.0～3.0 | 0.5～1.0 | <0.5 | 无尿 | |
| 复苏 | |||||
| 初始液体复苏反应 | 快速 | 短暂 | 无 | ||
| 生命体征 | 恢复正常 | 改善，然后心动过速、低血压 | 持续异常 | ||
| 血液准备 | 血型与交叉型 | 特殊配型 | 阴性 | ||
| 输血紧迫性 | 低 | 中、高 | 即刻 | ||
对于出血未控制的失血性休克大量液体复苏可导致静水压升高、凝血因子稀释等加重出血，因此，急救复苏时需采用限制性液体复苏和对于危及生命的低血压状态使用血管活性药物[9]。限制性液体复苏的具体实施和维持目标值有关，但到目前为止，尚无明确的数值界定，需根据创伤部位、类型和严重程度进行评估。国际创伤生命支持推荐成人合并颅脑损伤的需维持收缩压110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上，无颅脑损伤的维持收缩压90 mmHg以上即可，儿童尚无标准。
儿童创伤后早期即可出现不同程度的疼痛，可导致患儿烦躁加重病情，因此，创伤患儿需进行镇痛镇静评分。镇静可采用Ramsay评分，疼痛评分多采用FLACC评分(适用于2个月～7岁)。对于生命体征不稳定的创伤儿童，镇静镇痛需谨慎，以免影响诊断和治疗；对于接受机械通气、生命体征稳定的儿童，需给予积极镇痛镇静。常用的镇静镇痛药物包括苯二氮
类、丙泊酚、巴比妥类和阿片类药物。需根据镇静镇痛评分随时调整用药，维持FLACC评分为0分，Ramsay评分2～3分，但重症颅脑创伤患儿需维持4～5分。
创伤性颅脑损伤的救治原则为保持呼吸道通畅及循环稳定，准确把握手术指征，积极降低颅内压，维持良好的脑灌注压，亚低温治疗，预防儿童颅脑创伤后的癫痫发作，防止并发症，避免高热、低氧血症和高碳酸血症引起继发性脑损伤[10]。
张力性气胸极易导致呼吸衰竭和休克，需尽早针刺减压，后进行胸腔闭式引流，针刺减压位置为患侧第2肋间锁骨中线(图4)。连枷胸常合并心肺挫伤、血气胸等损伤，引起严重的呼吸循环功能障碍，早期急救可采用胸壁加压包扎和正压通气(图5)，后可施行胸壁牵引固定，对于错位大、病情严重的施行肋骨内固定。大量血胸和心包压塞应积极液体复苏、控制休克，心包压塞应进行心包穿刺引流(图6)，并尽早请胸外科干预。
Needle decompression for tension pneumothorax
Needle decompression for tension pneumothorax
Cervical spine protection and first aid treatment of flail chest
Cervical spine protection and first aid treatment of flail chest
Pericardiocentesis
Pericardiocentesis
最常累及肝脾，由于无表面伤口、体征可不明显、腹痛可被其他疼痛掩盖，往往导致诊断延迟，因此需进行密切观察，控制休克，必要时外科干预。
严重的可合并失血性休克和盆腔脏器损伤，需积极控制休克，不稳定的骨盆骨折需先骨盆外固定(图7)，可采用一条床单或专用的固定装置以大粗隆为中心包裹住骨盆，后尽快骨科医师介入干预。
Emergency treatment of unstable pelvic fracture
Emergency treatment of unstable pelvic fracture
股骨等长骨骨折可引起失血性休克和神经血管功能损伤，因此，需迅速准确进行夹板固定包扎，后请骨科医师介入进行内或外固定，过程中需反复评估神经血管功能，检查远端肢体的PMS[P：脉搏(pulse)、M：运动功能(motor function)、S：感觉(sensory)]。
对于创伤儿童，早期正确有效的评估和急救能显著降低病死率、改善预后，每个参与救治的医务人员应接受系统规范的培训以便更好地处理临床问题。同时注重预防，强化各种预防措施、加强安全健康和伤害知识技能教育，尽可能减少儿童意外伤害的发生。
