早期识别及干预是改善危重症患者预后、降低病死率的关键。儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)是由一些生理指标构成的儿科简易评分系统，可用于动态评估儿科急诊室/住院患儿的病情轻重程度，同时还可指导所需的相应干预措施。PEWS操作简便、耗时短、可重复性强。众多临床研究表明，PEWS在危重症患儿早期识别方面具有较高的敏感性和特异性，值得临床进一步应用，但其临床截点目前尚缺乏一致的结论，仍需进一步的临床实践加以论证。
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危重症早期识别是临床实践中的关键步骤。准确判断急危重症或潜在的急危重症患儿，启动早期干预措施，有助于改善预后、降低病死率。经验丰富的儿科急诊医师或儿科重症监护病房(PICU)医师可敏锐地发现早期病情变化端倪，并施以救治。但在实际临床工作中，参与患儿诊治的有来自不同专业、不同年资的医师，刚进入临床工作的一线医师由于经验有限，可能无法及时准确地识别早期危重症患者，从而导致病情恶化、延误最佳治疗时机。而标准化、同质化的客观评价指标则有助于规避这一风险。有关文献表明，多数患儿在病情急剧恶化之前已存在一些生理指标变化，通过采集、动态监测这些生理指标的变化可协助病情变化的判断[1]。过去的一、二十年，国内外学者制定了多种危重症评分工具，目前临床应用较广泛的包括急性生理和慢性健康评分系统(APACHEII)、器官功能序贯衰竭评分(SOFA)、改良的早期预警评分(MEWS)、英国国家早期预警评分(NEWS)、儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)、小儿危重症评分(PCIS)及小儿死亡风险评分(PRISM)等，前4种评分工具主要应用于成人，后三者适用于儿科。PCIS及PRISM对于病情危重程度及预后的评估有很好的临床指导意义，但对于危重症早期识别敏感性不足，且评分项目繁多、涉及一些实验室指标、花费时间较长，不适合作为早期初筛工具。PEWS评估方法简便、快捷，且实用性和可操作性强，作为病情早期初筛工具有很大优势，而且越来越多的临床研究也证实了该评分工具在小儿危重症早期识别方面具有较高的敏感性和特异性。现就PEWS国内外研究进展及应用现状做一介绍。
流行病学资料显示，住院患者突发心跳呼吸骤停中儿童患者占8.5%～14.0%，其中存活率仅为15%～33%，存活者神经系统损害发生率可高达35%[1,2,3,4]。有关儿童心跳呼吸骤停病因分析提示，61%由呼吸衰竭所致，29%由休克造成，而且如果早期识别和干预，大多数可以预防或挽回[5]。来自英国的另一项研究也提示26%～43%的儿科患者的死亡是可以避免或可能可以避免的[6]。事实上，大多数病例在病情急剧恶化、心跳呼吸骤停发生前6～8 h已出现临床可察觉的生理指标变化，如气促、心动过速、精神行为改变等[7]。但在儿科普通病房或儿科急诊室，由于护理人员相对紧缺、对病情恶化早期征象的警惕性不高，有可能忽视这些生理指标的变化，延误早期病情识别。大量临床研究已证实，早期识别和干预的延迟与患儿的病死率密切相关，而早期有效的评估和监测及后续及时干预与治疗可改善患者的临床结局[8]。早期评估可以通过监测与患儿生命征相关的生理指标及其构成的综合加权评分工具，即早期预警评分(early warning scoring，EWS)系统完成。及时干预可以通过启动快速反应小组(rapid respond teams，RRT)或紧急医疗救护小组(medical emergency teams，MET)实现。EWS最早由Morgan等[9]于1997年提出，旨在通过此评分系统对住院患者的病情变化进行早期预判。最初的EWS由心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识状态5项指标构成，后来，其他学者在此基础上不断改良，以进一步加强该评分系统的敏感性和准确性。截至目前，很多前瞻性研究已证实EWS联合RRT或MET可显著降低院内患者心脏骤停的发生率和病死率[10,11,12,13]。EWS在成人患者中开展和应用较为广泛，但在儿科推行较为困难，因为不同年龄段儿科患者生命体征、生理指标变化范围大，且在病情急剧恶化前可存在一段比较长的代偿期，不易早期发现。如血压变化对于成人患者来说是非常重要的早期预警信号，但儿童由于其特殊的生理特点，血压监测的准确性及范围的变异度波动较大，一旦出现低血压往往预示已进展至严重失代偿阶段，较难逆转，因此，不适宜作为儿童早期预警指标。而且在英国，血压甚至不是儿科常规监测指标，儿童循环的评估多依赖于皮肤和末梢灌注情况。
基于上述原因，Monaghan[14]于2005年在EWS基础上，结合儿童生理病理特点，总结并制定出了一套适合儿科应用的简易评分系统，即PEWS系统。该评分工具又称Brighton PEWS，其将EWS中与病情恶化相关性较差的体温及敏感性较差的血压摒弃，保留意识行为、心血管表现和呼吸状态3项指标。儿童的呼吸心跳骤停多数不是突然发生，而是心肺失代偿的终末表现，心肺功能衰竭亦是多数重症殊途同归的结局，因此心肺功能评估对于重症的早期识别至关重要，因此，不管是PEWS还是美国心脏病医学会(AHA)儿科高级生命支持均将意识反应、呼吸、循环作为主要评判指标。意识行为改变不仅可以反映中枢神经系统功能障碍，而且往往也是休克的早期表现，亦是最容易引起患儿父母或医务人员关注的异常表现；心率增快、肤色改变和毛细血管充盈时间延长(CRT)是反映循环衰竭的重要指标，但心率的评估应注意发热、疼痛、哭吵等因素的干扰；呼吸频率和吸入氧体积分数(FiO2)或氧流量是评价呼吸功能的重要指标，尤其是呼吸频率往往是呼吸功能不全的早期征象。这几个指标的优点是直观、简便、易于获取及快速判断，不像血压、血氧饱和度、血氧分压等指标还需借助血压计、脉氧仪、血气分析仪等仪器。PEWS中的每项指标分值根据严重程度逐渐递增，分为0～3分，此外还有2项附加评分，分值各为2分，最高分值为13分，具体见表1。
Brighton儿童早期预警评分
Brighton pediatric early warning score
Brighton儿童早期预警评分
Brighton pediatric early warning score
| 项目 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|---|
| 意识 | 玩耍反应如常 | 倦怠 | 易激惹 | 昏睡/意识模糊对疼痛反应减弱 |
| 心血管 | 肤色红润CRT 1～2 s | 肤色苍白CRT 3 s | 肤色苍灰CRT 4 s心率较正常值增加20次/min | 面色苍灰、花斑CRT≥5 s心率较正常值增加30次/min或心动过缓 |
| 呼吸 | 呼吸平稳吸气三凹征阴性 | 呼吸频率较正常值增加10次/min，辅助呼吸肌做功增加FiO2 30%或氧流量4 L/min | 呼吸频率较正常值增加20次/min，吸气三凹征阳性，FiO2 40%或氧流量6 L/min | 呼吸较正常值减慢5次/min伴胸骨凹陷或呻吟FiO2 50%或氧流量8 L/min |
注：CRT：毛细血管充盈时间；FiO2：吸入氧体积分数；附加项：如需要每隔15 min的雾化吸入治疗或存在外科术后持续的呕吐则另各加2分CRT：capillary refill time；FiO2：fraction of inspiration O2；additional item：score 2 extra for one quarter hourly nebulizers or persistent vomiting following surgery
如上所述，该评分系统仅由3个项目、11个具体指标构成，操作简便、技术要求低，无需特殊的技能和丰富的临床经验，经过简单培训即可掌握。而且评分的准确性和评分者间的可重复性良好，有关PEWS可靠性和可重复性研究提示评分者组间信度达90%左右[15,16,17]。此外，评分工具的用时长短也是临床实施过程中的重要考量，耗时过长会直接影响护士的工作效率和执行力度，临床实践表明熟练掌握PEWS后，整个PEWS评分过程仅需耗时30 s左右，方便快速，利于临床贯彻推行。一般由主管护士每4 h评估1次，记录相应分值。分数越高，提示危险程度越高，病情越严重。早期预警评分需结合及时有效的临床干预方能真正改善预后，因此，评分完成后护士需根据得分情况决定下一步是否需采取干预措施：(1)0～1分提示病情相对平稳，仅需继续每4 h进行1次的动态评估，暂时无需特殊处理；(2)2分提示病情有加重的可能，应通知上一级护士协助判断相应数据的准确性和可靠性，排除有无发热、疼痛等因素的干扰；(3)3分提示有病情恶化的趋势，应将评估频次加强为每1～2 h进行1次，并通知主管医师或值班医师评估是否需要干预及后续去向(收入院或收入/转入PICU)；(4)≥4分或任一项得分3分，提示病情恶化，应立即通知主治或主诊医师或请PICU医师紧急会诊，评估是否需要紧急干预及是否需转入PICU。Monaghan[14]推荐的具体得分与相应的临床应答原则见表2。
儿童早期预警评分的得分与相对应的干预原则
The corresponding intervention principle for pediatric early warning score
儿童早期预警评分的得分与相对应的干预原则
The corresponding intervention principle for pediatric early warning score
| 得分 | 干预措施 |
|---|---|
| 0～1分 | 无需处理，继续观察 |
| 2分 | 通知责任护士评估有无疼痛、发热，计算出入量 |
| 3分 | 加强观察和评估频次通知高年资住院医师 |
| 4分/干预后仍较前增加2分 | 呼叫儿科专科医生，且需15 min内到场 |
| ≥4分/符合表1中3分栏任一项 | 立即呼叫儿科专科医师转运到HDU(通知ICU)通知儿科专家 |
注：HDU：高依赖病房；ICU：重症监护病房 HDU：high dependent unit；ICU：intensive care unit
PEWS采用的指标虽然多是一些客观指标，但这些指标的准确性和患儿的生理状况及测量者的经验也有一定关系，如心率和呼吸频率是基于该年龄段正常值上下浮动的程度进行判断，但由于儿童在不同生理状况下指标变异较大，需灵活结合体温、哭吵、活动度等因素，而且不同年龄段呼吸心率的正常波动范围目前缺乏统一的标准，外国学者有的采用世界卫生组织版本、有的采用美国AHA儿科高级生命支持版本，有的采用Nelson儿科学版本，国内学者可考虑采用儿科学教材推荐的标准。
目前有关PEWS在全世界范围内应用的流行病学资料较少，来自英国的Roland等[18]的一项全国横贯面调查显示，全国157家医院设有儿科病房，其149家医院参与调查，其中85%的医院采用了PEWS，18%的医院建立了RRT机制，三级医院施行PEWS比例高于区域综合医院(90%比83%)。理想的病情评估工具可以帮助医护人员判断病情的危险程度和可能的趋势，从而升级或降级诊疗措施，避免病情的延误，同时合理利用医疗资源。众多临床实践表明，PEWS不仅可用于儿科急诊室患儿的初始病情轻重评估、去向评估，对儿科急诊患儿的安置和分流也有一定指导作用，同时亦可用于住院患儿病情恶化的早期识别及转入PICU的必要性评估。截至目前，多数研究认为，以PEWS≥1分为截点，预测急诊患儿收住儿科普通病房的敏感性及特异性较高，而以PEWS≥3分为截点，预测急诊和/或住院内科患儿病情恶化、需进一步转入PICU诊治的价值较高，尤其是小儿呼吸系统疾病。但这些截点多为单中心回顾性研究结果，确切的截点选择可能还需更多的循证医学证据加以验证。
儿科急诊室向来是医疗事故及医患纠纷的高危地带，儿科急诊患者疾病谱广、起病急、进展快，如果不能得到及时有效的处理很容易导致病情延误、恶性事件发生。Chamberlain和Pollack[19]调查发现急诊患儿中接近25%的入院决策和超过1%的离院决策是不恰当的。临床决策不恰当的危害显而易见，高估患儿病情的危险程度，让轻症患儿滞留在急诊留观室或收入住院病房，则会浪费原本即非常有限的医疗资源，而低估病情，让重症或潜在的重症患儿离院回家则会置他们于危险境地，延误最佳治疗时机。急诊预检分诊是近20年提出的对急诊患者进行快速评估分级的方法，根据病情危重程度给予相应的优先就诊及处理，有助于真正危重的患儿得到及时有效的救治，但对于一些潜在的危重症或有可能发展为危重症的患儿敏感度不足，且无法准确指导急诊患儿的去向。PEWS最初是为评估儿科住院患者病情变化，以便早期发现潜在的病情恶化趋势而制定的，但在随后的一些研究中发现PEWS在预测儿科急诊患者病情严重性方面也显示出了较高的临床效度，同时还可指导急诊患儿的去向评估。
Lillitos等[20]一项纳入1 921例急诊患儿的研究显示，PEWS≥3分预测内科重症的特异性高达96%，但敏感性较低，因此，作者认为PEWS在预测病情严重性的阳性价值高于阴性价值，不过在预测呼吸系统重症方面同时具有较高的敏感性(75%)和特异性(91%)。Solevåg等[21]的研究也提示PEWS≥3分与严重疾病和心肺功能不全密切相关。张玉等[22]的研究采用死亡为临床观测结局，结果显示PEWS≥3分对预测收住重症监护病房(ICU)患儿死亡的敏感度高，特异性低，分别为97.37%、34.69%，认为PEWS可用于急诊重症患儿的病情初筛。在PEWS预测急诊患儿去向的研究中，Bradman和Maconochie[23]前后2项研究发现，PEWS≥4.6分预测急诊患儿住院的特异性较高，高达82.9%～98.0%，但敏感性低，仅为14%～24%，但该研究将内科、外科、外伤患者均纳入其中，未进行疾病亚组分析，可能会对最终结果有所影响。另一项纳入了由儿科急诊收入院的12 306例患儿的前瞻性研究显示，转入PICU组PEWS得分明显高于转入普通病房组(P<0.000 1)。以PEWS首次1分，转入时2分为截点，受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)分别为0.79、0.86，该研究还发现PEWS动态升高与急诊患儿入院风险密切相关[17]。Chaiyakulsil和Pandee[16]的研究也得到了类似的结果，该研究对象为1 136例急诊内科患儿，结果显示以PEWS≥1分为截点，PEWS预测入住普通病房的敏感性和特异性分别为77%、59%，而以PEWS≥3为截点，预测入住ICU的敏感性和特异性分别高达100%、91%，作者认为PEWS可用于指导急诊患儿去向，尤其在指导是否需转入更高级的救治单元，如ICU方面更有价值。Seiger等[24]和Breslin等[25]的研究结果与Chaiyakulsil和Pandee[16]的一致，同样认为以PEWS≥1分为截点预测急诊患儿住院的敏感性和特异性分别为63%～78%、61%～68%，但Breslin等[25]的研究发现PEWS≥3分预测住院患者是否需转入ICU的敏感性和特异性均不高，敏感性为56%，特异性为72%，AUC为0.68，但亚组分析显示呼吸系统疾病患者的AUC比较高，可达0.80，敏感性和特异性分别为60%、83%。
自PEWS在临床上推行以来，在住院患儿病情恶化早期识别方面展现了良好的预测能力，如同时结合RRT可显著降低住院患儿心跳、呼吸骤停的发生率，而且可以在患儿病情急剧变化前提供>11 h的时间窗，以供医护人员调整诊疗方案，从而避免病情的进一步恶化[26]。此外还有研究提示应用PEWS可降低PICU利用率，有利于资源相对紧缺及有限的相对落后地区医疗资源合理配置[27]。
有关住院患儿PEWS截点的选择，目前多数研究提示以PEWS≥3分为截点预测住院患儿病情恶化的敏感性为73.9%～85.0%，特异性为94.0%～95.5%[28,29,30,31,32,33]。其实，在PEWS推行的过程中也遇到了一些质疑，有些医师认为凭借经验即可识别多数患儿的病情恶化，PEWS的实施是没有必要甚至浪费时间和医疗资源的[34]。为了解决这一疑问，Fenix等[35]通过回顾性研究比较PEWS和医师经验判断儿科住院患者病情恶化的能力，结果提示PEWS≥3分、PEWS≥5分和医师经验判断预测转入PICU后病情进一步恶化的敏感性分别为80%、35%和43%，特异性分别为94%、99%和93%，提示PEWS≥3分预测住院患儿病情恶化的敏感性和特异性均较高，而且能力优于医师经验判断。PEWS除了可作为识别早期病情恶化的工具，亦可用于评估是否需转入PICU进一步诊治。Tucker等[36]研究发现PEWS≥3分预测儿科住院患者转入ICU的敏感性为90%，特异性为74%，AUC为0.89。Agulnik等[27]研究也进一步证实PEWS与转入PICU呈高度正相关(AUC＝0.96)，转入前PEWS得分越高，不仅死亡风险越高(P＝0.028)，PICU停留时间也越长(P＝0.004)。Mandell等[32]研究提示PEWS亦有助于评估PICU转出患儿再次转入PICU的风险，再次转入PICU风险与PEWS得分增加呈正相关，但截点的敏感性和特异性均不高，如果与基础病结合考虑，可能可以增加临床应用信度和效度。Dean等[29]在2017年一项单中心回顾性队列研究中探讨Washington儿童医院改良PEWS在不同亚专科病房(心血管病房、血液肿/瘤/干细胞移植病房、外科病房、神经科及普通病房)预测非计划入住PICU的风险，该研究纳入了33 800例患儿，其中136患儿病情恶化转入PICU，病情恶化组平均得分为4.1分，对照组为1.1分，以PEWS≥3分为截点，改良PEWS的敏感性为75%～94%，特异性为89%～98%，AUC为0.88～0.94，其中心血管病房敏感性最高，普通病房最低，5个亚专科病房特异性均较高。另外，考虑到不同的临床结局对于结果评价的影响，Fuijkschot等[31]分别用3种临床结局评估改良PEWS的价值，结果显示，以非计划转入PICU为观察指标，改良PEWS的敏感性和特异性分别为0.67和0.88；以病情轻重为观察指标，可以造成27%的假阳性，而以是否需要紧急医疗干预为观察指标，假阴性率为0。各个地区、医院由于医疗资源、医疗水平存在差异，入住PICU指征也有所不同，而且转入PICU后并非所有患儿均需要医疗干预，因此，采用非计划转入PICU为观察指标有可能导致敏感性差异较大，但如以是否需要紧急医疗干预为观察指标，可能可以相对减少误差。
评分工具的敏感性低容易导致漏诊、延误病情，而特异性低则会浪费有限的医疗资源，因此，理想的评分工具应该平衡好敏感性和特异性的关系。国外学者在最初的Brighton PEWS基础上调整改良，提出了多个改良版本的PEWS，包括儿童早期预警工具(the PEW tool，PEWT)[37]、儿童早期预警系统评分(the PEW system score，PEWSS)[30]、儿童高级预警评分(the paediatric advanced warning score，PAWS)[38]、床旁儿童早期预警系统评分(the bedside PEW system score，bedside PEWS)[39]、改良儿童早期预警系统评分(the modified PEW system score，modified PEWS)[40]、儿童医院早期预警评分工具及儿童心血管医院早期预警评分工具(CHEWS，C－CHEWS)[41,42]等。
Haines等[37]的PEWT由5个生理项目、14个物理指标构成，以1分为截点，该评分工具的敏感性高达99%，但特异性仅为66%，容易启动过多不必要的RRT，进而造成医疗资源浪费，因此限制了其在临床的应用。Duncan等[30]的PEWSS由19个生理参数构成，包括10个动态指标和9个静态指标。以5分为截点，该评分工具预测病情恶化的敏感性和特异性分别为78%和95%，AUC为0.90。Parshuram等[39]提出的床旁PEWS是在Duncan等[30]的儿童早期预警系统评分基础上改良的，由临床上常规监测的7个生理指标构成，以8分为截点评价住院患儿非计划入住PICU的敏感性和特异性分别为82%和93%。该结果在后续Gawronski等[33]的研究中得到验证，以7分为截点床旁PEWS预测干细胞移植病房患儿病情恶化的敏感性和特异性分别为79%、98%，而且可以将干预时间提前8 h。由于这3种评分工具采用的是不同的临床结局，很难客观评价各自的优劣。Robson等[43]在回顾性研究中尝试用同一个临床结局，即心跳、呼吸骤停比较上述3种评分工具的效度，结果显示Duncan等[30]的PEWSS预测心跳呼吸骤停发生的敏感性和特异性最高，以5分为截点，敏感性和特异性均高达86.6%、72.2%，AUC为0.85。
Egdell等[38]的PAWS在Brighton PEWS基础上改良，主要适用于儿科急诊室，该评分同样基于一些生理指标包括呼吸频率、呼吸做功、心率、CRT、氧饱和度、意识和体温等，回顾性分析提示PAWS用于预测急诊患儿转入ICU的敏感度为70%，特异度为90%，AUC为0.86。Skaletzky等[40]的改良PEWS也是在Brighton PEWS基础上修订的，以≥2.5分为截点，预测普通病房患儿非计划入住PICU的敏感性和特异性分别为62%和89%。总体来看，Egdell等[38]的PAWS和Duncan等[30]的PEWSS中的指标较Brighton PEWS多，Parshuram等[39]的床旁PEWS评分和Skaletzky等[40]的改良PEWS又相对耗时过长，而且Duncan等[30]和Parshuram等[39]的评分系统中均纳入了血压的测量，如前所述，儿童血压的监测非常耗费时间，而且不容易获得准确的数据，不太适用于儿科急诊。
Mclellan等[41,42]提出的CHEWS和C－CHEWS亦在Brighton PEWS基础上进行改良，在之前原有3项指标基础上增加了2项主观指标，即是否引起医务人员关注及家长担忧这2项，每项各1分，去除了外科术后呕吐、并将雾化这项整合进呼吸指标中，最终总分11分，并进一步扩充原有3项指标，在意识行为这项中新增了癫痫和瞳孔的观察，在心血管行为这项新增了心律失常的评估，在呼吸这项中新增了呼吸暂停，同时下调氧疗水平以更好地适应小年龄段患儿，同时增加了氧饱和度的监测，此外还强调应反映呼吸、心率、氧浓度等这些指标在之前基线上的变化。最新的研究结果显示CHEWS和C－CHEWS预测患儿病情恶化的敏感性及特异性均优于传统的PEWS，而且分别较PEWS提早3 h、7 h发现病情变化，而且整个评估过程最短只需耗时10 s，有较好的应用前景[41,42]。
近20年，PEWS在临床实践中的应用取得了一些乐观的结果。该评分工具的客观、简便、可操作性强是得以广泛开展的优势，其所带来的临床获益也是得以不断推行的原因。但PEWS本身及其相关的临床研究中的缺陷也是不容忽视的，不同研究中所采用的呼吸、心率正常参考范围不尽相同，有可能影响最终的PEWS评分，进而影响不同研究中截点的选择。另外目前的相关临床研究采用不同的PEWS版本、不同的评价指标和临床结局包括非计划转入PICU、PICU病死率、ICU停留时间、住院时间、心脏骤停发生率等，无法准确对研究结果进行综合对比评价，亦没有真正一致的临床截点可供参考。
尽管PEWS的临床应用、评价标准等存在差异，但PEWS的有效性已被越来越多的循证医学证据所证实。PEWS为临床医护人员提供了一个客观评估的渠道，将临床常规观察项目整合成一个可供临床实践应用的量化工具，将偏离正常生理指标的潜在危害量化成具体评分，为下一步的诊疗策略提供有力的依据。但目前PEWS版本多种多样，亟需一个统一的、标准化的改良PEWS供临床医护人员使用，并通过更多大型多中心同质化的随机对照研究加以论证。
