探讨合并上呼吸道咳嗽综合征(UACS)对迁延性细菌性支气管炎(PBB)慢性咳嗽治疗和转归的影响。
报道1例UACS并PBB的诊治经过，并复习相关文献，了解UACS并PBB的发生情况及UACS对PBB治疗和转归的影响。
患儿，男，11岁9个月，因咳嗽咳痰2个月入院。尘螨过敏。气管镜检查确诊PBB并鼻炎，经阿莫西林－克拉维酸钾口服4周以及糠酸莫米松喷鼻、盐酸西替利嗪抗组胺治疗，咳嗽部分缓解，仍有湿性咳嗽。肺部CT正常。经鼻腔冲洗及加强抗过敏治疗，病情恢复。UACS在国外儿童慢性咳嗽中少见。国内报道一组30例PBB中，50%并变应性鼻炎或鼻窦炎。一组31例PBB经抗生素治疗后8例未能痊愈，其中5例与并鼻－鼻窦炎有关。
儿童慢性湿性咳嗽应注意鉴别UACS；确诊PBB，经规范抗生素治疗，咳嗽症状仍不能彻底缓解时，除评估病原、药物敏感性、肺部CT外，还应注意UACS等合并症。
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慢性咳嗽(咳嗽>4周)是儿童常见症状，咳嗽变异性哮喘、上呼吸道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)、感染后咳嗽是我国儿童慢性非特异性咳嗽的前3位病因[1]。UACS包括各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上呼吸道异常引起的咳嗽。迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)指气管内膜持续的细菌感染，引起慢性咳嗽、咳痰(湿性咳嗽)。Marchant等[2]2006年首次报道PBB，此后的研究均表明PBB是儿童慢性湿性咳嗽的重要病因[3,4,5,6]。国外儿童慢性湿性咳嗽和PBB管理指南[7]建议，对于儿童慢性湿性咳嗽和PBB，经验性给予2周抗生素治疗，如果咳嗽不缓解应再给予2周疗程抗生素，如果4周疗程的抗生素无效，此时需要进一步检查，如支气管镜检查和细菌培养、药物敏感试验，肺部CT检查以排除潜在的肺部基础疾病如支气管扩张等。该指南是否适用我国，还有待临床验证。UACS作为我国儿童慢性咳嗽的第2位病因，常见症状也是有痰咳嗽[8,9,10]，在该慢性湿性咳嗽管理指南[7]中未予体现。对于慢性湿性咳嗽，如果未排除UACS可能导致盲目使用抗生素。为探讨PBB并UACS引起慢性湿性咳嗽的临床特点，本研究报道1例患儿在确诊并规范治疗PBB后症状仍不能彻底痊愈，最终在加强UACS治疗后得以恢复。
患儿，男，11岁9个月，因"咳嗽、咳痰2个月"入院。2个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，表现为阵发性连声咳嗽，可吐出黄色黏稠痰液，中午显著，下午减轻。偶有鼻塞伴流黄色黏稠鼻涕，无气促、喘息，无发热。到外院就诊，诊断"咽喉炎"，予中药(具体药物不详)治疗2周，无好转。入院听诊闻及干鸣音，考虑PBB，予阿莫西林－克拉维酸钾口服(1.5片/次，2次/d，每片含阿莫西林200.0 mg和克拉维酸钾28.5 mg)，治疗2周症状有所改善，治疗3周肺部干鸣音消失，但咳嗽、咳痰未痊愈；继续使用至疗程4周时，仍未彻底痊愈。随后无明显诱因咳嗽再次加重，家属自行停抗生素，使用中药治疗(具体药物不详)，无好转来深圳市儿童医院复诊，予收入院。患儿患病以来，精神、食纳可，大小便无异常。否认异物吸入史。本研究获得患儿监护人签署知情同意书，并通过深圳市儿童医院医学伦理委员会批准，批准号：深儿医伦审[文章]2018(003)号。患儿4年前诊断"支气管哮喘(哮喘)"，屋尘螨、粉尘螨特异性IgE均>100 kIU/L。沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗有效，2年前肺功能检查提示肺通气功能正常。近2年在深圳市儿童医院行皮下变应原特异性免疫治疗。近3个月无哮喘发作。
查体：体温36.7 ℃，心率90次/min，呼吸22次/min，体质量25.5 kg。神志清楚，精神反应可，呼吸平顺，无呼吸困难，无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心脏、腹部、神经系统查体无异常。
入院诊断：(1)PBB ？(2)UACS：变应性鼻－鼻窦炎？(3)哮喘。入院后查血常规：白细胞7.2×109/L，中性粒细胞比例0.27，嗜酸性粒细胞比例0.03，C反应蛋白<0.5 mg/L。痰涂片可见革兰阴性杆菌，疑似嗜血杆菌；可见白细胞吞噬。痰培养：流感嗜血杆菌阳性，菌量＋＋＋＋。咽拭子肺炎支原体DNA阴性。呼吸道病毒抗原检测：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A＋B、副流感病毒(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)均为阴性。变应原检查(酶联免疫荧光法)：屋尘螨特异性IgE 75.50 kIU/L，粉尘螨特异IgE 73.50 kIU/L，食物组合(牛奶、鸡蛋、鱼、小麦、花生、大豆)IgE 0.27 kIU/L，真菌及动物皮屑组合IgE为0.07 kIU/L。患儿咳嗽常为中午加重，肺部可闻及粗湿啰音和干鸣音，下午减轻，予布地奈德、沙丁胺醇雾化治疗不能缓解。肺功能检查提示阻塞性肺通气功能障碍，舒张试验阴性。肺部CT未见明显异常。支气管镜检查可见鼻腔黏膜、气管、支气管内膜充血水肿，大量黏性分泌物附着(图1、图2)。支气管肺泡灌洗液培养阴性。予美洛西林舒巴坦(每次75 mg/kg，2次/d)抗感染；请耳鼻喉科会诊，诊断变应性鼻炎，予糠酸莫米松鼻喷剂(2次/d)、盐酸氮卓斯汀鼻喷剂(2次/d)喷鼻，盐酸西替利嗪(10 mg，1次/d)口服，鼻腔冲洗治疗。治疗后患儿咳嗽、咳痰有所好转，仍有间断咳嗽、咳黄色痰液，7 d后出院继续治疗。
出院后继续口服西替利嗪(10 mg，1次/d)抗过敏，序贯口服阿莫西林－克拉维酸钾1周(1.5片，2次/d)，患儿咳嗽、咳痰无好转，逐渐加重，并再出现中午咳嗽、咳痰加重的特点。复诊嘱继续口服1周阿莫西林－克拉维酸钾(1.5片，2次/d)，无好转。由于咳嗽有发作性的特点，考虑与变应原刺激有关，追问到患儿每日上午进食馒头，嘱停食馒头1周，无好转。复诊时注意到患儿鼻涕黏稠，考虑并鼻窦炎，予孟鲁司特钠(5 mg，每晚1次)、氯雷他定(10 mg，1次/d)口服加强抗过敏，同时用深海盐水洗鼻器每日行鼻腔冲洗，尤其在加用鼻腔冲洗治疗后患儿咳嗽、咳痰显著好转。出院2个月随访，患儿病情恢复，偶有咳嗽。
PBB是儿童慢性湿性咳嗽的重要病因，近年来我国对PBB的认识也逐渐提高，病例系列报道陆续发表。我国多中心、大样本的流行病学调查表明，8.54%的儿童慢性咳嗽是多病因的，其中UACS最常见[1]。PBB并UACS引起慢性咳嗽的临床特点和治疗预后，目前少见研究报道。本例即是多病因的慢性咳嗽，包括PBB、UACS(变应性鼻－鼻窦炎)、哮喘。在病程不同阶段，主要矛盾不同，尽管有哮喘病史，但平喘、雾化无效，哮喘不是本例患儿慢性咳嗽的主要病因。患儿慢性咳嗽，黄色痰液，痰培养流感嗜血杆菌阳性，门诊使用抗生素曾有效，结合支气管镜下表现，可确诊PBB。然而，经过支气管灌洗和抗生素治疗症状有所改善，却不能彻底痊愈，持续咳嗽、咳痰。虽然也注意到了患儿存在鼻炎并使用了抗过敏药和鼻喷剂，但最终鼻腔冲洗治疗起到了显著效果，提示合并的鼻窦炎是慢性湿性咳嗽在PBB规范治疗后仍不痊愈的主要原因。因此本例为PBB并UACS引起的慢性湿性咳嗽。
PBB并鼻炎、鼻窦炎并不少见，李银等[11]报道的30例PBB中超过50%并鼻炎、鼻窦炎。陈杰华等[12]随访31例经支气管镜确诊的PBB，规范抗生素治疗后8例(25.8%)咳嗽症状未能彻底缓解，其中3例在诊治鼻窦炎、2例诊治鼻炎、1例雾化吸入激素后症状消失，1例抗过敏治疗后症状进一步改善。提示需要注意PBB并慢性咳嗽的其他病因，尤其是UACS。PBB患儿经规范抗生素治疗，咳嗽症状仍不能彻底缓解时，除评估病原、药物敏感性、肺部CT[7]外，还应注意变应性鼻炎、鼻窦炎、哮喘等并发症。
UACS是我国儿童慢性咳嗽的第2位病因，占24.7%[1]。而在国外研究中，UACS占慢性咳嗽的比例较低。土耳其一项研究纳入593例慢性咳嗽患儿(平均5.4岁)，按路径进入诊断流程，最终诊断的UACS(包括变应性鼻炎和鼻－鼻窦炎)占13.7%[13]。澳大利亚一项儿童(平均4.5岁)慢性咳嗽病因前瞻性研究中，89%为湿性咳嗽，UACS仅占2.8%(3/108例)[2]；随后的多中心研究[3]纳入了346例(18例来自基层医疗机构)慢性咳嗽儿童(平均4.5岁)，63.9%的患儿为湿性咳嗽，UACS仅占1.4%(5/346例)。后者慢性咳嗽病因中UACS比例较低，可能与研究机构为三级医院有关，UACS在基层医院已得到妥善诊治。我国的研究表明，UACS常见的上呼吸道异常为鼻窦炎、变应性鼻炎、腺样体肥大[8]，主要症状为湿性咳嗽[8,9,10]：张晓波和农光民[8]的儿童慢性咳嗽病因研究显示，34例UACS中22例以咳痰为主。郭彤等[9]报道55例鼻后滴漏综合征，即UACS患儿，其中49例咳脓性黏稠痰液，指出鼻后滴漏综合征一般为有痰咳嗽(湿性咳嗽)，甚至可能是"因为有痰而致呛咳"。邬宇芬等[10]的研究纳入慢性咳嗽患儿498例，按程序做出诊断并随访，最终诊断UACS 139例，其中湿性咳嗽占74.1%。UACS临床特征为湿痰咳嗽、晨起咳嗽。变应性鼻炎和鼻窦炎往往具有特异性咳嗽的特点，如鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、鼻窦区压痛等，不难诊断。然而一些鼻窦炎患者流涕可不明显，但鼻腔分泌物往后流到咽部可引起刺性激咳嗽，既往称为鼻后滴漏综合征；吐出分泌物常被误认为咳痰而将病灶定位于下呼吸道，易误诊为PBB。因此在制定我国慢性咳嗽、包括慢性湿性咳嗽儿童管理策略时，应重视UACS的评估和治疗。
PBB并慢性鼻窦炎时，可能会误认为PBB与慢性鼻窦炎的治疗均需要使用长疗程的抗生素，PBB患者即使合并了鼻窦炎也同时得到了妥善治疗。然而目前研究更关注黏膜炎症在慢性鼻－鼻窦炎中的作用，而非感染[14]。对于慢性鼻－鼻窦炎，除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗生素治疗，而鼻喷激素抗炎、鼻腔冲洗等是一线治疗；对伴变态反应者可全身和/或局部使用第2代或新型H1抗组胺药[15,16]。此外，变态反应性炎症也可能直接导致鼻窦炎[17,18,19]，因此特应质个体发生的鼻窦炎在治疗时不能仅关注抗感染，而要规避变应原、抗炎、抗过敏和局部鼻腔冲洗等综合治疗。本例患儿并UACS，局部鼻腔冲洗起到了显著疗效。
总之，PBB是儿童慢性湿性咳嗽的常见病因，在PBB规范治疗后不能彻底缓解时，注意寻找和处理并发症，UACS较为常见。
