迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)是指咳嗽>4周的湿性咳嗽，为细菌引起的支气管内膜持续感染和慢性化脓性肺疾病。PBB是引起儿童慢性咳嗽的常见病因。Chang等^[1]对来自澳大利亚346例慢性咳嗽儿童的病因研究发现，PBB占第1位(41%)。英国胸科学会、澳大利亚及新西兰胸科学会已正式将PBB作为慢性咳嗽的主要病因。在《中国儿童慢性咳嗽诊治指南(2013)》亦提及相关诊断线索。但国内儿科临床医师对其认识不足，常将其误诊为哮喘，相关临床资料较少。现就儿童慢性湿性咳嗽及PBB的国外指南(2017)解读如下，期望对进一步规范儿童PBB的临床诊疗有所帮助。

国外研究显示引起PBB的常见病原为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌，其中流感嗜血杆菌(尤其是未分型流感嗜血杆菌)最常见，高达47%～81%^[2,3]。病毒或肺炎支原体、肺炎衣原体等病原是否参与PBB的病理过程并未明确，但其所致的呼吸道感染可能诱发PBB。临床研究发现，PBB患儿支气管肺泡灌洗液(BALF)腺病毒PCR阳性率明显高于其他慢性呼吸道疾病患儿，而其余病毒(呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、流感病毒、副流感病毒)组间检出情况差异无统计学意义^[2]。

PBB以幼儿及学龄前期儿童多见，主要表现为持续性湿性咳嗽，改变体位后明显，部分患儿可伴喘息，肺部查体可闻及湿啰音和/或哮鸣音^[2]。全身症状轻微或缺乏，无杵状指、发绀、继发性胸廓畸形等提示其他慢性肺疾病的体征。PBB胸部影像学多无特异性改变，部分患儿胸片可见肺纹理增多、增粗^[4]。若行支气管镜检查，镜下可见支气管内膜呈苍白、水肿的慢性炎症改变，伴较多分泌物，且常为化脓性，部分患儿镜下可见支气管软化或狭窄等气道畸形。

公认的PBB的诊断标准：(1)持续湿性咳嗽(痰咳)超过4周；(2)BALF细菌培养确认下呼吸道细菌感染的证据；(3)应用抗生素(阿莫西林－克拉维酸钾)治疗2周内咳嗽改善；(4)无引起咳痰的其他病因。

为了更方便临床医师在实际操作中对PBB及时诊断，Chang等^[5]最近提出了基于微生物与临床的儿童PBB诊断标准：(1)微生物诊断标准：慢性湿性咳嗽>4周；存在下呼吸道感染(经痰培养或BALF中，单一细菌培养菌落计数>10⁷ cfu/L)；咳嗽经口服2周抗生素治疗有效(推荐使用阿莫西林－克拉维酸钾)。(2)临床诊断标准：慢性湿性咳嗽>4周；除外其他原因引起的咳嗽；咳嗽经口服2周抗生素治疗有效(推荐使用阿莫西林－克拉维酸钾)。

2017年Chang等^[6]在Chest发表儿童慢性湿性咳嗽与PBB管理指南，适用年龄为≤14岁的儿童(早产儿和新生儿除外)。指南的制定建立在儿童(年龄≤14岁)慢性湿性咳嗽系统评价的基础上，主要基于回答以下2个关键问题：(1)抗生素对改善咳嗽有效吗？如果有效，应使用什么抗生素，以及使用多久？(2)患儿何时需要进一步检查？

在年龄≤14岁的慢性(病程>4周)湿性咳嗽患儿中，发现有高质量证据支持使用适当的抗生素有助于改善咳嗽症状，当特异指征(如杵状指)出现时，应进行进一步检查(如纤维支气管镜、胸部CT、免疫学检查等)。若经过4周抗生素治疗后，湿性咳嗽无改善，则有中等质量证据表明应考虑进一步检查以寻找基础疾病。新建议包含对PBB临床诊断的认识。

(1)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性(病程>4周)湿性咳嗽患儿，建议给予2周的抗生素治疗，应针对常见呼吸道细菌(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)和当地抗生素敏感性(1A级)。

(2)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿，若经2周针对当地抗生素敏感性的抗生素治疗后咳嗽缓解，建议诊断PBB(1C级)

(3)对于≤14岁的PBB患儿，如下呼吸道(BALF或痰液)培养证实呼吸道细菌(>10⁷ cfu/L)有临床意义，建议诊断为"基于微生物学诊断的PBB(或PBB－micro)"，用以区别基于临床诊断的PBB(未确认下呼吸道细菌感染的PBB)(1C级)。

(4)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿，若经适当的抗生素治疗2周后症状持续，建议再给予2周的适当抗生素治疗(1C级)。

(5)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿，若经适当的抗生素治疗4周后湿咳持续，建议行进一步的检查(如纤维支气管镜检查并进行细菌定量培养和药敏分析，并选择性行胸部CT检查)(2B级)。

(6)对于无相关基础疾病但存在特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿，建议行进一步的检查(如纤维支气管镜检查和/或胸部CT，及吸气评估和/或免疫功能评估)，以评估是否存在潜在的基础疾病(1B级)。

(7)对于无相关基础疾病和特异性指征(如饮食呛咳、杵状指)的≤14岁的慢性湿性咳嗽患儿，建议进行随机对照试验探讨各种临床情况下(尤其是基层医疗)抗生素持续不同时间的疗效，来确定其对于治疗和复发的影响(未分级，基于共识的陈述)。

PBB一般预后良好，频繁复发则有进展为慢性化脓性肺疾病(chronic suppurative lung disease，CSLD)甚至支气管扩张的风险。目前认为PBB、CSLD、支气管扩张是一个连续的疾病谱，三者均有湿性咳嗽表现，具有相同的病原谱，均存在支气管内膜炎症及中性粒细胞浸润、局部纤毛黏液清除功能受损的表现^[4]。一项前瞻性研究显示2年随访结束时，PBB复发率高达43.5%，并有8.1%进展为支气管扩张。下呼吸道流感嗜血杆菌(尤其是未分型流感嗜血杆菌)感染和PBB反复(>3次/年)是进展为支气管扩张的重要危险因素^[7]。

总之，儿童PBB一直存在，近年逐渐被儿科医师再认识和重视，PBB与支气管扩张的转归截然不同，因此早期识别PBB，并规范治疗尤为重要。但目前国内PBB的临床资料不足，缺乏统一的诊治规范。国外指南明确提出基于高质量的证据支持抗生素治疗PBB有效性的同时，强调需注意抗生素的合理使用。期待对儿童PBB的诊断和治疗达成共识，降低其发病率，提高患儿的生活质量。