总结伴N－myc基因扩增的高危神经母细胞瘤(NB)化疗初期肿瘤缩小和骨髓缓解情况，以评估这些患儿化疗初期的敏感性。
回顾性分析2012年2月至2016年12月首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤病房确诊的NB患儿，且荧光原位杂交技术(FISH)检测骨髓或组织N－myc基因扩增者。治疗方案包括强化疗、手术、干细胞移植和局部放疗、维A酸维持在内的综合治疗。记录患儿化疗前和CAV方案(环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱)2个疗程后肿瘤标志物乳酸脱氢酶(LDH)、瘤灶大小和骨髓细胞学检查及其变化，并应用统计学方法加以描述，以验证上述结果。
共38例患儿入组，其中男22例(57.9%)，女16例(42.1%)，中位年龄30个月。原发瘤灶部位除1例为后纵隔外，其余37例均位于腹膜后及肾上腺区。38例患儿中，12例骨髓细胞学检查阴性，骨髓活检提示骨髓转移，余26例骨髓细胞学检查结果阳性。37例患儿LDH升高，其中≤500 U/L患儿1例，>4 000U/L患儿9例。患儿血神经元特异性烯醇化酶(NSE)均升高，其中36例患儿NSE>100 μg/L。仅1例患儿化疗前瘤灶最大经线≤5 cm，32例>10 cm。33例患儿化疗前原发瘤灶增强CT显示，12例瘤灶容积≤100 cm3，11例>100～500 cm3，6例>500～1 000 cm3，4例>1 000 cm3。38例患儿完成2个疗程化疗后，4例患儿LDH降至正常，18例LDH≤500 U/L，3例仍>1 000 U/L。6例患儿NSE降至正常，16例患儿为25～100 μg/L。化疗2个疗程后，36例骨髓细胞学检查为阴性。入组患儿2个疗程后瘤灶缩小总有效率为84.8%。其中明显有效(VGPR)仅1例，部分有效(PR)21例，7例为有效(MR)，2例为疾病稳定(NR)，2例肿瘤进展(PD)。化疗2个疗程后7例患儿瘤灶最大经线≤5 cm，6例为>5～10 cm，22例>10 cm。
伴N－myc基因扩增的NB患儿病初肿瘤负荷极大，多数伴巨大瘤灶。化疗2个疗程后，多数患儿LDH降至500 U/L以下，影像学评估提示化疗有效。提示这些患儿化疗初期敏感性较好，病情得到极大控制，但因病初肿瘤负荷及瘤灶体积巨大，故这些患儿2个疗程化疗后，不是手术和干细胞采集的最佳时机，应继续强化疗以进一步控制病情。
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神经母细胞瘤(NB)是儿童最常见的颅外实体恶性肿瘤[1]，起源于神经嵴，可发生于交感神经系统的任何部位，早期可发生转移，恶性度极高。近年来，国内外采用联合化疗、放疗、手术切除及自体造血干细胞移植的多学科联合诊治方案，使NB的5年生存率明显提高[2,3,4]。但伴N－myc基因扩增的NB患儿远期预后仍不乐观，N－myc基因扩增是NB的不良预后因素已成为国内外的共识[5,6,7]。另外有研究发现，NB患儿对早期化疗反应也与预后相关[8]。本研究对伴N－myc基因扩增的NB患儿早期化疗疗效进行总结，为进一步提高NB的诊疗水平提供依据。
选择2012年2月1日至2016年12月30日于首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤病房确诊的NB患儿，且应用荧光原位杂交技术(FISH)检测骨髓或组织N－myc基因扩增者[8]。回顾性分析所有入组患儿诊断、分期和疗效评估标准，NB患儿的诊断标准、治疗方案和疗效判定均以首都医科大学附属北京儿童医院NB方案(BCH－2007－HR－NB)为标准[该方案以美国儿童肿瘤协作组(Children′s Oncology Group，COG)NB方案及欧洲协作组NB方案(INRG)为基础]。因入组患儿均为远处转移的Ⅳ期患儿，且出现N－myc基因扩增，故入组患儿均为高危组。
NB的病理类型在疾病发展过程中可相互转化，而骨髓病理活检及骨髓N－myc检测结果受化疗影响小，故骨髓标本的检测结果可靠性较原发瘤灶更高[8,9,10]。因此化疗后做肿瘤组织切除者，如果出现N－myc基因拷贝数不一致，以骨髓组织检测为准。
入组患儿均予相应治疗方案，前2个疗程为强烈诱导化疗，包括环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱的CAV[长春新碱(V)、多柔比星(A)和环磷酰胺(C)]方案(表1)，记录患儿化疗前和CAV方案2个疗程后肿瘤标志物、乳酸脱氢酶(LDH)、瘤灶大小和骨髓细胞学检查及其变化。
神经母细胞瘤患儿CTX＋ADR＋VCR的CAV方案
The CAV regimen (CTX＋ADR＋VCR) of nueroblstoma
神经母细胞瘤患儿CTX＋ADR＋VCR的CAV方案
The CAV regimen (CTX＋ADR＋VCR) of nueroblstoma
| 药物 | 剂量 | 途径 | 时间 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| VCR | 1 mg/m2 | 静脉滴注6 h | 第1－3天 | |
| ADR | 25 mg/m2 | 静脉滴注12 h | 第1－3天 | 间隔21 d |
| CTX | 70 mg/(kg·d) | 静脉滴注6 h | 第1－2天 | 听力受损减量 |
| 美司钠 | 80 mg/(kg·d) | 静脉CTX后0、3、6、9 h | 第1－2天 |
注：CTX：环磷酰胺：ADR：多柔比星；VCR：长春新碱 CTX：Cyclophosphamide；ADR：Adriamycin；VCR：Vincristine
入院后完善尿香草扁桃酸(VMA)、血神经元特异性烯醇化酶(NSE)，骨髓涂片及活检等检查，按照NB诊断标准，明确NB诊断的同时行血清LDH、原发瘤灶影像学及转移灶影像学检查，明确患儿肿瘤转移范围及瘤灶负荷。化疗2个疗程后复查原发部位及受累部位增强CT和B超。有骨髓侵犯者，复查骨髓常规；尿VMA、血NSE和LDH；影像学评估原发瘤灶大小，疗效分为明显有效(very good partial remi－ssion，VGPR)：肿瘤容积或肿瘤最大经线缩小>90%；部分有效(partial remission，PR)：肿瘤容积或肿瘤最大经线缩小50%～90%；有效(metastasic remission，MR)：肿瘤容积或肿瘤最大经线缩小25%～50%，无新的病灶；疾病稳定(non remission，NR)：无新病灶出现，现有肿瘤容积或肿瘤最大经线缩<25%；疾病进展(progressive disease，PD)：出现新发病灶或原肿瘤进展[11]。
应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。记录患儿化疗前和化疗2个疗程后肿瘤标志物、瘤灶大小和骨髓细胞学检查及其变化等，根据记录结果评估化疗疗效。应用配对样本t检验对治疗前后数据进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
于血液肿瘤科病房规律完成2个疗程化疗，且化疗前后完成瘤灶评估患儿共38例。其中男22例(57.9%)，女16例(42.1%)；中位年龄30个月。原发瘤灶部位1例为后纵隔，37例位于腹膜后及肾上腺区。入院前完善瘤灶评估(表2)：38例患儿均伴骨髓转移，其中26例患儿骨髓细胞学检查结果阳性。余12例患儿骨髓活检提示骨髓转移。26例骨髓涂片阳性患儿中，骨髓涂片中肿瘤细胞≤10%患儿9例，10%～50%患儿3例，>50%患儿14例。38例入组患儿中，37例LDH水平升高，其中，≤500 U/L患儿1例，>500～1 000 U/L患儿3例，>1 000～2 000 U/L患儿10例，>2 000～4 000 U/L患儿14例，>4 000 U/L(最大值6 707 U/L)患儿9例。LDH水平>1 000 U/L的患儿占86.8%，38例患儿NSE水平均高于正常，其中36例患儿>100 μg/L。38例患儿入院前均完善B超检查测量原发瘤灶经线，1例患儿化疗前瘤灶最大经线≤5 cm，5例>5～10 cm，32例(84.2%)>10 cm(最大者21.8 cm)。38例患儿化疗前行原发瘤灶增强CT，其中33例患儿行原发瘤灶的容积测量，结果示12例患儿原发瘤灶容积≤100 cm3，11例>100～500 cm3，6例>500～1 000 cm3，4例>1 000 cm3(最大容积为1 695 cm3)。
伴N－myc基因扩增的神经母细胞瘤患儿治疗前评估结果
The evaluation results of patients with neuroblastoma and N－myc amplification before treatment
伴N－myc基因扩增的神经母细胞瘤患儿治疗前评估结果
The evaluation results of patients with neuroblastoma and N－myc amplification before treatment
| 项目 | 范围 | 例数 | 百分率(%) |
|---|---|---|---|
| LDH(U/L) | ≤295 | 1 | 2.6 |
| >295～500 | 1 | 2.6 | |
| >500～1 000 | 3 | 7.9 | |
| >1 000～2 000 | 6 | 15.8 | |
| >2 000～4 000 | 14 | 36.8 | |
| >4 000 | 9 | 23.7 | |
| NSE(μg/L) | ≤25 | 0 | 0.0 |
| >25～100 | 2 | 5.3 | |
| >100 | 36 | 94.7 | |
| 骨髓细胞学 | ≤0.10 | 9 | 34.6 |
| >0.10－0.50 | 3 | 11.5 | |
| >0.50 | 14 | 53.8 | |
| B超最大经线(cm) | ≤5 | 1 | 2.6 |
| >5～10 | 5 | 13.2 | |
| >10 | 32 | 84.2 | |
| CT容积(cm3) | ≤100 | 12 | 36.4 |
| >100～500 | 11 | 33.3 | |
| >500～1 000 | 6 | 18.2 | |
| >1 000 | 4 | 12.1 |
注：LDH：乳酸脱氢酶；NSE：神经元特异性烯醇化酶 LDH：lactate dehydrogenase；NSE：neuron specific enolase
所有38例患儿完成2个疗程CAV方案。2个疗程化疗后评估结果见表3。38例患儿中，4例患儿于2个疗程化疗后LDH水平降至正常，18例LDH水平≤500 U/L，13例患儿>500～1 000 U/L，3例患儿仍>1 000 U/L。92%的患儿LDH水平降至1 000 U/L以下。LDH水平较化疗前明显下降[(469±106) U/L比(2 014±1 040) U/L]，差异有统计学意义(t＝7.426，P<0.05)。6例患儿NSE降至正常(≤25 μg/L)，16例25～100 μg/L，患儿NSE水平化疗后出现明显下降[(94.0±81.7) μg/L比(347.9±75.4)μg/L]，差异有统计学意义(t＝14.573，P<0.05)。化疗2个疗程后，36例患儿骨髓细胞学检查为阴性，2例患儿骨髓涂片中仍可见肿瘤细胞，比例均<10%。患儿骨髓细胞学检查较治疗前明显下降，仅占所有患儿的5%，差异有统计学意义(t＝14.600，P<0.05)。增强CT结果提示，化疗后患儿瘤灶容积较化疗前明显缩小[(149.8±31.4) cm3比(419.6±79.0) cm3]，差异有统计学意义(t＝4.516，P<0.05)。B超结果提示，疗程化疗后，患儿瘤灶最大经线较疗前明显缩小，且差异有统计学意义(t＝3.346，P<0.05)。从影像学方面评估患儿2个疗程后瘤灶缩小有效率为84.8%。其中VGPR患儿仅1例，PR 21例，7例为MR，2例为NR，2例患儿PD。化疗2个疗程后7例患儿瘤灶最大经线<5 cm，6例为5～10 cm，22例患儿>10 cm。
伴N－myc基因扩增的神经母细胞瘤患儿2个疗程化疗后评估结果
The evaluation results of patients with neuroblastoma and N－myc amplification after 2 circles of chemotherapy
伴N－myc基因扩增的神经母细胞瘤患儿2个疗程化疗后评估结果
The evaluation results of patients with neuroblastoma and N－myc amplification after 2 circles of chemotherapy
| 指标 | 范围 | 例数 | 百分率(%) |
|---|---|---|---|
| LDH(U/L) | ≤295 | 4 | 10.5 |
| >295～500 | 18 | 47.4 | |
| >500～1 000 | 13 | 34.2 | |
| >1 000 | 3 | 7.9 | |
| NSE(μg/L) | ≤25 | 6 | 15.8 |
| >25～100 | 16 | 42.1 | |
| >100 | 16 | 42.1 | |
| 骨髓细胞学 | 0 | 36 | 94.7 |
| ≤0.10 | 2 | 5.3 | |
| 影像学评估有效情况(例) | 明显有效 | 1 | 3.0 |
| 部分有效 | 21 | 63.6 | |
| 有效 | 7 | 21.2 | |
| 疾病稳定 | 2 | 6.1 | |
| 疾病进展 | 2 | 6.1 |
注：LDH：乳酸脱氢酶；NSE：神经元特异性烯醇化酶 LDH：lactate dehydrogenase；NSE：neuron specific enolase
多项研究表明，N－myc基因扩增是NB的不良预后因素。欧洲的研究结果发现，N－myc基因扩增的NB患儿，2～5年的无事件生存率及总体生存率约为30%[12]。而16%～25%的NB患儿伴N－myc基因扩增[13]，占高危组患儿的40%～50%[14]。高危NB患儿经过诱导化疗后，若骨髓细胞检查发现骨髓中持续存在肿瘤细胞，可能提示预后不良[9,15]。目前，可应用更加敏感的微小残留病检测技术进一步监测残留病灶[16]。本研究共纳入骨髓转移并N－myc基因扩增NB患儿共38例，入院完善瘤灶评估，提示瘤灶负荷极大，绝大多数患儿存在巨大瘤灶。予2个疗程强烈诱导化疗后，患儿瘤灶负荷及瘤灶体积较治疗前均有明显好转。故早期的强化疗为进一步的局部原发瘤灶切除、全身远处转移瘤灶的清除有重要意义。多学科联合诊治NB的经验表明，多学科间的联合是规范和系统地诊治儿童NB的关键和必然趋势[17,18]。肿瘤内科的主要任务是强化疗、疗效评估及长期随访，且配合肿瘤外科和放疗科进行局部治疗的衔接，以尽早切除原发瘤灶。
NB患儿可分为低危、中危及高危患儿[19]。对于高危组的NB患儿，目前多学科联合治疗包括化疗、手术、放疗、干细胞移植、维A酸维持治疗及免疫疗法等。目前国外报道的高危NB患儿长期总体生存率为40%～50%[20]。现阶段，北京儿童医院血液肿瘤科诱导化疗期间主要为环磷酰胺、长春新碱及多柔比星与依托泊苷、顺铂交替使用[21]。当患儿出现肿瘤进展或化疗不敏感，则加入托泊替康化疗[22]。研究表明，化疗反应与患儿无事件生存率密切相关[23,24]。本研究结果显示，2个疗程强化疗后，38例患儿的瘤灶负荷、肿瘤大小及骨髓中的肿瘤细胞均明显减低，考虑骨髓转移并N－myc基因扩增的患儿，早期的化疗反应敏感。但因病初瘤灶巨大且瘤灶负荷较大，远处转移广泛，故尚需进一步完成诱导化疗，并在治疗期间，注意及时完善瘤灶评估检查。
综上，伴N－myc基因扩增的NB患儿，绝大多数原发部位位于腹膜后及肾上腺区，病初肿瘤负荷极大，84.2%的患儿伴巨大瘤灶。2个疗程化疗后，92%的患儿LDH水平降至1 000 U/L以下。骨髓涂片阳性患儿下降至0.05，影像学评估提示化疗有效率为84.8%。总之，伴N－myc基因扩增的NB患儿化疗初期敏感性较好，病情得到极大控制，但因病初肿瘤负荷及瘤灶体积巨大，故这些患儿2个疗程化疗后，不是手术和干细胞采集的最佳时机，应继续强化疗以进一步控制病情。
