发热是儿童最常见的症状之一，特别是5岁以下儿童急性发热的病因判断与有效治疗有利于降低儿童的病死率。高热，尤其是持续高热及超高热对于儿童危害更大，处理不当可能危及儿童生命。对儿童高热进行合理的处理能够降低其病死率。根据临床病情评估及实验室判断，做到合理有效的处理高热，并制定高热的处理流程，可帮助临床一线更加规范诊治。
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发热是儿童最常见症状之一，是多种疾病的临床表现，也是最常见的急诊与住院原因[1]。目前国内及多国的指南将发热定义如下：体温升高超过一天中正常体温波动的上限，健康人的体温波动范围一般<1 ℃，肛温≥38 ℃或腋温≥37.5 ℃为发热。高热是指肛温39.1～40.0 ℃、超高热则为41 ℃以上。≤7 d为急性发热，>7 d为长期发热[2,3]。对高热的及时诊断和处理非常重要。
不同测量方法及部位的温度差值见表1[5,6,7,8,9,10,11]。<4周的婴儿建议使用电子体温计测腋温(ⅢB)。在医疗机构及看护中心≥4周的婴幼儿建议使用电子体温计或红外线测量仪测量腋温(ⅡB)，比肛温低0.2～0.5 ℃。测量肛温能很好反映中心温度，对组织灌注不良的患儿推荐测量鼓膜或直肠温度[12]。但当患儿中心温度突然升高或降低时，肛温也不能真实地反映[12,13]。肛温不推荐在肿瘤性疾病、新生儿和有腹泻、中性粒细胞减少或免疫紊乱的患儿中使用[13,14,15]。
不同测量方法的温度差值
Temperature differences of different measurement methods
不同测量方法的温度差值
Temperature differences of different measurement methods
| 年龄 | 测量方法 | 测量部分 | 差值 |
|---|---|---|---|
| ≤4周 | 电子体温计、水银体温计 | 腋温 | 0.01 ℃ |
| 电子体温计测腋温与水银体温计测肛温 | 低0. 22 ℃ | ||
| >4周 | 电子体温计、水银体温计 | 肛温 | 高0.20 ℃ |
| 电子体温计测腋温与水银体温计测肛温 | 低0. 23 ℃ | ||
| 电子体温计、水银体温计 | 腋温 | 0.01 ℃ | |
| 电子体温计测口温与水银体温计测肛温 | 低0.47 ℃ | ||
| 红外线测耳温与水银温度计测肛温 | 低0.22 ℃ | ||
| 红外线测耳温与电子温度计测肛温 | 低0.24 ℃ |
指肛温39.1～40.0 ℃、超高热则为41 ℃以上。
急性发热不能以发热程度预测发病原因及病情危重程度[16]。体温>39 ℃对提示细菌感染的敏感性和特异性非常低[17]，而体温>41.1 ℃与细菌感染和侵袭性细菌感染风险之间有相关性[17,18]。≤3个月患儿体温≥38 ℃或3～6个月婴儿体温≥39 ℃时，即可作为严重细菌感染的危险因素之一。于夏季和秋季(3－8月份)出现不明原因发热要注意肠道病毒感染，甚至肠道病毒感染性脑炎，评估包括是否有皮疹及神经系统症状[19]。
不作为预示严重疾病的危险因素，但是持续高热需要警惕严重疾病的可能，需注意观察生命体征[17]。
循环、呼吸、神经系统，当出现不能用发热解释的心率增快，伴皮肤颜色苍白甚至发绀或毛细血管充盈时间≥3 s时，提示存在严重疾病的可能，应按循环灌注不良的6条标准进行评估，满足3条标准提示患儿存在循环灌注不良，提示病情危重[20,21]。发热时出现心率减慢或心律不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。
3～36月龄高热的门急诊患儿可使用急性疾病观察评分量表(acute illness observation scale scoring system，AIOS)进行评估，≤ 5岁患儿可使用交通灯系统评估，≤ 60 d可用Rochester评估，见表2[2,22,23]。
儿童不明原因发热的评估方法比较
Comparison of evaluation methods for fever of unknown causes in children
儿童不明原因发热的评估方法比较
Comparison of evaluation methods for fever of unknown causes in children
| 评估方法 | 适合人群 | 优缺点 |
|---|---|---|
| 急性疾病观察评分量表 | 3～36个月 | 仅对患儿临床表现的观察评分，无法准确预测发热患儿患严重疾病的可能性。但若结合病史和体格检查，则能使危重患儿的检出率增加 |
| 交通灯系统 | ≤5岁 | 仅用红色症状来判断发热患儿是否患有严重疾病，灵敏度和特异度均较好，但有可能漏诊尿路感染患儿 |
| Rochester评估法 | ≤ 60 d | Rochester评估法在用于新生儿的评估时，较用于较大婴儿评估时更为准确 |
根据患儿发热的程度、持续时间、伴随临床表现及详细的体格检查，可以做出初步病因判断。急性发热最常见的原因为感染，其中感染包括病毒感染、细菌及支原体感染等。常见的感染性疾病：急性上呼吸道感染、中耳炎、气管炎、肺炎、麻疹、猩红热、幼儿急疹、流感等，<3个月婴儿细菌感染特别是脑膜炎和泌尿道感染更为常见，并发热婴儿中6%～10%为严重细菌感染。长期发热感染性疾病仍为婴幼儿、学龄前期及学龄期儿童主要病因，但对于学龄前期和学龄期儿童结缔组织疾病、恶性肿瘤性疾病需要高度排除。辅助检查对病因鉴别非常重要。
对于快速鉴别非常重要，主要有白细胞计数(WBC)、中性粒细胞分类、C－反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等。对于鉴别细菌感染以上指标联合应用可提高敏感性和特异性。当高热伴随有白细胞高或CRP升高时[1,24]，可作为细菌感染的高危因素之一，发热12 h之后较12 h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优[25]。发热8 h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一，但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标[26]。PCT ＋ WBC ＋ CRP检测可提高早期诊断脑膜炎准确率，并降低病因不明急性发热儿童总体人群治疗费用[27]。<3个月的婴儿发热伴WBC、CRP升高提示可能存在严重的细菌感染[28]。根据临床表现和体格检查进行血培养、尿培养、大便培养、痰培养及咽拭子或体液PCR检查。
小年龄儿童(尤其是幼儿)发生泌尿系统感染时，常缺乏与泌尿系统感染相关的特异性临床表现，因此易漏诊。≤1岁病因不明急性发热患儿推荐常规行尿常规检查[29]。
适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15×109/L[3]。对于年长儿出现神经系统症状，如抽搐、意识改变、前囟隆起等应尽早完善脑脊液检查。
体温过高或持久发热可严重损伤机体，对于高热患儿应该给予积极降温处理。高热患儿和/或伴有明显不适(持续哭闹、烦躁、焦虑、难于入睡等)，在积极治疗原发病的基础上，推荐积极进行降温处理[32,33,34]，常用退热方式有药物和物理退热法。
对于高热首选对乙酰氨基酚和布洛芬2种退热药物，儿童不推荐使用阿司匹林、安乃近退热[35,36]，12岁以下儿童禁用尼美舒利。对乙酰氨基酚推荐口服剂量为10～15 mg/(kg·次)，每天可服用4～6次(每次最大剂量不超过1 g)，<3个月的婴儿最大剂量不超过60 mg/(kg·d)，≥3个月的儿童最大剂量不超过80 mg/(kg·d)，总量不超过3 g/d，中毒剂量为每次150 mg/kg。对伴明显呕吐的患儿出现高热可直肠给药使用对乙酰氨基酚，剂量根据体质量进行计算。布洛芬推荐剂量为10 mg/(kg·次)，每6～8 h 1次，最大剂量800 mg/次，每天最大剂量为30 mg/kg，中毒剂量为100 mg/(kg·d)[37,38]。在川崎病患儿中不推荐布洛芬替代阿司匹林，因为阿司匹林有抗凝的作用[39]。
研究显示，对乙酰氨基酚交替布洛芬使用仅较单一对乙酰氨基酚或布洛芬能更好地降低体温，但不能有效改善发热儿童舒适度，并有潜在增加不良反应的可能，体现在2种药物剂量和给药间隔时间不同，使得交替用药方案复杂化，极易混淆用药剂量和给药间隔时间，而导致药物过量或中毒[40,41,42,43]。《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南：病因、实验室检查和治疗部分解读》不再推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热[31]。
物理降温包括沐浴、海绵浴、降低室内温度、冰毯、冰帽、冰盐水灌肠和乙醇擦浴[44,45,46]。使用这些降温方式可能与不良事件有关，包括由于体温降低引起血管收缩导致体温反常升高，发生与发热本身无关的寒战，用乙醇或异丙醇擦浴甚至可引起严重低血糖、昏迷、甚至死亡，不再推荐使用。物理降温推荐应用于因为中暑及颅内病变引起高热的患儿，冰盐水灌肠推荐应用于超高热的患儿[44]。药物无法控制的超高热，如果考虑为神经系统疾病引起可使用亚冬眠疗法，积极降低体温，体温过低是神经重症监护中非常有前景的治疗方法[47]。
病因不明时，不主张滥用抗生素。90%的社区获得性上呼吸道感染为病毒[48]。可结合实验室检查进行合理使用抗生素。<3岁病因不明急性发热儿童WBC<15×109/L或中性粒细胞绝对计数<10×109/L、CRP<20 mg/L、PCT<1 μg/L诊断严重细菌感染的可能性小，不推荐使用抗生素。
不能作为退热剂用于儿童退热[31]，特别是病因不明确时不推荐使用，可能会延误诊断。
对乙酰氨基酚和布洛芬不能预防热性惊厥的发作，热性惊厥处于惊厥状态首选苯二氮
类。既往有热性惊厥患儿出现发热可以适当使用抗惊厥药物进行预防，推荐苯二氮
类[49]。
<28 d的患儿出现发热建议住院治疗，因可能发生严重并发症[50,51]。推荐应用于新生儿的唯一退热药是对乙酰氨基酚[17]。1～3个月患儿推荐使用布洛芬[37,38]。临床评估建议进行血常规、血培养和CRP检查；尿常规用于除外泌尿道感染；对有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查；腹泻患儿行粪常规及粪培养[31]。
MH是常染色体显性遗传病，非常罕见，但后果严重。是由挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。临床表现突然发生的高碳酸血症和高钾血症、快速心律失常、严重缺氧和酸中毒、体温急骤升高(每15 min升高0.5 ℃，平均每2 h升高1.3 ℃)，可达45～46 ℃。骨骼肌僵直，多数患儿在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。即使早期抢救成功，患儿也往往死于严重的弥散性血管内凝血和继发肌红蛋白尿引起的肾衰竭。病死率极高。可用丹曲洛林进行预防和治疗[52]。
儿童急性高热的处理流程见图1。
Acute hyperpyrexia treatment process in children
Acute hyperpyrexia treatment process in children
