经管饲肠内营养是指对于具有完全或部分胃肠道功能的患者，为满足其能量和营养供给，通过管道将液体营养配方输入胃肠道内，利用其吸收功能来改善患者营养状态或达到其他治疗目的的一种营养治疗手段。与静脉营养相比，肠内营养尽可能利用胃肠道功能，更符合生理；其次，肠内营养更廉价，并发症更少。肠内营养的临床应用越来越广泛，尤其在儿童消化系统疾病的治疗中起至关重要的作用。现对肠内营养在儿童消化系统疾病中的应用情况进行阐述。
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在营养支持疗法中，肠内营养对于具有完全或部分胃肠道功能的患者来说是一种最合适的营养和能量供给方式。根据留置在消化道位置的不同，可将肠内营养管路分为鼻胃管(NGT)、鼻空肠管(NJT)、胃造瘘管、胃造瘘空肠管、空肠造瘘管。根据营养物种类可分为：(1)要素配方；(2)半要素配方；(3)多聚物配方[1]。营养方式可选用顿服喂养、间歇喂养和持续喂养。对于消化系统疾病患者来说，消化吸收功能本来就存在不同程度的问题，加之疾病自身的高代谢状态，容易导致蛋白质-能量营养不良；尤其对于儿童，部分能量还要供应生长发育，营养不良的问题就更加尖锐。因此可以提供高质量能量供应的肠内营养就成了儿童消化系统疾病治疗中必要的手段，肠内营养具有一定抗肠道炎症的作用，促进肠黏膜愈合；对代谢影响相对较小，不易引起糖脂代谢紊乱；应用方便、经济。
肠内营养的适应证：(1)不能经口喂养的患儿；(2)经口喂养不能满足能量需求的患儿(早产儿、营养不良等)；(3)部分儿童肠道系统疾病[如急性胰腺炎、炎症性肠病(IBD)、过敏性紫癜等]；(4)心肺疾病患儿(限制液体量，需要增加营养配方能量密度[2]。
胰腺炎是由于水解酶、毒素及细胞因子的释放而导致各个系统及代谢紊乱，并可引起多器官多系统衰竭。胰腺炎会引发高代谢、负氮平衡及负能量平衡[3]。以往认为肠外营养可使胰腺炎患者的胃肠道及胰腺得到休息，这种理论认为进食使缩加重了胰腺的自消化进展[4]。但越来越多研究表明，肠内营养效果优于肠外营养，即使在疾病急性期或存在胰瘘、腹水及胰腺假性囊肿等并发症[5]。更有研究指明，肠内营养不仅适用于轻至中度急性胰腺炎，也同样适用于重症急性胰腺炎[6]。禁食虽然可以使胰腺分泌减少，使肠道得到休息，但肠道休息过久可使肠黏膜萎缩，并增加感染并发症的风险，不利于疾病恢复[7]。所以对于急性胰腺炎的患者，肠内营养优于静脉营养。
(1)急性胰腺炎时机体处于高代谢、负氮平衡及负能量平衡状态，及时的肠内营养可以供给足够的氮源和能量；(2)肠内营养有助于恢复肠黏膜屏障功能，保持肠黏膜完整性可阻止肠道菌群的移位，从而阻止全身炎性反应综合征的发生和发展；(3)肠内营养可减轻细胞因子的释放，降低胃瘫及动力性肠梗阻的风险；(4)肠内营养可缩短急性胰腺炎患者的平均住院时间，利于疾病预后[4,8]。
NGT及NJT在急性胰腺炎的肠内营养中均有应用。NGT的优点：(1)胃内存在酸性保护屏障；(2)更容易耐受高渗液体，可给予的营养物种类更加广泛；(3)胃内容物进入十二指肠更缓慢；(4)放置更容易[9]。NJT的优点：(1)较NGT更有利于减少胰酶分泌；(2)适用于胃排空能力异常的患者；(3)较NGT而言，反流及吸入性肺炎的发生率更低；(4)住院日更短；(5)白细胞介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α的水平，NJT喂养低于NGT喂养，即NJT喂养可以有效减少炎性因子的释放；(6)营养效率高于NGT，可更快提升患儿营养状态；(7)胃内营养与空肠营养餐后血浆氨基酸及血糖升高水平无显著差异，但一些内分泌激素的水平有显著差异(空肠营养后更高)：胰岛素、缩胆囊素、多肽YY、胰高血糖素样肽。所以空肠营养更有利于提高合成代谢、增加胰岛素敏感性[10,11]。
本研究表明NJT与NGT在临床效果上并无统计学差异。尽管空肠营养可以减轻胰腺外分泌，但只有当导管下至空肠中段时才能完全不刺激胰腺分泌[3]。分析NGT安全有效的原因：(1)中至重度急性胰腺炎患者的胰腺腺泡细胞损伤较为严重，经NGT喂养引发的胃相生理刺激不会进一步加重胰腺腺泡细胞的过度分泌；(2)经NGT的匀速喂养可以减轻胃窦扩张所致的胰腺分泌，且鼻饲速度<1.5 mL/min不会加剧胰腺分泌[12]。非影像指导下的NJT置入成功率较低，尽管有报道提出在无X线透视或内镜指导下，螺旋形NJT的放置成功率为78%[10]，但其放置难度高，导管末端固定性较差，在行空肠营养时，若不定期对导管进行检查，很难保证导管末端的位置，且腹胀、呕吐、上消化道出血等并发症发生率二者无统计学差异，因此，NGT在胰腺炎的临床治疗上应用越来越广泛[10,11]。
目前并无研究表明氮源的不同会影响急性胰腺炎患儿的肠内营养效果，这可能是由于未合并其他消化系统疾病的急性胰腺炎患儿的胃肠功能是基本正常的，对于不同氮源的耐受能力较强。
急性胰腺炎的早期肠内营养益处良多，但过早进行肠内营养可能导致一些并发症，如可提高乳糜腹的发生率[13]；过晚又达不到最佳治疗效果。目前急性胰腺炎患者开始肠内营养的最佳时机仍有争议。欧洲指南及欧美学者的研究支持急性胰腺炎的患者在起病24 h内予肠内营养治疗较24 h后更能降低一些并发症(如感染性胰腺坏死、多器官衰竭、死亡)的发生率，即当患者血流动力学正常并且消化道具有一定功能时，24 h内给予肠内营养更合适[14,15]。而日本学者研究认为急性胰腺炎的早期肠内营养启动时间以起病48 h内为宜[16]。国内随机对照试验提示，急性胰腺炎患者早期肠内营养(入院24～48 h)与延迟肠内营养(入院48 h以后)相比，器官衰竭及胰腺感染相关并发症发生率更低，但在坏死性胰腺炎患者，二者相比差异无统计学意义；另外入院24～48 h进行肠内营养也有降低全身炎性反应综合征发生率的趋势，但其差异无统计学意义，病死率差异也无统计学意义[17]。国内还有学者研究指出，起病24 h内应用肠内营养与24～72 h相比，病死率降低，但感染、器官衰竭、高血糖症和管道相关感染等并发症的发生率并无统计学差异[18]。总之，近年来的研究基本认可早期肠内营养的优势，但肠内营养启动的最佳时机与患者病情轻重及胃肠道功能等密切相关，需要依照患者实际情况选择不同时间段的早期肠内营养。
IBD是由肠道微生物或抗原引起过度免疫应答的多因素肠道黏膜和相关淋巴组织持续不可控的反应性疾病[19]。一经诊断，肠内营养即作为诱导缓解的唯一方法，并且是一线推荐手段[19]，80%的克罗恩病患者在肠内营养治疗后可达到临床缓解[20]，且儿童患者疗效强于成人[21]。欧洲指南指出，进行至少6～8周的液体聚合配方的完全肠内营养是治疗IBD的一线方案[22]。
(1)肠内营养可直接营养肠道黏膜，促进肠黏膜愈合[23]。(2)可以调节失衡的肠道菌群，起到一定病因治疗作用[24]。(3)对于IBD患者来说，营养不良和某种营养物质缺乏的状况很常见，出现营养不良的原因有很多：①长期慢性炎症和疾病反复发作使能量消耗增加，并且肠道功能的紊乱使热量摄入减少；②药物治疗和手术治疗可影响营养物质的消化和吸收；③炎症肠段释放的促炎因子也会直接抑制营养物质的吸收。特别是对于手术切除病变肠段的患者，肠道的吸收功能会受到不同程度的影响，仅靠经口喂养及肠外营养不能提供足量的热量以及必需的营养素(如维生素D)，且肠内营养应用简便，对于已经度过疾病急性期的患儿，可以进行家庭肠内营养[21,23,25]。(4)对于儿童克罗恩病患儿，肠内营养的治疗效果近似于糖皮质激素，这可以减少药物用量，减轻药物的不良反应[26]。(5)肠内营养可降低克罗恩病患者外科手术切除1年后的复发率，同时也可以降低生物制剂治疗后5年内的复发率[27]。(6)肠内营养所给予的营养物质可下调黏膜促炎因子，影响促炎因子与抗炎因子的比例，使肠道偏向于抗炎的内环境，这是其主要的病因治疗原理[28]。
根据氮源水解程度分为多聚物配方、半要素配方及要素配方。肠内营养配方中蛋白质来源及其水解程度会影响吸收的难易程度、胃肠道的耐受程度及营养物质的渗透压[29]。
要素配方的水解程度最高，最易于吸收；而聚合配方则具有更强的抗炎作用。聚合配方可能通过直接减轻肠上皮细胞的炎性反应来调节肠道炎症。在肠道上皮细胞的培养基上加入聚合配方培养后，IL-8对于促炎刺激的反应大大降低，且聚合配方可减轻由TNF-α刺激肠上皮细胞导致的炎性反应。聚合配方还可通过抑制核因子(NF)-κB和P38丝裂原活化蛋白激酶这2个信号传导通路来减轻炎性反应、恢复肠道屏障功能、诱导自噬功能清楚胞内微生物及受损的细胞组分[30]。
但是许多研究表明，肠内营养氮源的不同不会影响IBD患儿肠道症状缓解的效果，亦不会影响治疗结果和预后[20,22]。因此应根据患儿的肠道功能和病情缓急选择最合适的个体化肠内营养配方。
营养不良按照病因不同可以分为3类：(1)喂养困难，常见于：①食物过敏、胃食管反流及幽门梗阻引起的呕吐；②更换奶粉时，喂养不当导致的畏食；③中枢神经系统疾病(如大脑麻痹)所致的喂养困难等；(2)肠道消化吸收功能异常，主要包括：①迁延性和慢性腹泻；②新生儿坏死性小肠结肠炎经过保守治疗的患儿有部分存在肠管狭窄的后遗症，喂养时腹胀严重，肠道吸收功能低下；③肠道切除术后甚至短肠综合征的患儿根据切除肠段的部位及长度存在不同程度的吸收功能障碍；④IBD患儿病变肠段的吸收功能降低；(3)另外，一些疾病可以导致蛋白丢失过多或能量消耗增加，如腹型过敏性紫癜患者如存在严重的肠壁水肿，可通过肿胀的肠壁短时间内丢失大量蛋白；再如急性胰腺炎患者处于高代谢状态，能量消耗大幅度增加。
(1)对于不同病因的营养不良，肠内营养可以直接弥补经口进食的热量不足；(2)营养不良患儿的胃肠道黏膜功能也处于营养不良状态，肠内营养直接提高了胃肠道的营养状态，恢复患儿自身的消化吸收功能；(3)营养不良患儿的免疫力一般都低下，而肠道作为人体最大的免疫器官，在营养不良的条件下，黏膜完整性被破坏，导致肠道菌群移位，出现感染并发症，使患儿免疫力进一步减退，进入恶性循环。在肠内营养治疗下，肠道黏膜完整性得以恢复，肠道菌群失调得到纠正，减少致病菌及血清内毒素的含量，从而提高患儿免疫力[31]。
在选择肠内营养氮源的时候，应该依据营养不良的程度及病因。对于肠道吸收功能异常的营养不良，应该选择水解程度较高的要素或半要素配方；对于长期严重营养不良的患儿，其肠黏膜存在不同程度的萎缩，吸收功能明显减退，以易于吸收的要素配方为宜；对于消化吸收功能正常的急性营养不良患儿，因其胃肠功能完好，有良好的耐受能力，可使用未水解的聚合物配方肠内营养，利用其高热卡的特点迅速提高营养状态，纠正营养不良。此外，在选择营养配方时，还需要综合考虑患儿所处年龄的营养量需求、液体量需求、病情缓急及患儿耐受能力。
肠内营养是一种符合人生理结构，最大化调动人生理功能的一种营养治疗方法，因其廉价，不良反应小，具有营养及抗炎等治疗作用，在一些儿童消化系统疾病的治疗中占据一席之地。但是在临床应用上仍存在许多问题：(1)应用范围受限：肠道损伤、中枢神经系统疾病及高代谢状态不能应用；(2)也存在腹胀、腹泻、呕吐、吸入性肺炎等并发症；(3)应用时机尚存在争议。如何在临床工作中恰当地使用肠内营养，仍需要进一步的临床研究指明方向。
