呼吸道感染病因众多，临床表现各异。如何根据临床思维的原则与方法，对呼吸道感染患儿作出科学的个体化判断，使患儿得到合理的个体化治疗是每个儿科医师每天都要面临的课题。现在简单介绍临床思维特点的基础上，重点阐述儿童呼吸道感染诊断和治疗过程中必须注意的一些原则。
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呼吸道感染是儿童常见病、多发病，而肺炎作为最严重的下呼吸道感染，不但是儿童住院的首位原因，同时也是儿童尤其是婴幼儿病死的重要原因之一。上呼吸道感染多由病毒引起，并有一定的自限性，应避免过度用药；而重症呼吸道感染，尤其是重症细菌性肺炎则需要在第一时间给予强有力的抗生素和对症支持治疗，并根据辅助检查结果和治疗反应调整治疗方案。因而应根据临床思维的原则与方法，对病情作出科学的临床判断，使患儿得到合理的个体化治疗。
临床思维是指临床医师在实践过程中，根据已有的科学知识与原理，结合患者的具体信息，应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行临床推理，建立临床诊断与鉴别诊断、作出临床决策的过程。其基本步骤包括调查、分析、综合、判断与推理等一系列过程[1]。
通过详细询问病史，获得全面的患儿信息，包括发病以来的治疗及其疗效、辅助检查结果；并进行全面的体格检查。
将临床资料分清主次、辨别真伪，总结其病史特点。
权衡各临床表现在拟诊疾病中的概率并联系整合，与过去经验形成的临床诊断模板进行对比选择；考虑深层次的病理过程并提出可能的假设。
此外，还需要对问题进行复验、比较和核实。可能需要再次病史询问、体格检查或辅助检查，必要时行诊断性治疗。
临床医学是一种"不确定性"的科学和"概率"的艺术，因此临床思维有着与其他自然科学不一样的特点和逻辑思维方式。在临床实践过程中较少使用非此即彼、非0即1的二值逻辑，在更多的时间里只能采用多值逻辑甚至模糊逻辑的思维方式。此外，临床思维的个体性(患者在临床表现及治疗反应上的个体差异)及动态性(在诊断与处理过程中的病情变化)决定了临床诊断的概然性，即临床诊断只是医师对个体疾病、某个特定阶段的一种基于概率的判断。
基于以上临床医学的特点和临床思维的要求，在呼吸道感染诊治过程必须注意以下原则。
正确全面的评价是合理用药的前提。在呼吸道感染的诊治过程中首先应对患儿有一个系统整体的认识，全面评价患儿的主要感染部位、疾病严重度、可能的病原学及有无基础疾病，尤其是肺炎的存在与否和严重程度决定了治疗强度和治疗场所[2]。可根据患儿咳嗽的严重程度与性质、有无呼吸急促、三凹征、细湿啰音判断有无肺炎，必要时行胸片检查辅助诊断。同时应注意呼吸系统以外的表现，尤其是精神状态，后者往往是重症肺炎的客观指标。
呼吸道感染初期抗生素治疗无一例外都是经验用药，而全面的评估对病原学判断及合理的经验用药至关重要。初期可结合患儿发病特点、血常规和C反应蛋白、影像特点等综合判断，随后根据治疗效果和病原学检查结果进行必要的调整。同时应摒弃单一的生物医学模式，采纳生物－心理－社会医学模式的新观点，重视年龄、环境因素、心理因素、营养状况对疾病发生发展的影响。如关注流行病史和接触史对流行性感冒的早期诊断极为重要；年龄、营养状况及基础疾病的存在，如支气管肺发育不良、先天性心脏病等直接影响肺炎的发生发展和病原学。
批判性思维是临床思维中的重要原则之一，其特征主要是质疑、反省、分析和综合。临床医学的特点决定了批判性思维的重要性。主要体现在以下几个方面。
由于年幼儿童常无法表达或表达不确切，患儿的病史资料常由家长或陪同人员叙述，而后者对病情描述的准确性受观察能力、密切程度等因素的影响。同时必须注意年长儿童或家长出于其他原因隐瞒病情或夸大病情，因此应结合具体情况进行分析，并反复核实。
临床医学的特点决定临床思维的动态性特点。如肺炎早期常伴上呼吸道感染的过程，随后出现气管炎、支气管炎和肺炎的症状。因而必须具有批判性思维，克服先入为主的思维定势，密切观察患儿的症状变化特点，及时应对病情变化、及时作出合理的诊断与治疗。
在呼吸道感染的病原学诊断与病情评估中，血清学检查、呼吸道标本病原体检测和培养及胸部影像学检查非常重要。而过多依靠辅助检查及高技术手段，忽视临床技能和临床思维，是当前医学教育和临床实践中最突出的一个问题。实际上任何一个检查结果都受标本质量、检查方法本身的局限性及患儿机体的状态等因素的影响，假阳性和假阴性不可避免。如痰培养阳性不一定反映肺部真实的病原感染状态，少量细菌可能是定植或咽部正常菌群之一，因而应根据培养细菌种类、菌量并结合临床表现综合分析其临床意义。血清肺炎支原体特异性IgM是诊断肺炎支原体感染的重要依据，但在感染早期、6个月以下的婴儿、重复感染、抗生素早期应用及体液免疫缺陷或受抑制等情况下可能出现IgM假阴性[2]；而血清肺炎支原体特异性IgM在感染后可持续2～3个月，如再次复查IgM仍可能呈阳性，但并不一定代表再次感染或复发。肺炎支原体IgM还可能与EB病毒、肺炎衣原体等感染出现交叉抗体[3]。试剂本身的质量亦直接影响IgM检测的特异性和敏感性。
所谓一元论是指在临床实践中，不管患儿的临床症状、体征有多少，都努力用一种疾病去解释，切忌一开始就分门别类地用不同疾病去解释多种临床表现。如患儿有发热和咳嗽症状，肺部闻及湿啰音，同时伴严重贫血，初学者常把前三者归纳为肺炎，而后者则解释为营养性贫血。从一元论原则考虑，首先应将所有症状统一梳理到一种疾病中，如肺含铁血黄素沉着症。其中最为关键的是如何从零散甚至不全的临床资料中找到主要症状或体征，并以此为中心点，采用一元论的原则解释其他症状和体征。
当然在临床实际应用过程中应灵活应用一元论原则，分清矛盾主次和轻重缓急。当一群症状和体征不能用一种疾病解释时，也需考虑到同时合并或伴发其他疾病或并发症。同样的发热、咳嗽、肺部闻及湿啰音和贫血，在排除肺含铁血黄素沉着症后应考虑肺炎伴贫血的可能，贫血可能是呼吸道感染前存在的基础疾病，也可能是长期呼吸道感染后造成的后果。因而应根据患儿的具体情况具体分析，不可强行划一。
按疾病的概率考虑诊断是临床思维中的另一个重要原则，一般应先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病及罕见病。发热、咳嗽是呼吸道感染的常见表现，但这些症状也可能由其他疾病引起，如风湿性疾病，甚至肿瘤，但从疾病的概率原则出发，首先考虑呼吸道感染，并给予经验性治疗；尽管几乎所有的细菌都可引起肺炎，但临床上选择经验性抗生素时仍首先考虑针对最常见菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等[2]。
伦理原则即最大程度保护患者利益。辅助检查与治疗对呼吸道感染患儿的合理用药与康复极为重要，但同时必然会给患儿带来一定的伤害。因而必须在临床决策时充分权衡疾病风险、医疗获益及医疗伤害，既要避免过度检查与治疗，亦要避免治疗与检查不足，将患儿承受的风险降至最低。
血培养、痰培养等实验室检查是肺炎病原学诊断的重要方法。尽管这些检查创伤很小或属无创性操作，但对轻症呼吸道感染患儿，可根据临床表现先给予经验性抗生素和对症治疗；对重症肺炎患儿则需要在经验治疗的同时给予恰当的病原学检查，指导以后的治疗计划调整。支气管镜在呼吸道感染患儿痰标本的留取及痰栓阻塞患儿的治疗中意义重大，但支气管镜属于侵入性检查，仅限于重症难治性肺炎、尤其是免疫缺陷等患儿的病原学诊断和治疗。
在治疗中应充分权衡药物不良反应与疾病风险。对轻症感染尤其是上呼吸道感染患儿来说，最简单的治疗就是最好的治疗。重症患儿则需要更关注疾病本身的风险，常需第一时间给予抗感染治疗，并不失时机地给予对症和支持治疗。
总之，呼吸道感染病因众多，临床表现各异。在临床实践中应遵循以人为本、全面和动态评估及一元论和疾病概率的原则；充分认识并权衡疾病风险、医疗受益和医疗伤害，将疾病和检查或药物对患儿的伤害降至最低程度。
作者声明不存在利益冲突
