探讨新生儿脑梗死(NCI)的临床特点、发病机制、诊疗及预后，以进一步加深对该病的认识，提高临床疗效并改善预后。
对高州市人民医院和汕头大学医学院第二附属医院新生儿科2013年1月至2018年3月收治的39例NCI患儿的临床病史、头颅磁共振成像(MRI)＋磁共振弥散加权成像(DWI)资料及随访结果进行回顾性分析。
入选39例患儿均通过MRI＋DWI检查诊断为NCI，其中足月儿30例(76.92%)，早产儿9例(23.08%)；男性患儿占61.54%(24/39例)；17例(43.59%)因脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、母亲妊娠期高血压等产科疾病行紧急剖宫产，25例(64.10%)存在围生期缺氧病史，32例(82.10%)为缺血性脑梗死，7例(17.90%)为出血性脑梗死。NCI最易累及大脑中动脉及其分支，且左侧较右侧多见。16例(41.03%)患儿出现惊厥症状。39例患儿中死亡2例，均为细菌性脑膜脑炎并NCI，1例在新生儿期放弃治疗，出院2 d后死亡，1例在11个月大时因脑性瘫痪、肺炎死亡。9例(31.03%)出现脑性瘫痪，2例能说话，但复杂语句无法表达。
围生期缺氧、紧急剖宫产可能与NCI的发病密切相关。继发于细菌性脑膜脑炎的NCI病情更重，预后更差。NCI早期缺乏特异性临床表现，头颅MRI＋DWI检查作为NCI诊断的金标准，可根据临床情况早期行头颅MRI＋DWI检查，以协助早期诊断和干预。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
新生儿脑梗死(NCI)是指各种原因导致的脑主要动脉或分支动脉供血障碍，引起局灶或多灶神经组织因缺血而发生的坏死，是导致儿童智力障碍、肢体运动功能障碍等神经损伤的主要原因之一[1]。过去，由于NCI临床表现缺乏特异性，缺乏有效的早期诊断手段，一般在4～5月龄开始观察到患儿存在运动障碍等脑损伤表现后才进行回顾性诊断，预后差。近10余年来，随着影像诊断技术在新生儿神经系统检查的广泛应用，显示NCI并不少见，发生率为1/3 000～1/1 600，其中磁共振成像(MRI)技术的发展更使得早期发现、诊断NCI成为可能。现就汕头大学医学院第二附属医院和高州市人民医院新生儿科收治的39例NCI患儿的临床资料进行回顾性分析，以加深对该病的认识，提高临床疗效并改善预后。
回顾性分析2013年1月至2018年3月高州市人民医院和汕头大学医学院第二附属医院新生儿科住院部收治的临床诊断为NCI的患儿的病历资料。其中男24例(61.54%)，女15例(38.46%)。诊断依据为临床表现结合头颅MRI检查结果，诊断标准参考《实用新生儿学》诊断标准[2]。本研究经汕头大学医学院第二附属医院医学伦理委员会审批通过(批准文号：2017－15)，同时征得患儿监护人知情同意，并签署知情同意书。
对临床有反应差、惊厥、肌张力改变(升高或降低)、反复发生呼吸暂停等神经系统异常表现的新生儿，行头颅MRI＋磁共振弥散加权成像(DWI)检查。诊断根据头颅MRI及DWI结果。
采集并记录患儿资料，包括胎龄、性别、出生体质量、母亲疾病史、家族史、围生期缺氧史、围生期感染史、分娩情况、心脏彩超检查、血常规、凝血功能、首发症状、住院时间、近远期预后、MRI检查结果等。
39例脑梗死患儿胎龄为(39.00±2.48)周，其中早产儿9例(23.08%)，足月儿30例(76.92%)。出生体质量(2.87±0.63) kg，其中低出生体质量儿11例(28.21%)，无巨大儿及超低出生体质量儿。双胎儿3例。入院年龄26 min～9 d。
39例患儿中，17例(43.59%)因脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、母亲妊娠期高血压病等产科疾病行紧急剖宫产，1例产钳助产，21例为顺产出生。25例(64.10%)有围生期缺氧病史，其中5例为宫内窘迫，7例患儿1 min Apgar评分≤3分，13例1 min Apgar评分4～7分，均成功复苏。2例母亲胎膜早破>24 h；1例母亲妊娠期并风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣置换术后，服用华法林。患儿均无产伤发生。2例并细菌性脑膜脑炎，1例并脓毒症，1例并胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压，1例并维生素K依赖因子缺乏症颅内出血。
39例患儿中，出生24 h内入院30例(76.92%)，出生3 d内入院4例(10.26%)，出生3 d后入院5例(12.82%)。所有患儿中，17例以反应差、肌张力低下为主要症状，7例以反复发绀为主要症状，16例(41.03%)以惊厥为主要症状，2例以气促为主要症状，4例以易激惹为主要症状。症状出现时间26 min～9 d。
患儿均行血常规检查，未发现血小板异常。35例患儿行凝血功能检查，1例凝血功能严重异常[凝血酶原时间(PT)>100 s，部分凝血酶原时间(APTT)>180 s]。25例患儿行心脏彩超检查，均未发现明显结构及功能异常。
患儿均行头颅MRI＋DWI检查，未行磁共振血管成像(MRA)检查。头颅MRI显示缺血性脑梗死病灶部位为多发斑片状或不规则大片状异常信号，呈长T1及长T2信号，DWI均呈高信号(图1)，出血表现为短T1信号，位于梗死区内。7例为出血性脑梗死(17.90%)，32例为缺血性脑梗死(82.10%)。
从39例患儿的头颅MRI检查结果中分析梗死动脉来看，17例为双侧脑梗死，其中累及双侧大脑中动脉主干7例，大脑中动脉中央支、皮质支各1例，大脑后动脉主干4例，大脑前动脉中央支3例，累及脉络膜动脉1例；14例为左侧脑梗死，其中左侧大脑中动脉中央支梗死4例，左侧大脑中动脉主干梗死7例，左侧大脑中动脉皮质支梗死2例，左侧大脑后动脉梗死1例；8例为右侧脑梗死，其中右侧大脑中动脉中央支、右侧大脑后动脉、右侧大脑中动脉主干梗死各1例，右侧大脑中动脉皮质支梗死3例，右侧大脑中动脉和后动脉交界梗死2例。
NCI患儿治疗主要以对症支持治疗为主，予甘露醇脱水降颅压、维持内环境稳定治疗，惊厥者予苯巴比妥针止痉，恢复期部分患儿应用神经节苷脂针10～14 d。随访方式为患儿出院后每1个月(1岁内)至每3个月(1岁以后)打电话催促患儿家长带患儿来院随访，随访至患儿3岁。39例患儿中10例因拒绝或联系方式中断而失访。余29例患儿中，死亡2例，均为细菌性脑膜脑炎并NCI，1例在新生儿期放弃治疗，出院2 d后死亡，1例在11个月时因脑性瘫痪、肺炎死亡。9例(31.03%)出现脑性瘫痪，2例能说话，但复杂语句无法表达。29例持续随访的患儿无继发性癫痫发生。
最新研究发现，NCI实际发病率并不低，但发病早期缺乏特异性临床表现，缺乏早期有效的治疗手段，患儿预后往往不良，幸存者往往残留后遗症[1]。然而，随着以MRI为代表的影像学检查在新生儿疾病中的应用，越来越多的NCI患儿得到及时诊断，但预后仍不尽如人意。因此，加强对本病的研究，以期开展针对性的早期治疗有助于改善预后，减少神经系统后遗症。
NCI可分为缺血性脑梗死和出血性脑梗死，本研究中缺血性脑梗死占82.1%，与之前的研究提示以缺血性脑梗死为主一致[3]。研究表明，急诊剖宫产、出生后需进行复苏、胎心率异常、羊水胎粪污染、第2产程延长和5 min Apgar评分低于7分均为NCI的高危因素[4,5]，此外还包括性别因素：男性高发[5]。部分新生儿缺血性脑梗死继发于细菌性脑膜炎，且这类患儿病情更重，预后更差[6]。本研究39例患儿中，男性患儿占61.54%，17例因脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、母亲妊娠期高血压等产科疾病行紧急剖宫产，25例(64.10%)存在围生期缺氧病史，仅有的1例新生儿期死亡的患儿为细菌性脑膜脑炎并NCI，与国外研究结果相似。此外，有研究发现，除以上高危因素之外，产伤可能是导致新生儿出血性脑梗死的主要因素[7]，然而，本研究中，7例出血性脑梗死患儿均无产伤病史，可能与本研究样本量偏少产生的偏倚有关。
NCI临床表现不典型，主要表现为局灶性或全身性惊厥发作，也有部分患儿表现为激惹、反应差、嗜睡、肌张力改变、喂养困难等。文献报道40%～90%的NCI患儿出现惊厥表现[3,8]，惊厥一般出现在出生12～72 h。本研究中，16例(41.03%)患儿出现惊厥症状。然而，临床中对于有围生期缺氧病史且出现惊厥的新生儿，判断惊厥是缺氧缺血性脑病还是脑梗死所致难度较大。因此，有研究指出，惊厥发生于出生后12 h以上或临床观察到局灶性惊厥发作可作为预测NCI的指标，并早期行头颅MRI等影像学检查和脑电图(EEG)检查以便协助早期诊断和干预[9]。
MRI检查是NCI的金标准[10]。常规MRI多在发病后5～7 d表现出T1WI及T2WI信号异常，而DWI可在NCI发病后6 h即可发现异常，表现为DWI高信号[11]。本研究中，患儿DWI均显示病灶部位高信号改变，累及大脑中动脉，以左侧为主，与文献[3]报道一致。
与普通的成人患者脑梗死治疗不同，鉴于临床无法精确判断NCI发生的时间，NCI的急性期主要给予神经保护治疗，而非紧急行溶栓治疗[12]。法国总结并发表NCI诊疗指南：(1)疑似NCI新生儿需转诊至新生儿重症监护室(NICU)，通过MRI和神经生理检查确定诊断，有条件者行连续视频EEG；(2)积极处理疑似感染或其他危及生命的并发症，针对持续惊厥者可使用负荷剂量苯巴比妥；(3)常规检测血栓形成的原因，如抗磷脂抗体、同型半胱氨酸血症等；(4)不建议抗凝或抗血栓药物治疗；(5)如发现运动或语言发育迟缓，尽早进行多学科康复治疗[13]。随着对神经保护及修复治疗的深入探讨研究，神经营养因子和/或间充质干细胞治疗有望成为NCI治疗的新方法[14]。
30%～70%的NCI患儿可出现脑性瘫痪[1]，本研究中，随访的29例中31.03%发生脑性瘫痪，与国内研究结果一致[3]。NCI发生后，因大脑对语言功能具有极大的修复和重组功能，所以，极少患儿出现语言功能障碍[1]，但部分右半球受损的患儿，可能会出现复杂的情感语言受损[15]。本研究随访至今，最大患儿年龄4岁3个月，均未发现继发性癫痫，国外研究发现，新生儿期因NCI导致惊厥的患儿中，约16%在数年内可发生继发性癫痫[16]。因此，对于NCI的患儿需要进行长期随访。
综上，NCI是造成新生儿脑损伤及不良结局的重要原因之一。围生期缺氧、紧急剖宫产可能与NCI的发病密切相关。NCI早期缺乏特异性临床表现，MRI＋DWI检查可作为NCI诊断的金标准，当具有高危因素的新生儿出生12 h以上出现惊厥或临床观察到局灶性惊厥发作时，可早期行头颅MRI＋DWI等影像学检查，以协助早期诊断和干预。
所有作者均声明不存在利益冲突
