孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)起病于儿童早期，是主要以社会交往、交流障碍和重复刻板的行为、兴趣和活动为核心临床症状的一种严重的神经发育障碍，影响约1%的儿童和成人^[1,2,3]，且其患病率不断增高。这一障碍存在不同程度的社交和行为功能性损伤，严重阻碍了从儿童到成人的社会性发展，甚至需要终身照管。目前已达成共识，一旦发现可疑或高危ASD应立刻予干预治疗^[4,5,6]。目前早期的教育行为干预对于ASD症状、问题行为的改善及认知能力的提高有效，但现有的研究对于各种干预方案治疗的效果不一致，且大多针对3岁以上的学龄儿童^[7]。随着ASD早期筛查和诊断的进步，对于24个月以内的ASD或疑似ASD的幼儿进行超早期干预的需求越来越迫切，但适合ASD幼儿的干预方案尚未确定。国外适用于24个月以内的ASD超早期干预方案仅见少量相关报道，且大多采用的超早期干预模型来自对学龄期儿童干预模式的改编^{[8,9,10,11,12]}。国内ASD教育训练中存在一个重要问题，即过度依赖机构的短期训练而忽视了家庭内的长期训练。因此，本研究分别采用应用行为分析(applied behavior analysis，ABA)教学法与以游戏为基础促进交流与行为的干预(play－based communication and behavior intervention，PCBI)进行干预疗效的比较，探讨以游戏为基础的超早期干预训练方法的近期疗效。

PCBI超早期干预运用行为干预策略，在适应8～30个月ASD幼儿发展的自然环境和游戏中，通过家长有技巧地进行亲子互动沟通，从而促进ASD幼儿语言、运动、社交和游戏发展，减轻ASD的核心症状。本研究针对30个月内的ASD幼儿进行以家长为中介的干预与机构的ABA干预进行对照研究。结果显示，PCBI超早期干预对改善ASD幼儿症状并促进其能力发展有效，对ASD患儿家庭有益。干预12周后，PCBI组波特奇早期发育核查表各因子分及总分、较干预前均有显著提高。表明以游戏为基础、家长介导的PCBI干预对于促进ASD幼儿发育有效。与机构内ABA强化干预相比，以家长指导为主的PCBI干预能够使家长及时抓住可训练的机会，促进患儿所学技能在不同环境中的泛化。目前已有的超早期干预治疗时间为4周～2年，但一般均是低强度，平均每周不超过2 h。所有干预方案都期望家长能够将干预策略整合到日常生活中。2010年Dawson等^[12]对家长参与在临床以外的干预时间量进行收集，发现家长在自然环境中的干预时间为平均每周16.3 h。这与本研究中每周1 h连续12周的家长培训的频率及每日2.5～3.5 h的干预强度相当。本研究干预后儿童结果的改善及家长压力方面的改善也表明这样的干预强度有效可行。

目前国际上已有的超早期干预研究也表明，家长介导的干预模式能够改善亲子互动质量，减轻ASD的症状严重程度，且超早期干预的疗效可维持至3岁。2017年Brian等^[17]进行了照顾者介导的社交ABCs干预模式的多中心随机对照试验。该研究纳入63对亲子，其中儿童年龄为16～30个月。干预进行12周，并在干预结束后12周进行随访。结果表明，儿童对父母意图的功能性语言反应，语言发起、父母微笑及实施可靠性均提高。干预后能够观察到社交倾向的增加，并且该研究发现，家长微笑的显著增加能够预测儿童微笑和社交倾向的增加。家长在自我报告中报告了自我效能的显著增加。社会ABCs是一种资源相对较少且有效的干预措施，可以在ASD症状初现时使用，具有成本效益。2017年Green等^[8]带领的英国孤独症婴儿同胞研究(British Autism Study of Infant Siblings，BASIS)团队对54例9～14个月的ASD婴儿进行12节家长介导的社交沟通干预，并在9个月、15个月、27个月和39个月时进行随访，结果表明其干预效果能够延续至干预后24个月，这段时期总的ASD症状减轻，并且亲子双向沟通质量得到改善。本研究结果与之一致，即以家长指导为主的PCBI干预可促进亲子互动，减轻ASD症状严重程度。

在社会行为方面，与ABA组比较，PCBI组患儿干预12周后波特奇早期发育核查表的社会行为得分增加较少，这可能与以下因素有关：ABA更强调在结构化情境中孩子对家长的指令服从、模仿等情况，PCBI更强调提升亲子双向互动质量。此外，PCBI在12节课程中前2节课是关注正向行为和处理问题行为，第3节课为训练计划的制定和实施，虽然2组总的干预时长相当，但针对同一干预目标的具体干预时间和强度有所不同，由治疗师进行日间ABA训练的干预强度要比家长在自然环境中进行干预的强度更大。家长对干预策略的掌握因其个人领悟能力的不同而不同，然而，家长实际掌握干预技能的情况及在自然环境中实际运用所学的干预策略的情况尚需进一步研究明确。

在认知方面，与ABA组相比，PCBI组幼儿干预12周后波特奇早期发育核查表的认知得分增加较多。这可能是因为PCBI干预的发展模式在本研究中发挥了作用。游戏是儿童生活的主要部分，是儿童的语言，是儿童交流和学习的方式。小年龄的儿童因为发育能力的限制，往往难以适应高强度的课堂学习，因此，在自然环境中基于游戏的训练就发挥重要作用。通过游戏的方式，遵循孩子的兴趣，适应儿童的发展水平。在PCBI课程中采用合理而恰当的指令，适应儿童的语言能力；跟随儿童的兴趣，模仿儿童的行为，等待儿童的回应；进行平行游戏；视觉辅助等训练因素体现了发展的干预框架，这些均对儿童认知的发展起重要作用。

在语言方面，与ABA组相比，PCBI组患儿干预12周后ATEC评估的语言分量表得分下降的程度较低，这可能是因为PCBI以家长指导的方式进行，而家长对技能的掌握有一个过程，同时也可能是PCBI干预强度较ABA弱，ABA干预主要由治疗师进行全天干预，而家长要掌握治疗师所教授的干预策略需要过程，而家长一旦掌握，对于儿童未来的发展至关重要。未来PCBI干预的语言干预强度可能需要进一步提高。

综上，本研究提示以家长为中介进行的PCBI超早期干预，可以显著提高ASD幼儿的发育水平，改善ASD症状，近期疗效与本机构内的ABA干预相当。本研究的不足之处是只在本中心进行干预，对可能影响干预效果的其他人口学变量未纳入，且仅对短期疗效进行研究尚未进行随访研究。未来研究将继续进行多中心、纵向研究将进一步更深入的探讨PCBI超早期干预对于ASD幼儿的核心症状结合生理指标的改善。