左心发育不良综合征(HLHS)是一种罕见的复杂性先天性心脏病，其主要特征为左心室发育不良，伴主动脉瓣和二尖瓣闭锁或重度狭窄。其发生率占新生儿先天性心脏病(CHD)的1.3%～9.0%，未经治疗的HLHS患儿出生1个月内的病死率高达90%以上，宫内胎儿球囊房间隔成形术可降低左心压力，利于胎儿左心继续发育，改善胎儿出生远期预后^[1]。现对青岛市妇女儿童医院1例实施宫内介入手术的孕27^＋5周HLHS-限制性房间隔缺损(RAS)胎儿临床资料总结如下，其为国内首例成功案例，旨在探讨该病胎儿宫内介入手术的适应证、操作要点及手术效果。

44岁孕妇(孕5产1)，孕27^＋1周，2018年8月19日在青岛市妇女儿童医院行常规产前检查，胎儿超声心动图提示二尖瓣瓣叶增厚，启闭活动减弱，左心室小，RAS直径约为1 mm，主动脉根部内径约为17 mm，升主动脉及横弓发育细小，主动脉弓内见逆向血流，少许心包积液，确诊为HLHS-RAS。家属要求积极治疗，青岛市妇女儿童医院胎儿医学中心遂立即组织多学科会诊，胎儿球囊房间隔成形术是其唯一选择(图1)。本案例详细告知孕妇及家属该技术相关利弊及终止妊娠等其他替代治疗，于孕27^＋5周行胎儿宫内介入手术。本研究经青岛市妇女儿童医院医学伦理委员会审批通过(批准文号：FELL-YX-2018-004)，孕妇及家属对所做操作知情同意，并签署知情同意书。

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图1

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿术前超声心动图示左心室小，限制性房间隔缺损直径约为1 mm

Figure 1

Echocardiography in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum showed small left ventricle and restricted atrial septal defect(1 mm diameter)

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图1

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿术前超声心动图示左心室小，限制性房间隔缺损直径约为1 mm

Figure 1

Echocardiography in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum showed small left ventricle and restricted atrial septal defect(1 mm diameter)

1.2　手术方法

常规消毒铺巾，术前胎心率155次/min。连续超声引导下显示胎儿右心房、房间隔及左心房，确定穿刺部位为贴近探头指示点，选择18G穿刺针，针尖依次经孕妇腹壁、子宫壁、胎儿胸壁、右心房通过卵圆孔上方约5 mm打孔进入左心房(图2)，然后停于左肺静脉口附近，针尖运动全程在超声图像追踪下进行。撤出针芯，沿着0.014英寸冠脉导丝(Abbott公司，美国)送入Boston Science 2.0 mm×10.0 mm冠脉球囊扩张穿刺孔，术毕连同球囊一并撤出扩张系统。手术时间15 min，术中未见明显胎儿心律失常、心包积液。

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图2

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿术中超声心动图示18G穿刺针针尖经右心房穿刺房间隔打孔进入左心房

Figure 2

Intraoperative echocardiography in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum：18G puncture needle enters left atrium through right atrium puncture atrial septum perforation

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图2

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿术中超声心动图示18G穿刺针针尖经右心房穿刺房间隔打孔进入左心房

Figure 2

Intraoperative echocardiography in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum：18G puncture needle enters left atrium through right atrium puncture atrial septum perforation

1.3　手术结果

术后密切观察孕妇宫缩及胎心情况，注意有无胎儿心律失常及心包积液。术后临时予250 g/L硫酸镁注射液(40 mL/kg)抑制宫缩治疗1次，予口服头孢克洛(0.25 g，2次/d)预防感染，术后1 d复查胎儿超声心动图显示胎儿房间隔过血增多，原有缺损结合打孔后缺损分流口内径共约2.9 mm，但左心房仍小，房间隔凸向右心房提示左心房高压(图3A、图3B)。术后3 d顺利出院，出院后需密切随访。

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图3

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿房间隔造孔并球囊成形术后超声心动图　A：术后房间隔总缺损内径约为2.9 mm；B：术后左心房腔小，房间隔凸向右心房

Figure 3

Echocardiogram in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum after atrial septal perforation and balloon angioplasty　A：the atrial diameter of atrial septal defect after operation was 2.9 mm；B：the left atrial cavity was small and atrial septum protruding to right atrium

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图3

左心发育不良综合征-限制性房间隔缺损胎儿房间隔造孔并球囊成形术后超声心动图　A：术后房间隔总缺损内径约为2.9 mm；B：术后左心房腔小，房间隔凸向右心房

Figure 3

Echocardiogram in fetus of hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septum after atrial septal perforation and balloon angioplasty　A：the atrial diameter of atrial septal defect after operation was 2.9 mm；B：the left atrial cavity was small and atrial septum protruding to right atrium

目前心脏结构畸形已成为婴儿死亡最常见原因。大部分先天性心脏病(CHD)出生后可通过手术矫治根治，但部分复杂CHD在胎儿期就出现恶化，严重影响出生预后。20年来随着胎儿超声心动图、磁共振成像等影像技术的进步，胎儿心脏病学取得了巨大的飞跃。2014年结合现有证据和经验，美国心脏协会首次公布胎儿心脏介入治疗有助于改善高危胎儿的预后^[2]。

在HLHS患儿中，RAS发生率高达22%，而房间隔完整(IAS)在所有患儿中占6%，该疾病导致胎儿左心房高压，肺静脉回流障碍，引起肺静脉肌化和肺淋巴管扩张，最终导致胎儿肺实质损伤^[3]。呼吸气体交换受肺血流量减少和肺泡-毛细血管膜受损影响，胎儿出生时就伴严重缺氧，是导致死亡的主要原因。HLHS胎儿出生后早期病死率极高，远期预后欠佳，因此胎儿期干预治疗势在必行^[4]。

自20世纪90年代实施首例经皮胎儿心脏介入手术以来，国际上实施此类手术数量仍较少，目前干预措施尚无统一共识。在HLHS-RAS中已经描述的心房形态有3种：(1)左心房增大，壁厚房间隔和肺静脉显著扩张(A型)；(2)左心房稍大，厚壁房间隔和肺静脉轻度扩张(B型)；(3)左心房增大，薄壁房间隔，严重二尖瓣反流和肺静脉扩张(C型)。其中薄壁房间隔缺损(C型)更适合球囊房间隔成形术。另外，HLHS伴IAS或卵圆孔未闭≤1 mm、左心房和肺静脉扩张；肺静脉血流多普勒描记示肺静脉收缩期血流呈双向，早期舒张期见微小或无前向血流，均为干预的参考指征^[5]。

由于肺泡毛细血管膜成熟受到明显干扰，HLHS-RAS胎儿肺成熟往往延迟。HLHS-RAS最早可在第23孕周见到肺毛细血管畸形，肺出血和肺间质水肿是其显著特征^[6]，因此，胎儿介入干预治疗应尽早执行，妊娠早期进行该手术仍是合理建议，以防止肺血管疾病进展。

对13个机构的数据统计分析发现，72例HLHS-IAS患儿中球囊房间隔成形术成功率为85%(23/27例)，出生后存活率为63.6%^[7]。波士顿儿童医院房间隔造口术活产胎儿统计发现，房间隔造口扩张达3 mm以上的患儿出生后才能改善氧饱和度^[8]，显然部分HLHS-RAS胎儿并未从宫内干预治疗中受益。球囊房间隔成形术分流口大小受球囊直径限制，球囊直径本身受穿刺针管腔内径约束，加上术后缺损口周围肌肉回缩，因此，房间隔造口最终内径往往<2 mm。然而使用较大内径的穿刺针会增加胎儿并发症的风险，如心包积液和心动过缓，甚至胎死宫内。结合国外相关经验，本案例创造性采取卵圆孔上方额外穿刺打孔并球囊扩张创造一个新的分流口，该方法既可避免心脏传导束系统损伤，又可降低常规球囊扩张术后房间隔缺损内径回缩影响，术后显示房间隔分流口为2.9 mm，取得成功，但这一新的手术方式效果需密切随访。

胎儿HLHS-RAS宫内介入球囊治疗技术上可行，术前需进一步细化手术指征，把握合适时机，完善具体操作标准。本例手术为国内首例HLHS-RAS宫内介入球囊房间隔造口术成功案例，创新了手术方式，为国内胎儿心脏宫内手术探索发展奠定了基础。