探索足月新生儿血栓弹力图(TEG)的特点，并评价其与传统凝血项目的相关性。
选取2017年1至12月江门市中心医院52例足月新生儿作为新生儿组，34例择期手术成人患者作为成人对照组，分别检测TEG、凝血功能4项、血小板(PLT)计数并做相应分析。
新生儿组TEG参数：反应时间(R)为(4.18±1.08) min，凝固时间(K)为(1.21±0.45) min，最大切角(Angle)为(73.08±5.74)°，最大振幅(MA)为(65.68±7.13) mm；与成人对照组比较，新生儿组的R、K明显缩短(t＝3.764，P<0.001；t＝4.888，P<0.001)，Angle、MA明显增高(t＝5.539，P<0.001；t＝2.873，P＝0.001)。传统凝血项目中，与成人对照组比较，新生儿组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)明显延长(t＝5.449，P<0.001；t＝13.134，P<0.001；t＝3.575，P＝0.001)，纤维蛋白原(Fib)明显降低(t＝4.164，P<0.001)，PLT明显升高(t＝4.230，P<0.001)，差异均有统计学意义。新生儿组TEG的K与Fib呈负相关(r＝－0.374，P＝0.004)，Angle、MA与Fib呈正相关(r＝0.354，P＝0.007；r＝0.630，P<0.001)；K与PLT呈负相关(r＝－0.430，P＝0.001)，Angle、MA与PLT呈正相关(r＝0.427，P＝0.001；r＝0.586，P<0.001)；K与APTT呈正相关(r＝0.285，P＝0.035)，MA与APTT呈负相关(r＝－0.324，P＝0.017)；而R与凝血功能4项、PLT均无明显相关性(均P>0.05)，K、MA、Angle与PT均无明显相关性(均P>0.05)，Angle与APTT无明显相关性(P>0.05)。
足月新生儿TEG的参考区间不同于成人，足月新生儿TEG的参数与传统凝血项目有一部分存在相关性。
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传统的评估新生儿出凝血功能的项目主要有凝血功能4项和血小板(PLT)计数。但凝血功能4项只是检测离体血浆和凝血连锁反应中的一部分，并不能反映临床凝血全过程。血栓弹力图(TEG)是20世纪中期提出来的一种更接近患者真实情况的凝血检测，可动态分析血凝块形成和纤溶蛋白溶解全过程，可准确、快速、全面、客观地反映整个凝血功状态和PLT功能[1]。目前TEG主要应用于成人，国内尚缺乏新生儿的参考区间，Radicioni等[2]的系统综述结论提示，目前新生儿TEG的研究仍有限，尚需更多的研究证实TEG在新生儿重症监护室(NICU)的应用。国外亦有报道TEG应用于新生儿心血管外科[3,4,5]、脓毒症[6]、弥散性血管内凝血(DIC)[7]患儿凝血功能的监测，但目前国内尚未见相关报道。本研究通过检测足月新生儿的TEG、凝血功能4项和PLT计数，并与同期行择期手术的成人患者进行比较，探索足月新生儿TEG的特点，并与传统凝血功能4项、PLT计数进行相关性分析，评价TEG能否用于新生儿凝血机制的检测。
收集2017年1至12月在江门市中心医院住院的足月新生儿，排除宫内窘迫或窒息新生儿、重症感染、呼吸衰竭、血液病、先天或获得性凝血功能障碍、使用抗凝或止血药物、重度高胆红素血症(胆红素≥340 μmol/L)、采血不顺利的患儿。共收集52例足月新生儿作为新生儿组，其中男28例，女24例；日龄(9.23±8.84) d。另纳入同期拟择期手术且凝血功能正常的成人患者34例(男21例，女13例)作为成人对照组。该研究已经通过医院医学伦理委员会批准[批准文号：2015(19)号]，研究对象或其监护人均知情同意，并签署知情同意书。
研究对象均采集动脉血或静脉血4 mL，分别行TEG、凝血功能4项及血常规检查。
(1)TEG：使用陕西裕泽毅医疗科技有限公司的YZ5000血栓弹力图仪及其配套试剂及软件系统。严格按照说明书进行操作。吸取1.0 mL枸橼酸钠抗凝全血置于有高岭土试剂的塑料管中混匀，吸取340 μL置入检测杯中，启动检测程序。检测参数[8]、厂家提供的成人参考区间及临床意义：①反应时间(R，参考范围：5～10 min)：代表凝血启动阶段，主要反映凝血因子功能；②凝固时间(K，参考范围：1～3 min)与最大切角(Angle，参考范围：53°～72°：主要反映纤维蛋白原功能和部分PLT功能；③最大振幅(MA，参考范围：50～70 mm)：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。
(2)凝血功能4项：枸橼酸抗凝全血离心(3 000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm)后，分离血浆在全自动血凝分析仪Sysmex CS-5100上测定，使用其配套定标品、质控品及试剂。检测参数：活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(Fib)。
应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用
±s表示，2组间比较采用t检验，参数之间采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
与成人对照组比较，新生儿组TEG参数中R、K值明显缩短，Angle、MA值明显增高，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。
新生儿组与成人对照组血栓弹力图参数的统计描述与比较(
±s)
Statistical description and comparison of thrombelastogaphy parameters in neonatal group and adult control group(
±s)
新生儿组与成人对照组血栓弹力图参数的统计描述与比较(±s)
Statistical description and comparison of thrombelastogaphy parameters in neonatal group and adult control group(±s)
| 组别 | 例数 | R(min) | K(min) | Angle(°) | MA(mm) |
|---|---|---|---|---|---|
| 成人对照组 | 34 | 5.00±0.60 | 1.57±0.39 | 67.91±4.24 | 61.70±4.70 |
| 新生儿组 | 52 | 4.18±1.08 | 1.21±0.45 | 73.08±5.74 | 65.68±7.13 |
| t值 | 3.764 | 4.888 | 5.539 | 2.873 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.001 |
注：R：反应时间；K：凝固时间；Angle：最大切角；MA：最大振幅 R：clotting time；K：clot kinetics；Angle：α angle；MA：maximum amplitude
与成人对照组比较，新生儿组传统凝血项目中PT、APTT、TT明显延长(均P<0.01)，Fib明显降低(P<0.01)，PLT明显升高(P<0.01)，见表2。
成人对照组与新生儿组传统凝血功能项目的统计描述与比较(
±s)
Statistical description and comparison of traditional coagulation test in neonatal group and adult control group(
±s)
成人对照组与新生儿组传统凝血功能项目的统计描述与比较(±s)
Statistical description and comparison of traditional coagulation test in neonatal group and adult control group(±s)
| 组别 | 例数 | PT(s) | Fib(g/L) | APTT(s) | TT(s) | PLT(×109) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 成人对照组 | 34 | 11.74±0.87 | 3.30±0.92 | 28.24±3.66 | 17.37±1.31 | 234.77±63.85 |
| 新生儿组 | 52 | 13.98±2.57 | 2.41±0.82 | 51.31±8.55 | 19.05±2.21 | 338.59±116.44 |
| t值 | 5.449 | 4.164 | 13.134 | 3.575 | 4.230 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.001 | <0.001 |
注：PT：凝血酶原时间；Fib：纤维蛋白原；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；PLT：血小板 PT：prothrombin time；Fib：fibrinogen；APTT：activated partial prothrombin time；TT：thrombin time；PLT：platelet
对新生儿组TEG各参数与传统凝血项目进行相关性分析，结果表明TEG参数中的K值、Angle、MA值分别与Fib、TT、PLT均呈明显线性相关(均P<0.05)，其中K分别与Fib、PLT呈负相关，Angle分别与Fib、PLT呈正相关，MA分别与Fib、PLT呈正相关；K值、MA值与APTT均呈明显线性相关(均P<0.05)，K与APTT呈正相关，MA与APTT呈负相关，而R值与PT、APTT、Fib、TT、PLT均无明显相关性(均P>0.05)，K值、MA值、Angle与PT均无明显相关性(均P>0.05)，Angle与APTT无明显相关性(P>0.05)，见表3。
新生儿组血栓弹力图各参数与凝血功能4项、PLT计数之间的相关性分析
Correlation analysis of thrombelastogaphy parameters with 4 items of coagulation function and PLT count in neonatal group
新生儿组血栓弹力图各参数与凝血功能4项、PLT计数之间的相关性分析
Correlation analysis of thrombelastogaphy parameters with 4 items of coagulation function and PLT count in neonatal group
| 参数 | PT | APTT | Fib | TT | PLT | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | |
| R | 0.089 | 0.518 | 0.005 | 0.973 | 0.0188 | 0.897 | 0.226 | 0.101 | 0.260 | 0.057 |
| K | 0.209 | 0.123 | 0.285 | 0.035 | －0.374 | 0.004 | 0.450 | 0.001 | －0.430 | 0.001 |
| Angle | 0.228 | 0.092 | 0.251 | 0.064 | 0.354 | 0.007 | 0.468 | 0.000 | 0.427 | 0.001 |
| MA | 0.182 | 0.179 | －0.324 | 0.017 | 0.630 | 0.000 | 0.515 | 0.000 | 0.586 | 0.000 |
注：PLT：血小板；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；Fib：纤维蛋白原；TT：凝血酶时间；R：反应时间；K：凝固时间；Angle：最大切角；MA：最大振幅 PLT：platelet；PT：prothrombin time；APTT：activated partial prothrombin time；Fib：fibrinogen；TT：thrombin time；R：clotting time；K：clot kinetics；Angle：α angle；MA：maximum amplitude
血液凝固是由多种凝血因子参与的快速放大的酶促反应，是一个复杂的生化和生理过程。新生儿凝血功能与成人有很大区别，是一个处于不断成熟、不断完善的过程。而出血性疾病是围生儿死亡的重要原因之一，早期准确的诊断预防，进行合理干预，可以降低凝血功能异常的发生率。
本研究结果提示，与成人相比，足月新生儿的PT、APTT、TT明显延长，Fib水平明显降低，PLT计数明显升高，与国外文献[9]报道一致。可能归因于新生儿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、抗凝血酶与蛋白C浓度低于成人[10]，而α1抗纤溶酶、C1酯酶抑制剂和α2巨球蛋白的水平高于成人[11]，所以依赖促凝蛋白浓度的常规凝血功能会表现出PT、APTT延长[12]。Fib主要在肝脏合成，研究指出初生儿Fib平均值较成人明显降低[13]，但同时也有研究指出其Fib的组成成分与成人有很大差别，新生儿主要是活性更高的胎儿型Fib[14]。虽然传统的凝血功能指标提示新生儿凝血功能处于低活状态，但并无证据表明新生儿具有更高的出血风险，提示传统的凝血功能检测在判断新生儿凝血状态的局限性。
本研究足月新生儿TEG检测结果显示：R为(4.18±1.08) min，K为(1.21±0.45) min，Angle(73.08±5.74)°，MA(65.68±7.13) mm。在新生儿组TEG各参数分析中提示足月新生儿较成人偏高凝状态：新生儿组的R、K值较成人组明显缩短，Angle、MA值明显增高，差异有统计学意义，与目前国内外研究结论一致[9,15,16]。在Sewell等[16]的研究中足月新生儿TEG参数用中位数M(Q1～Q3)表示：R为4.150(3.200～6.200) min，K 1.550(1.200～1.800) min，Angle 70.100°(66.000°～72.900°)，MA 61.850(59.400～66.000) mm，该研究通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定出血最佳预测值的切点分别为：R>6.3 min，K>2.5 min，Angle<59°，MA<57 mm；尽管该研究结果与本研究结果表述不同，但临床意义基本一致。Oswald等[17]对359例儿童进行旋转血栓弹力图(ROTEM[18]，另一种血栓弹力图检测系统)检测，结果表明，0～3月龄婴儿凝血时间、凝块形成时间较成人明显缩短，Angle、最大凝块硬度较成人明显增高。同样，在Sidlik等[19]对新生儿脐血TEG研究中发现，新生儿凝血时间、凝块形成时间较成人缩短，Angle较成人增高，但最大凝块硬度与成人无明显差别。
本研究结果显示，足月新生儿TEG的K值、Angle、MA值与Fib、TT、PLT均呈正相关，K值、MA值与APTT均呈正相关。国内有研究表明，儿童TEG参数中的K值、Angle、MA参数亦均分别与Fib和PLT明显相关[17]。同时本研究发现足月新生儿R值与PT、APTT、Fib、TT、PLT均无明显相关性，K值、MA值、Angle与PT亦均无明显相关性，Angle与APTT无明显相关性。Oswald等[17]研究旋转TEG，结果提示凝血时间与PT、APTT呈弱或无相关性，最大凝块硬度与Fib、PLT明显相关；尽管该研究方法不同，但是结果与本研究类似。
总之，足月新生儿TEG的参考区间不同于成人，TEG试剂厂家提供的成人TEG的参考区间不适宜应用于足月新生儿，足月新生儿TEG的参数与传统凝血项目有一部分存在相关性，认为TEG能够用于足月新生儿凝血机制的评估，但如何正确地应用有待于进一步研究。本研究纳入的对象为疾病状态无凝血机制障碍的足月新生儿，非健康的新生儿，同时本研究使用的TEG检测仪器只有2台，且样本量偏少，以上结论仅供参考。
所有作者均声明不存在利益冲突
