原发性IgA肾病(IgAN)是一组免疫病理特征以肾小球系膜区IgA沉积为主的临床综合征，为慢性肾脏疾病和终末期肾病的重要病因，其临床表现类型多样，从无症状镜下血尿到持续蛋白尿、肾功能迅速恶化^[1]。有研究发现急性肾损伤(AKI)是IgAN患者病情进展的独立危险因素^[2]。近年来，IgAN并AKI并不少见，致病机制主要包括大量新月体形成、红细胞(RBC)管型堵塞并损伤肾小管和急性间质性肾炎等^[3]，其中肉眼血尿(MH)相关AKI的研究主要着眼于成人^[3,4,5,6]。本研究分析IgAN并AKI患儿的临床资料、活检结果、随访和结局，以期为临床诊治该类疾病提供参考。

本研究报告了21例IgAN并AKI的患儿，发生率为9.95%，陈敏广等^[11]报道儿童IgAN并AKI的发生率为9.7%，3篇文献报道成人IgAN并AKI发生率为8.4%～12.2%^[3,9,12]，提示IgA肾病并AKI在临床上常见。本研究21例患儿中男17例(80.9%)，占比较高，相关文献报道男性占比为63.4%～75.0%^[3,9,11,12]，本研究排除了2例IgAN并AKI同时血清ANCA阳性女童，上述文献未予说明是否包括血清ANCA阳性患者，另外也可能与地域、民族不同有关。本研究21例IgAN并AKI的患儿临床及病理特点各不相同，上述结果提示在IgAN中可能存在以下3种AKI的致病类型：MH相关AKI、急性间质性肾炎和新月体性肾炎。

IgAN并MH相关AKI被定义为在IgAN的MH发作过程中出现AKI，期间进行肾活检显示出特征性的肾小管病变，而肾小球异常不足以解释AKI的发生^{[3,4,5,6,8,9]}。研究表明在MH时进行的活检中肾小球新月体的发生率非常高，但通常<20%，不被认为是AKI的原因^[3,4,9]。Praga等^[4]对21例IgAN患者的29次MH发作的前瞻性研究指出，AKI与长时间的MH、较多的RBC管型和广泛的ATI有关。Fogazzi等^[8]发现Tammo-Horsfall蛋白没有向肾小球鲍曼囊反向扩散，由此提出由MH引起的AKI可能与RBC管型引起管内梗阻无关。目前认为MH相关AKI发生可能由以下机制引起：RBC的分解产物如血红蛋白、血红素或铁通过氧化应激等机制对肾小管上皮细胞的直接毒性作用；其分解产物还可以通过相关途径引起一氧化氮产生减少，使肾内血管收缩引起小管上皮细胞缺氧缺血；RBC管型直接堵塞肾小管造成的机械损伤^[13,14]。

本研究MH相关AKI发生率为7.2%，在伴MH的IgAN患者中的比例为13.2%，多为感染后出现MH，MH持续时间长，多数肾脏病理可见大量RBC管型堵塞肾小管及中重度ATI，新月体比例最高为22.2%，肾功能在8～48 d均恢复正常；与同期99例MH未并AKI患儿进行比较，MH持续时间长，尿NAG含量、尿β₂-MG水平、RBC管型及ATI的比例均高，牛津分类MEST分布及新月体比例组间差异无统计学意义，这表明AKI发生主要与RBC管型及与之相关的ATI有关，肾功能损伤可逆转。本研究中MH相关AKI组蛋白尿定量高于对照组，Praga等^[4]研究表明MH期间AKI发生组与未发生组蛋白尿差异无统计学意义，而MH消失2周后2组蛋白尿定量均较发作时显著减少。本研究为回顾性，未并AKI组有13.1%的患儿为MH消失2周或更长时间来院诊治，并且其中例7蛋白尿定量达286.4 mg/(kg·24 h)，电镜示合并足细胞病，3例(例9、10、14)肾脏病理示毛细血管内皮细胞弥散增生，表现为大量蛋白尿，相关研究认为毛细血管内皮增生病变的IgA患者及合并足细胞病变者往往具有更高的蛋白尿水平^[15,16]，以上可引起AKI组尿蛋白定量偏高。目前，MH相关AKI合并蛋白尿程度轻重不一，部分研究报告合并蛋白尿一般程度较轻^[6,13]。但Oruc等^[3]报道的6例成人IgAN中MH相关AKI患者中3例蛋白尿>3 g/24 h，Gutiérrez等^[5]报道了32例成人IgAN的36次MH相关AKI发作中蛋白尿水平为(2.7±2.4) g/24 h(0.3～11.0 g/24 h)。研究认为MH并AKI大多数无水肿^[3,4,6]，本研究例2有水肿、低清蛋白血症，无无尿少尿，其MH持续21 d，来院时肾功能已开始恢复，肾穿时MH已消失数天，病理未见RBC管型，有中度ATI，未见RBC管型可能与肾穿时间有关^[4]，仍考虑AKI主要与MH有关，Oruc等^[3]报道2例类似病例。

研究表明新月体比例与AKI的发生和严重程度呈正相关^[9,12]，新月体性IgAN患者的肾功能受损方式并不一致，大部分表现为急进性肾炎综合征，预后较差^[10]，本研究中新月体肾炎组4例，有较高程度的蛋白尿和较严重的AKI，部分可见RBC管型，但程度较轻(面积<25%)，有1例肾功能未恢复，进展为终末期肾病。急性间质性肾炎是AKI的常见原因，病理特点为光镜下间质水肿伴灶状或弥散炎性细胞浸润，浸润细胞因病因不同而稍有不同，药物和感染为其常见病因，多数AKI为可逆的^[17]。本研究2例急性间质性肾炎，均无MH及大量蛋白尿，病理可见大量淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润，1例口服不明成分减肥药史，临床表现为中度贫血、低钾血症及肾性糖尿，近年来不断有减肥药中的某些中草药成分引起AKI的报道，部分有类似临床表现，相关研究认为预后与药物浓度及累积剂量有关^[18,19]；另1例合并呼吸道感染并应用抗生素，结合病史及病理特征2例AKI考虑药物引起可能性大。

目前认为IgAN并AKI的致病机制有：大量新月体形成；MH引起红细胞管型堵塞及通过其分解产物的毒性作用损伤肾小管；急性间质性肾炎；严重的毛细血管内皮增生^[11,20]；血流动力学引起的间质高度水肿^[21]；血栓性微血管病变^[3]等。本研究中IgAN并AKI的机制主要涉及前3种。21例患儿中3例(例9、10、14)肾脏病理示毛细血管内皮细胞弥散增生，同时有RBC管型堵塞肾小管及中重度急性肾小管损伤，而211例中其他11例未并AKI毛细血管内增生性IgAN未出现上述特征性小管病变，目前尚没有证据指出弥散性毛细血管内增生性IgA肾病患者估算的肾小球滤过率(eGFR)水平较其他IgA肾病存在统计学差别^[15]，因此，这里不将弥散毛细血管内皮增生看做引起AKI的主要原因。

大多数研究中，对于IgAN并AKI患者建议采取支持性治疗^[7]，本研究应用糖皮质激素及免疫抑制剂基于临床判断和组织病理学异常的广泛性(如新月体比例)及急性间质性肾炎的严重程度^[17,22]。一些研究认为糖皮质激素可缩短MH持续时间和减少相关并发症^[3,4,5]，但证据尚不充足^[14]。本研究除1例急性新月体肾炎肾功能未好转外，余均恢复正常。目前成人IgAN并MH相关AKI的研究认为，经过治疗后有≥25%的患者肾功能不能恢复正常，可能与老龄、MH持续时间长、ATI及间质纤维化程度有关^[5]，儿童尚无相关报道。

综上所述，儿童IgAN并AKI在临床上常见，发病机制有多种，其严重程度及预后很大程度上取决于病理表现。本研究中急性间质性肾炎及肉眼血尿相关AKI患儿经治疗后肾功能均可逆转。