肠易激综合征(IBS)是一种常见的功能性胃肠病，是儿童腹痛的常见病因。其发病机制尚未完全明确，目前认为与消化道动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴功能紊乱等因素有关。儿童IBS常表现为腹痛、腹胀、伴排便习惯改变，临床表现缺乏特异性，诊断参考罗马Ⅳ标准。对IBS患儿而言，治疗的最终目的是提高生活质量，包括减轻疼痛、使排便频率及粪便性状恢复正常，治疗方式主要包括调整饮食及生活方式、药物治疗等。现就近年来关于儿童IBS的发病机制、诊断、治疗等方面作一综述。
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肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种儿童常见的功能性胃肠病，常以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，伴排便习惯(频率和/或性状)改变，但缺乏临床可解释的形态学或生化学异常。IBS症状可持续存在或反复发作，严重影响患者的身心健康及生活质量，临床易误诊、误治，导致消耗大量医疗资源、增加国家卫生医疗保健成本。因此，为降低临床误诊、误治率，现对儿童IBS的发病机制、诊断、治疗等方面作一综述。
一项对1957年至2014年儿童腹痛病因流行病学研究显示，IBS总体发病率为8.8%，是希腊、南美和斯里兰卡等地区最常见的儿童功能性胃肠病之一，在尼日利亚发病率为16.0%，在美国发病率为5.1%[1]。Devanarayana等[2]按照罗马Ⅲ诊断标准对亚洲儿童进行的流行病学调查显示，IBS发病率为12.4%，我国儿童和青少年IBS发病率>15%。
消化道动力异常是IBS发病的核心机制之一。与健康受试者相比，腹泻型IBS(IBS-D)患者表现为餐后肠蠕动加速，便秘型IBS(IBS-C)则表现为餐后肠蠕动延迟。此外，IBS患者小肠动力异常主要为移行性复合运动间隔缩短[3]；而结肠则表现为慢波频率改变，峰电位减弱、迟发及餐后反应。上述改变在腹泻型IBS患者中更为显著[3]。
内脏高敏感表现为肠道对压力、温度等刺激感受性增强，可起源于周围或中枢神经系统(CNS)，累及消化道各个节段，以直肠、结肠为主。心理压力、肠道感染、肠道菌群变化、食物及基因突变等因素均可能诱发内脏高敏感。有研究发现，内脏神经敏感性升高的程度与IBS症状，尤其是疼痛的严重程度相关[4]。
脑-肠轴是将胃肠道与CNS联系起来的神经-内分泌网络，可从不同水平通过多个信号通路参与胃肠道运动、分泌、免疫等各方面的调控。IBS患者脑部代谢和内脏感觉的中枢通路与健康人有较大差异。研究发现，给予IBS患者直肠扩张可激活其前扣带皮质、杏仁核和额叶背侧皮质区域[5]。
双重分布于胃肠道与CNS的脑肠肽，可通过脑-肠轴来影响胃肠道动力和内脏感觉功能。5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)是其中一种重要神经递质，目前认为IBS-C患者体内5-HT水平降低，而IBS-D患者体内5-HT水平升高[3]。
IBS患者肠道微生态失衡，表现为以链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌比例升高，部分厌氧生物体数量增加，而乳酸菌和双歧杆菌数量减少、活性下降[1]。据报道，IBS患儿肠道中副流感嗜血杆菌的百分比也显著高于健康儿童[1]。
肠道菌群与部分食物(如发酵蛋白制品、产气食物)之间的相互作用可能导致细胞损伤、屏障功能改变，从而产生腹胀等症状。
有3.7%～36.0%的IBS患者由胃肠炎等感染性疾病诱发，称为感染后IBS[6]。研究显示，健康受试人群IBS患病率为1.2%，而肠道感染人群IBS患病率高达9.8%，其中由细菌性肠炎引发的IBS占10%～15%[1]。最常引起感染后IBS的致病菌有弯曲杆菌、大肠杆菌及沙门菌[1]，而病毒性胃肠炎与IBS发病之间的关联暂不确切。
目前认为感染后IBS发病机制为肠道黏膜持续存在低度炎性反应，炎性细胞通过释放多种生物活性物质，诱发细胞因子风暴。白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α等细胞因子可作用于肠道神经和免疫系统，削弱肠道黏膜屏障作用，使黏膜通透性增加，影响肠道动力和感觉功能，从而产生IBS症状。
饮食因素是诱发或加重IBS症状的主要因素之一。Siah等[7]在新加坡进行的问卷调查发现IBS可能与进食西餐、咖啡、面包等有关，其主要机制如下：(1)免疫性(食物过敏)，摄入某种食物后引起的IgE介导、非IgE介导或者混合介导的变态反应；(2)非免疫性(食物不耐受)，主要刺激机体产生非特异性IgG抗体，导致机体对摄入的某种或多种食物产生保护性的免疫反应。
此外，摄入乳糖、果聚糖等不易消化的食物可能加重IBS患者腹痛、腹泻等症状。富含发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇(FODMAP)的食物，在小肠内难以被吸收，引起肠腔渗透压升高，使细菌分解作用增强，产生的代谢产物刺激肠壁，从而诱发IBS症状。
IBS可能与压力、焦虑、抑郁、童年虐待等精神心理因素有关。IBS患者发生焦虑、抑郁的风险是普通人群的2.62倍，反之，抑郁、焦虑也是IBS致病的危险因素，焦虑可能引起肠道痉挛及腹泻，抑郁则可能导致整个消化道的传输速度减慢。此外，精神心理因素可上调促肾上腺皮质激素释放激素的释放，使肠蠕动增快、通透性及敏感性增加。
IBS的临床表现缺乏特异性，常以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，伴排便习惯(频率和/或性状)改变。依据排便模式可将IBS分为4型[10]：(1)IBS-C：硬便或块状便排便比例>25%，稀便(糊状便)或水样便排便比例<25%；(2)IBS-D：稀便(糊状便)或水样便排便比例>25%，硬便或块状便排便比例<25%；(3)混合型(IBS-M)：硬便或块状便排便比例>25%，稀便(糊状便)或水样便排便比例>25%；(4)未定型(IBS-U)：粪便的性状不符合上述任一标准。
IBS应除外其他器质性病变，因此在询问病史时需明确有无以下警报征象，包括夜间疼痛或腹泻、反复原因不明的发热、反复或加重的便血、关节疼痛、非控制体质量下降及生长发育缓慢、炎症性肠病家族史、持续严重呕吐及腹泻、不明原因面色苍白、粪便黏滞、青春期延迟[4]。若出现上述征象，应积极完善相关检查明确病因，避免漏诊误诊。
诊断前至少2个月满足以下标准，且每周至少发作1次。(1)腹部不适(难以用疼痛来形容的不适感)或至少1/4时间疼痛与以下2条或多条相关：a.排便后可改善；b.发病与排便频率改变相关；c.发病与大便性状(外观)相关。(2)无炎性、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
诊断前至少2个月必须符合以下所有条件：(1)每个月至少有4 d出现腹痛，且符合以下至少一项：①与排便相关；②发作时伴排便频率改变；③发作时伴有大便性状改变。(2)伴有便秘的儿童，疼痛不会随着便秘的好转而缓解(如疼痛缓解则为功能性便秘，而不是IBS)。(3)经过适当评估，症状不能用其他疾病来完全解释。
罗马Ⅳ标准与罗马Ⅲ标准相比，由于尚不清楚疼痛与不适是定量还是定性的差别，"不适"症状被删除。另外功能性便秘与IBS-C的差异也已经明确，因此对于便秘和腹痛的患儿，最初可按便秘治疗，如腹痛随着便秘好转而缓解，则考虑为功能性便秘。反之，便秘好转，疼痛无缓解，则考虑IBS-C。
IBS治疗的最终目的是提高患儿生活质量，包括减轻疼痛、使排便频率及粪便性状恢复正常。治疗的第一步，是让患儿及家属充分知晓IBS是一种功能性胃肠病，以减轻其心理压力，同时建立良好的医患关系。由于IBS发病机制复杂，治疗需遵循个体化原则。
饮食干预是治疗IBS的重要措施之一。通常认为麸质、FODMAP等易加重IBS症状。近期一项针对41例IBS-D患者饮食干预的前瞻性研究表明，为期6周不含麸质的饮食使29例(71%)患者的临床症状及负面情绪得到显著改善[12]。一项针对7～17岁的IBS患儿的随机对照试验(RCT)研究显示，限制FODMAP饮食仅2 d后，腹痛发作的严重程度和次数均较前下降[13]。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐低FODMAP饮食作为IBS患者的一线治疗方案[14]。此外，富含膳食纤维素的食物可以增加IBS-C患者的排便次数，改善粪便性状，但对腹痛无明显作用。
良好的生活方式能够减轻IBS症状。Schumann等[15]研究发现瑜伽能降低IBS症状的严重程度、缓解患者焦虑程度等。一项针对20例8～18岁IBS患儿的研究发现，对患儿每次进行1.5 h的瑜伽训练，经过3个月的干预后，腹痛症状得到持续改善[16]。
近年来恢复肠道微生态平衡被认为是有效治疗IBS的方法之一，应根据患者的病情选取针对性的益生菌制剂。据国内外的研究报道，尽量选取乳杆菌、双歧杆菌等较为安全有效的人体原籍菌，并且根据病情适当调整剂量，达到治疗和缓解IBS的目的[17]。Ortiz-Lucas等[18]的Meta分析纳入了10个RCT，结果显示短双歧杆菌、长双歧杆菌及乳杆菌能显著减轻腹痛症状。但这仍需要进一步研究诸如益生菌剂量、种类、相互组合、治疗持续时间、IBS亚型和特定症状等变量。
薄荷油的主要成分是薄荷醇，可通过拮抗钙离子内流抑制胃肠道平滑肌收缩，从而减轻腹痛、腹胀。在一项为期4周由72例IBS-D或IBS-M患者组成的试验中，服用薄荷油的实验组的症状评分降低了40%，安慰剂组降低了24%[19]。研究发现每日1～2粒薄荷油肠溶胶囊(含量180～200 mg)，服用超过2～4周，可能是IBS、便秘或腹泻患者的首选药物治疗[20]。薄荷油的不良反应是可能会加重胃食管反流症状。
东莨菪碱、匹维溴铵及马来酸曲美布汀等解痉药通过减弱胃肠道平滑肌基础和餐后收缩，常用于治疗IBS-D。土耳其的一项研究发现，在使用马来酸曲美布汀治疗第3周结束时，试验组有94.9%达到了临床治愈，对照组自然痊愈率为20.5%[21]。Zheng等[22]对427例中国IBS-D患者的研究发现，在服用匹维溴铵组，77.5%的受试者表现为腹痛减轻，或在第4周时仍有1次大便符合布里斯托大便分型的第6型的人数较前减少50%，而安慰剂组的改善率仅为33.5%。
一项选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和三环抗抑郁药(TCAs)用于治疗15例12岁IBS患者的研究显示，与安慰剂相比，抗抑郁药对IBS有效。目前常用药物是阿米替林，Bahar等[23]对33例12～18岁的IBS患儿的一项RCT研究发现，阿米替林可减轻疼痛、缓解腹泻，提高患者整体生活质量。
洛哌丁胺(Loperamide)是一种μ阿片受体拮抗剂，通过作用于肠道平滑肌，可减缓肠蠕动，增加肠道水分吸收，降低肛门直肠敏感性，从而增加粪便硬度及减少排便频率。在临床实践中发现洛哌丁胺对腹泻或排便失禁的患者有较好的疗效[24]。
伊卢多啉(eluxadoline)是一种μ阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂，多用于IBS-D。一项伊卢多啉的Ⅱ期临床试验中，807例IBS-D患者被分为5组，分别予伊卢多啉5 mg、25 mg、100 mg、200 mg或安慰剂，2次/d，连续12周，结果显示，口服伊卢多啉25 mg和200 mg组，12周后腹痛较前减轻30%，且大便为布里斯托大便的3或4型的时间增加至66%，是腹痛改善程度及大便性状恢复程度最佳的2组；口服100 mg和200 mg伊卢多啉的患者在肠蠕动频率及整体症状、生活质量方面改善更显著[25]。伊卢多啉最常见的不良反应为恶心及头痛。目前伊卢多啉在美国已被授权用于治疗IBS-D，但食品药品监督管理局(FDA)建议禁用于有胆道梗阻病史、胰腺炎、严重肝损伤、既往有严重便秘病史及每天饮用3种以上酒精饮料的患者[26]。
阿洛司琼(Alosetron)是一种选择性5-HT3受体拮抗剂，可以延缓结肠传输，提高内脏的痛觉阈值，减少小肠的分泌，从而改善腹痛、腹泻症状。但因其具有缺血性结肠炎等严重不良反应，目前仅用于常规治疗无效的女性IBS患者。
替加色罗(Tegaserod)是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，可增加胃肠道的分泌，改善IBS-C患者的症状，但因替加色罗有诱发严重心血管事件的风险，因此目前并未常规推荐使用。
部分IBS患者可能存在小肠细菌过度生长(SIBO)，根除SIBO可能对改善IBS症状有所帮助。利福昔明(Rifaximin)治疗IBS的机制可能与调节肠道菌群有关。FDA在2015年批准了对IBS-D患者使用利福昔明，剂量为550 mg/次，3次/d，连续2周，治疗过程中可以在症状复发的情况下重复使用，但不超过2次[3]。这使利福昔明可能成为IBS-D患者的初步或二线治疗方案，但仍需进一步的研究证明其有效性[27]。
聚乙二醇可显著增加IBS-C患者自主排便频率、改善粪便性状。美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C。乳果糖也能改善IBS患者便秘症状，但有加重腹胀的风险。
利那洛肽(Linaclotide)、鲁比前列酮(Lubiprostone)可通过促进肠道液体分泌，增加自主排便频率，因此被FDA批准用于治疗成人IBS-C[28]，但目前儿童用药尚缺乏相关证据。
IBS是一种常见的儿童功能性胃肠病，发病机制涉及胃肠道动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴功能紊乱、肠道微生态失衡等，以腹痛及排便习惯改变为主要表现，治疗手段包括调整饮食及生活方式、药物治疗等。鉴于儿童IBS病程迁延、病情反复，发病机制尚未完全明确，临床表现缺乏特异性，且用药受限，临床易误诊误治。近年来，在IBS的治疗上取得了一些进展，部分新的药物已获批准用于临床，但风险、效益和长期的安全性仍待进一步评估。期望随着对IBS发病机制的进一步深入研究得出相应的治疗方法，从而得到根治的目的，提高患儿的生活质量。
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