食物过敏婴幼儿中喂养困难发生率高，影响生长发育，早期规范营养管理对促进食物过敏婴幼儿生长至关重要。早期正确诊断食物过敏、有效食物回避与替代、适当时机引入致敏食物、合理使用益生菌和适量补充微量营养素、结合饮食行为和运动干预、定期生长营养评估，是有效促进婴幼儿体格生长的关键。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
食物过敏(food allergy，FA)为免疫学机制介导的食物不良反应，即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应，食物过敏表现为一疾病群，症状累及皮肤、呼吸系统、消化系统、心血管系统等，可由IgE或非IgE介导。前者症状出现较急，进食后几分钟即可出现；后者症状缓慢，进食后几小时或者几天才出现，非IgE介导的食物过敏大多与胃肠道食物过敏相关。食物过敏大部分发生于婴幼儿期，欧美国家资料显示，婴幼儿食物过敏的发生率约为6%[1]；北京、成都、珠海和杭州等地调查显示儿童食物过敏率为3.24%～8.80%[2,3,4]。大约90%的食物过敏是由牛奶、鸡蛋、花生、坚果、大豆、小麦、鱼、甲壳类水生动物这8种食物引起[5]。婴幼儿食物过敏增加生长发育落后或营养不良的风险。对于处于生长发育期的婴幼儿，一方面食物过敏可致喂养困难、消化功能紊乱影响生长发育；另一方面，食物过敏不当的饮食回避、恐惧进食、饮食行为和进食技能的欠缺也可造成营养素摄入不足。因此，尽早发现，明确诊断食物过敏、进行有效营养和生长监测管理是降低食物过敏致生长发育落后的关键。
不同种类的食物过敏对婴幼儿体格生长的影响不同。由于配方奶是婴儿主要的食物，也是这阶段主要提供热量的食物，因此，牛奶蛋白过敏的儿童，较其他种类食物过敏的儿童，对体格生长影响更显著。牛奶蛋白过敏的儿童平均体质量、身高和体质量指数(BMI)百分位数显著降低，而其他种类的食物过敏(花生、蛋类)则未发现其生长指标受影响[1]。牛奶蛋白过敏的0～2岁婴幼儿中，15.1%年龄别体质量<－2SD，8.7%身高别体质量<－2SD，23.9%年龄别身高<－2SD[6]，表明牛奶蛋白过敏是婴幼儿期营养不良和生长迟缓的高危因素之一。此外，婴幼儿期食物过敏的种类越多，生长不良的发生率增加。2种以上食物过敏(牛奶、鸡蛋、花生)的儿童中，年龄别身高在第25百分位以下的发生率为35%，显著高于仅对一项食物过敏者(16%)[7]。
蛋白质/脂肪/碳水化合物三大产热营养素(宏量营养素)与儿童体格生长直接相关，而包括维生素、矿物质在内的微量营养素在儿童骨骼发育、免疫、感染、消化、认知等功能中发挥重要的生理作用。食物过敏儿童的食物回避或过敏本身对胃肠功能的影响均可致微量营养素的缺乏，尤其要关注维生素D、钙、锌和硒等的缺乏。研究发现，虽然采用深度水解蛋白或豆类配方替代，牛奶蛋白过敏患儿膳食中脂肪和维生素D摄入显著不足，约半数患儿钙摄入量低于400 mg/d，维生素D摄入低于200 U/d，骨碱性磷酸酶、骨钙素等骨代谢指标与对照组比较差异有统计学意义[8]。对食用氨基酸配方的患儿行3 d膳食调查发现，55%的患儿维生素D摄入不足，同时血清学检测发现，48.4%的患儿血清25(OH)D处于不足或缺乏水平[9]。对非IgE介导的食物过敏患儿开展的研究显示，其中75%的患儿回避2种以上的食物过敏原，60%的患儿膳食中维生素D摄入不足，而且低锌、低钙、低硒摄入也很普遍，食用低敏配方可显著改善患儿微量营养素的摄入情况，但患儿在微量营养素的额外补充上合理性欠佳[9]。
儿童食物过敏症状常涉及多个系统呈非特异性表现，约60%的儿童食物过敏累及消化系统。食物过敏相关消化道疾病是指食物过敏引起消化道黏膜损伤，以消化道症状为主要表现的一类疾病，其主要表现为呕吐、反流、腹泻、便秘、血便等，部分婴儿还可表现为肠绞痛综合征[10]。此外，常见食物过敏相关消化道疾病还包括嗜酸性细胞性胃肠功能紊乱、食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征、过敏性结肠炎和肠病综合征等[11]。除食物过敏消化道疾病影响营养素吸收和生长外，非IgE介导的食物过敏常以胃肠道症状为主要表现，可伴或不伴湿疹等皮肤表现，这种以胃肠道非特异症状为主要表现的食物过敏经常被误诊或延迟诊断，也是患儿生长不良风险增加的常见原因。
婴幼儿食物过敏约40.2%伴喂养困难；喂养困难婴幼儿有88%有食物过敏[12]。IgE介导的食物过敏患儿常为特应质，口味与众不同、挑食。这类患儿进食某些食物后常有口腔黏膜水肿、肠痉挛等过敏症状而表现为拒绝特定的食物，如牛奶、鸡蛋等。严重的IgE介导的过敏患儿，特别是曾因过敏住院治疗或发生过敏性休克的患儿，食物过敏会引起异常行为，如只吃少数品种的食物，随着时间的推移偏食更严重[13]。这些食物过敏的患儿往往因早期过敏所致的胃肠功能损害和不良的食物体验，在0～2岁表现为喂养困难、拒绝进食或对进食不感兴趣。喂养困难的临床特点表现为进食时间长、进食时捣乱紧张、缺乏适当的独立进食行为、幼儿仍夜间进食、分散注意力时增加进食、母乳或配方奶喂养时间延长、难以接受较硬的食物等。
常见的致敏食物如牛奶、鸡蛋、豆类和小麦等在儿童膳食中占有重要地位。无合适替代物的饮食回避易造成热量、蛋白质的摄入不足和三大营养素的不均衡。一些家长根据自我察觉不良反应或一些阳性化验结果盲目限制患儿饮食，也是造成营养不良的重要原因之一，这种情况在合并特应性皮炎的过敏患儿中尤为突出。Noimark等[14]报道了1例5岁儿童因阳性化验结果(IgG过敏原检测)回避多种食物，继而出现明显的体质量下降，后经激发试验发现患儿对很多回避食物能耐受。大部分食物过敏患儿因严格回避过敏食物，出现饮食单调、对新食物兴趣降低等问题[15]，且影响社交及其与家人的生活质量。另外拒食、畏食、恐惧进食等喂养困难问题[16]，以及不良的饮食行为和进食技能欠佳也是造成食物过敏患儿营养问题的因素之一。
早期发现、正确诊断食物过敏，通过食物回避与饮食替代可减少过敏症状，早期改善胃肠功能，对促进儿童生长至关重要。目前IgE介导食物过敏有统一诊断标准，非IgE介导的食物过敏尚无统一诊断标准。食物过敏的诊断应该包括以下诊断工具的一种或几种。(1)病史和体格检查：详细的病史可以帮助评估食物过敏，明确消化道症状出现可能与某种摄入食物有关，一些急性症状如荨麻疹等可以提供食物过敏的类型和可能导致过敏的食物。(2)家长记录患儿饮食日记(母乳喂养的婴幼儿还需要记录母亲的每日饮食)，既要包括摄入的食物，也要包括食物标签中所有的相关添加成分。(3)食物过敏检查：①IgE介导的食物过敏，临床上常用过敏原皮肤点刺(SPT)和/或血清sIgE检测进行筛查，可协助了解IgE介导的食物过敏的机体致敏情况，但值得注意的是结果判断因年龄、过敏原、检测方法不同而不同。②非IgE介导的食物过敏可进行斑贴试验，有一定的诊断价值。③其他：实验室检测包括血常规，部分食物过敏患儿会出现外周血嗜酸性粒细胞增高；胃肠道症状严重且需要进一步诊断和鉴别诊断时可考虑内镜检查。④食物激发试验：是诊断食物过敏的金标准。当临床表现与检查结果不相符的可以通过双盲安慰剂食物激发试验进行确诊。⑤诊断性治疗：尽管食物激发试验是诊断食物过敏的金标准，但因各种原因当临床不能常规作用时，一种简便可行的方法是诊断性方法，如对高度可疑牛奶蛋白过敏的婴儿，直接更换氨基酸奶粉2～4周，观察婴儿症状和体征改善情况，如果有明显改善，提示存在牛奶蛋白过敏。
一旦诊断为食物过敏，目前主要的治疗措施包括严格回避和食物替代。完全回避致敏食物，是目前治疗食物过敏唯一有效的方法。鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品等食物过敏，可用其他食物替代营养成分，不影响婴幼儿营养状况。牛奶蛋白过敏的配方乳喂养婴儿可选用低敏配方(氨基酸配方或深度水解蛋白配方)奶粉替代治疗。人乳喂养婴儿建议母亲回避牛奶制品，若婴儿症状缓解，可继续人乳喂养，但哺乳母亲需补钙；若母亲回避牛奶制品不能缓解中－重度过敏症状，则应采用低敏配方，不建议以大豆蛋白配方替代牛奶蛋白。羊奶与牛奶有交叉过敏，不建议采用羊奶替代牛奶[17]。
在早期回避致敏食物同时，也要关注后期合适时机适量引入致敏食物，不仅可保证营养摄入和体格生长，且有利于免疫耐受的形成，对降低过敏反应具有长期保护作用[18]。多数食物过敏患儿预后良好，随年龄增长有自愈趋势：1岁时45%～50%的牛奶蛋白过敏儿童临床耐受，2岁时为60%～75%，3岁达85%～90%。鸡蛋过敏在3岁前出现耐受，约2/3的鸡蛋过敏儿童7岁前耐受[19]。花生、坚果、鱼、虾、蟹过敏持续时间较长，部分可能持续终身。耐受通常需经反复的试验确定，如sIgE降低提示过敏的缓解，也可经食物激发试验确定。以牛奶蛋白过敏为例，氨基酸配方或深度水解蛋白配方喂养6个月或到患儿9～12月龄，一般12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每6～12个月评估1次(如果是IgE介导的，重测SPT或sIgE)，采用牛奶梯度方法或通过牛奶蛋白激发试验逐步引入牛奶蛋白。
特定益生菌可增强肠屏障功能和帮助免疫反应的发展。与健康儿童相比，食物过敏患儿肠道益生菌，如双歧杆菌、乳酸杆菌的数量低，而大肠埃希菌、金黄色大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等数量增多，这种肠道菌群的差异可持续2年以上[20]。研究表明，一些益生菌包括鼠李糖杆菌LGG能够增强肠屏障，提高机体免疫能力，诱导免疫耐受，对治疗婴幼儿过敏性皮炎有良好的效果。益生菌联合使用(如双歧杆菌、乳双歧杆菌、乳酸乳球菌、鼠李糖乳杆菌和嗜酸乳杆菌)等组合可以降低0～2岁婴幼患湿疹的风险[21]。益生菌主要通过调节过敏小鼠体内的细胞平衡(包括Th1/Th2、Th17/Treg)及Ig(包括IgE、IgG1、IgG2a、IgA)的产生，从细胞因子产出、细胞分化、抗体分泌这几个方面调节食物过敏症状。2015年《耶鲁/哈佛工作组益生菌应用推荐共识》中，鼠李糖杆菌LGG、乳双歧杆菌BB12对牛奶蛋白过敏性湿疹的治疗和预防推荐强度为A级(共分A/B/C 3个等级)[22]。除了诱导免疫耐受外，益生菌可通过调整吞噬细菌功能、降低炎性介质释放等作用来减轻过敏患儿肠道炎症；益生菌也可以直接作用于肠道，通过促进蛋白质、碳水化合物分解，合成人体所需的B族维生素等来调节胃肠功能。
在用于预防过敏的研究中，益生菌的剂量通常在108至1010个菌落形成单位(CFU)之间，目前相关剂量反应研究数据很少。一项旨在调查肠道定植研究中，3种剂量LGG(108、109或1010 CFU/d)均成功肠道定植。关于益生菌在过敏预防或治疗的应用时间，大多数研究为产前使用益生菌，通常为4～6周，而婴儿出生后补充益生菌的时间从3个月到2年[23]。
婴幼儿过敏常伴喂养困难、口腔感觉过敏、不良进食行为等问题。除了早期回避过敏原外，可辅以口腔按摩、饮食行为和进食技能训练、增加运动量等综合干预。因食物过敏儿童的营养管理是长期的过程，家长的"知信行"对营养管理成功与否起重要作用，建议通过讲座等形式对家长进行定期宣教，提升家长对食物过敏和喂养的认知，增加依从性。对食物过敏婴儿辅食添加的建议主要为除已明确含有过敏原的食物外，其他辅食引入时间与正常婴儿一致(4～6月龄)；每次只添加一种新辅食，观察期为7 d，在确认前一种辅食不过敏后再添加下一种；在引入新食物当天，尽量安排于首餐进食，便于排除其他食物影响。此外，建议在医师指导下增加与儿童发育年龄相适宜的运动量，并建议家长记录运动时间，以保证其每天有效运动时间。运动不仅可促进食欲，增加进食量，也对儿童认知发育的起到积极促进作用[24]。
食物过敏常影响儿童的生长，应定期对这些儿童进行生长监测：0～1岁处于生长的快速期，对营养不良或生长不良婴儿，建议每月进行生长评估，纵向观察患儿生长速度，同时监测饮食依从性。直到生长速度正常后，可2～3个月随访1次。有效营养管理可使食物过敏伴营养不良患儿2岁前生长追赶至正常水平。因食物过敏婴幼儿常伴维生素D、钙、锌、硒等微量营养素缺乏，如锌缺乏等可影响味觉敏感性和骨骼发育，应定期通过可行有效的方法监测维生素D、钙、锌等微量营养素水平并进行适量补充，促进生长。
作者声明不存在利益冲突
