肾血管性高血压占儿童高血压的5%～10%，药物往往难以控制，可导致严重临床并发症。然而，此类高血压具有潜在治愈可能，因此，临床早期识别与规范化治疗不仅可有效控制高血压，还可同时保障肾脏血供及肾功能，对于儿童的长远期预后具有重要意义。现就儿童肾血管性高血压的相关知识，包括病因、发病机制、诊断方法及药物、介入和外科治疗进行综述。
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肾血管性高血压(renovascular hypertension，RVH)是指由于肾血管病变导致单侧或双侧肾实质部分或整体缺血，从而引起的继发性高血压，占儿童高血压的5%～10%[1,2]。此类高血压往往药物难以控制，从而导致严重并发症，包括高血压脑病和脑卒中、左心室肥厚合并舒张功能障碍、充血性心力衰竭及肾功能减退。现简要概述儿童RVH的病因、解剖学特征、影像学诊断及治疗策略，以期为儿科临床实践中早期识别并规范化诊治RVH提供一定指导。
纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)是导致西方儿童RVH最常见病因，东方儿童中，以Takayasu动脉炎更为常见[1]。FMD是一种特发性血管病变，由非炎性纤维层发育不良所导致的中动脉狭窄。Takayasu动脉炎病因未明，是一种累及主动脉及其主要分支弹性纤维的慢性肉芽肿性炎症[3]。其他常见病因还包括遗传综合征(如神经纤维瘤1型、William综合征、烟雾病、Marfan综合征、结节性硬化症等)和其他类型血管炎(如结节性多动脉炎、川崎病等)[1]。中间主动脉综合征(middle aortic syndrome，MAS)是导致RVH的病因之一，是指远端胸/腹主动脉的局限性狭窄，通常累及肾动脉和其他内脏动脉。其病因可能是先天性的，也可能是后天所致，如Takayasu动脉炎或神经纤维瘤1型[4]。
儿童RVH的病变部位广泛，狭窄往往累及肾动脉主干和细小肾段动脉及肾实质内小动脉。Srinivasan等[5]报道43例RVH儿童中，86%存在肾动脉主干及肾段动脉狭窄，30%可见肾实质内小动脉(三级及以上分支)病变。Trautmann等[6]报道数字减影血管造影(DSA)证实，在99例RVH患儿中主要肾动脉(肾动脉主干及主要分支和副肾动脉)单侧和双侧狭窄分别占36.4%和47.4%，其余16.2%表现为单侧和/或双侧肾实质内小血管病变(肾段、肾叶和叶间动脉)。
诊断儿童RVH的影像学方法包括无创影像技术——肾脏B超、同位素扫描、计算机断层扫描(CTA)、磁共振成像(MRI)及侵入性DSA，目前DSA仍然被认为是诊断儿童RVH的唯一金标准。
肾脏超声检查由于成本低、无电离辐射及临床应用普及，可作为初筛手段，包括双肾灰阶超声及肾动脉多普勒超声，但准确性很大程度依赖于操作者的经验。
肾脏灰阶超声主要是为了排除肾实质疾病(如肾发育不全、反流性肾病所造成的多发性瘢痕、反复肾盂肾炎、栓塞性疾病、肾脏肿块等)及评估RVH对肾脏的影响(肾脏萎缩及瘢痕的形成)。两肾的长度相差≥1 cm被认为是单侧肾动脉狭窄的间接征象[6]。
多普勒超声是测定可视区域内肾动脉血流，通过流速测定(直接法)和/或频谱形态评估(间接法)诊断肾动脉狭窄。直接法需要相当的操作技能和耐心，理想的探查应从肾动脉起始部一直追踪到肾门，在所有颜色混叠和可疑狭窄部位记录最大峰值流速[7]。间接法指通过肾动脉血流的频谱形态、肾内阻力指数等指标来确定是否存在近端狭窄。通常认为，如果肾动脉频谱波形出现"小慢波"或一些病理性血流动力学参数，包括峰值流速>2 m/s、加速时间>80 ms、肾动脉与主动脉流速比值>3及双肾阻力指数存在差异，则提示存在肾血管性疾病可能[8]。
临床研究显示，超声诊断儿童RVH的敏感度和特异度分别为63%～75%和68%～95%，这意味着超声检查可能漏诊RVH[6,9,10]。肾动脉节段和亚节段狭窄、多处肾动脉狭窄和主干近端分支狭窄是超声诊断的难点，而位于肾实质中部及肾皮质内的肾内动脉狭窄几乎是超声诊断的盲点[11]。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)负荷前后肾静态(99mTc-DMSA)和肾动态显像(99mTc-MAG3或99mTc-DTPA)可被用于RVH的定位诊断。由于儿童双侧病变和节段性病变发生率高，因此放射性核素显像诊断的敏感性和特异性较低，Abdulsamea等[12]回顾性研究显示，ACEI负荷后肾动态显像的敏感度和特异度仅为45%和85%。由于放射性核素显像无法可靠诊断儿童RVH，因此，并不推荐作为临床常规诊断手段，而建议运用于随访肾动脉重建治疗后肾功能的动态变化[13]。
CTA具有无创、检查时间短、分辨率高、可三维重建、检查费用低等优点，同时CTA还可检测到隐匿性肾脏、肾上腺肿瘤等非血管性病变。目前儿童RVH的临床研究表明，CTA成像技术能较好显示肾实质外的肾动脉主干、副肾动脉及肾段动脉(一级和二级分支)狭窄，但对于评估肾实质内动脉狭窄存在困难，尤其是小婴儿[14]。Trautmann等[6]回顾性研究显示，CTA诊断儿童RVH的敏感度和特异度分别为88%和81%。
MRI检查可避免电离辐射及含碘造影剂对于肾脏的潜在毒性，因此运用MRI要优于CTA[15]。但MRI对于小动脉空间分辨率不足，不足以可靠诊断儿童RVH；且其成像速度慢，婴幼儿需要镇静或全身麻醉，因此适用于大龄儿童。Trautmann等[6]研究中，MRI诊断儿童RVH的敏感度与特异度分别为80%和63%。
由于肾动脉病变的解剖分布特点，无创影像诊断技术对于儿童RVH诊断的敏感度与特异度目前尚无法完全满足临床需求。DSA以最佳的时间及空间分辨率提供肾动脉及其分支的解剖影像，是诊断肾动脉狭窄最敏感的方法，目前被认为是诊断儿童RVH的唯一金标准[1,6,16,17]。高血压儿童倘若具有下述症状之一，临床诊断应高度怀疑RVH，推荐予以DSA检查[1,16,18]：高血压2级以上；使用2种以上降压药物；出现高血压并发症，如中枢症状、心脏功能不全等；具有累及血管病变风险较高的遗传综合征(如神经纤维瘤1型、结节性硬化症等)；存在血管炎征象；既往血管损伤(如脐动脉插管、外伤或辐射伤等)；腹部听诊有血管杂音；血清肾素增高并伴中度低血钾。在基于上述临床和实验室标准筛选的疑似RVH的儿童群体中，DSA诊断的阳性率高达78%[6]。
目前的治疗手段包括单独或联合采用药物、经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)和外科手术[4,19]。在进行PTA或外科手术前，通常采用药物治疗。当年龄太小或病变复杂无法介入或外科手术时，药物治疗是唯一的长期治疗方式。儿童预期寿命长，通过PTA或外科手术，不仅可有效治愈或控制高血压，还同时保障患侧肾脏血供及肾功能，对于RVH患儿的长远期预后具有重要意义。
药物治疗的首要目的是稳定血压，原则上应避免使用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，因此，可选用的抗高血压药物包括钙通道阻滞剂、交感神经阻断剂和血管扩张剂。一旦血压得以控制，需尽早决定是否采用PTA或外科手术对肾血管病变予以修复。当肾实质内存在广泛小动脉病变时，往往需要加用ACEI或ARB控制严重高血压，这需要在有丰富治疗经验的医疗中心进行。ACEI和ARB药物通过不同的机制扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球滤过压，因此，在双侧肾动脉病变的RVH患儿中，可导致可逆性的急性肾衰竭。对于单侧病变者，需采用肾静态显像(DMSA)严密监测肾功能，研究发现ACEI治疗数月即可能导致患侧肾脏功能显著下降与肾萎缩[1]。
目前多数医疗中心将PTA作为一线治疗手段，当PTA失败或无技术可行性时，才实施外科手术治疗[4,20]。由于支架植入无法满足儿童生长发育的需求，术后支架内再狭窄发生率高，并且支架植入会限制后期外科手术方式及延长手术时间，因此儿童肾动脉PTA大多仅限于球囊扩张术而不提倡支架植入[21]。
PTA提供了一种有效而安全的儿童RVH治疗方式，既可有效控制血压，又可保护病变肾脏的功能。术后RVH治愈率为13.3%～39.0%，好转率为17.0%～45.5%，失败率为27.2%～46.7%，再狭窄发生率为19.6%～52.9%[20,22,23,24,25,26,27,28]。Chung等[22]研究显示，与单纯药物治疗组(不适合PTA治疗或PTA治疗失败)相比，PTA治疗成功组在随访中肾脏萎缩的发生比例明显低于对照组，提示PTA治疗可重建肾脏血运，保留肾脏功能。
PTA疗效受诸多因素的影响，包括病因、狭窄部位及长度等。FMD患者的PTA治疗效果最为理想，成功率可达79%～100%[23,29]。RVH患儿如果同时合并脑血管病变，PTA治疗的临床有效率降低，且再狭窄率高，这提示患儿可能存在系统性血管病变导致再狭窄的发生率高[22,30]。肾动脉开口狭窄是导致PTA失败(再狭窄发生与动脉血栓形成)的重要原因，且PTA失败往往增加了外科重建手术难度，24%的患儿因无法重建肾动脉而接受肾切除术[31]。肾动脉狭窄长度也影响PTA的疗效，其与PTA有效率呈负相关，术后RVH治愈或改善的患儿肾动脉狭窄段长度绝大部分<10 mm[27]。
为了预防PTA术后发生再狭窄/再闭塞，通常需予以抗血栓药物治疗。由于缺乏有力的循证学依据，目前各家医疗中心的推荐药物选择与服用时间差别很大[32]。美国胸科医师协会建议，所有接受外周动脉PTA治疗的患者应长期接受阿司匹林或氯吡格雷治疗[33]。近期，欧洲心脏协会与欧洲血管外科协会联合发表指南指出，大多数医疗中心在PTA术后经验性地采用氯吡格雷和低剂量阿司匹林的双重抗血小板治疗1～3个月，在某些情况下延长至术后1年[34]。
手术适应证包括抗高血压药物治疗无效、靶器官受损、无法耐受药物的不良反应及PTA失败或血管病变不适合PTA治疗。对于中间主动脉综合征、开口或近端狭窄、长段狭窄、多发狭窄段和动脉瘤患者应推荐采用外科手术治疗[4]。手术方式包括肾动脉再植术、采用自体血管或人造管道进行旁路手术、自体肾移植及肾切除。外科手术时机的选择应综合考虑症状的严重程度、药物治疗的反应、患者年龄与体格大小、手术风险等。对于年幼患儿，如果药物治疗有效，推荐等待至约3岁予以手术治疗，以避免进行细小血管重建[35,36]。
肾动脉再植术是最常用的手术方式，尤其是肾动脉开口处狭窄。手术中将肾动脉重新吻合至主动脉、对侧肾动脉或其他内脏动脉，或切除病变的狭窄段进行重新吻合。旁路手术是采用自体血管或人造管道连接狭窄远端的肾动脉与主动脉。目前，自体髂内动脉是最为推荐的旁路手术的管道选材。术后长期随访显示，随着时间推移，自体动脉移植血管及血管吻合口可逐渐生长。在肾动脉长狭窄段或多发狭窄的情况下，可考虑自体肾移植。术中切下患侧肾脏，冷灌注下进行血管重建后移植至髂动脉。对于无法进行手术重建血供的肾动脉病变，或患侧肾脏明显萎缩并已丧失功能时，考虑肾切除术。
临床研究结果显示儿童RVH手术治疗的临床治愈率为25%～82%，改善率为12%～54%，失败率为3%～21%[30,35,36,37,38,39]。Stanley等[35]回顾了97例儿童RVH外科手术的疗效，年龄跨度3个月～17岁，共132支肾动脉手术，其中包括肾动脉再植(45%)、旁路手术(32%)、肾切除(10%)及其他术式(13%)，其中19例患儿因首次血运重建手术不成功而接受二次手术(包括9次肾切除术)，术后高血压治愈率为70%、改善率为27%，失败率为3%。
总之，RVH是导致儿童高血压的重要原因之一，无创影像学检查手段有助于诊断，但DSA是诊断的唯一金标准。儿童RVH的干预通常需要儿科肾病医师、介入放射科医师和血管外科医师的团队合作，以重建肾脏血运和有效控制血压，从而提供患儿良好的长期治疗效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
