分析急性期D－二聚体水平对儿童肺炎支原体肺炎(MPP)急性期病情轻重及预后的判断价值。
回顾性分析2009年1月至2017年7月首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科病房收治的606例MPP急性期患儿的病历资料，根据病情分为重症组(298例)和轻症组(308例)，比较2组患儿的一般资料、实验室检查、影像学表现，将有统计学意义的单因素进行多因素Logistic回归分析，得到影响儿童MPP急性期轻重症的独立相关因素，作受试者工作特征(ROC)曲线并计算ROC曲线下面积及诊断临界值，了解儿童急性期MPP轻重判断的预测指标，并根据恢复期纤维支气管镜下表现判断疾病的预后。
急性期重症MPP组白细胞计数(WBC)[(10.25±3.76)×109/L]、中性粒细胞计数(Neu)[(7.31±3.76)×109/L]、血小板计数(PLT)[(334.66±143.80)×109/L]、C反应蛋白(CRP)[(69.00±80.50) mg/L]、红细胞沉降率(ESR)[(39.38±26.29) mm/1 h]、乳酸脱氢酶(LDH)[(436.61±248.96) IU/L]、纤维蛋白原(Fib)[(4.61±1.36) g/L]及D－二聚体水平[(2.09±1.66) mg/L]均高于MPP轻症组[(7.55±3.14)×109/L、(4.77±2.54)×109/L、(291.60±109.19)×109/L、 (23.40±42.50) mg/L、(30.25±16.18) mm/1 h、(318.05±116.97) IU/L、(4.18±0.88) g、(0.58±0.72) mg/L]，差异均有统计学意义(均P<0.01)。Neu、PLT、CRP、LDH和D－二聚体为急性期MPP病情轻重的独立相关因素，各指标ROC曲线下面积分别为Neu 0.719、PLT 0.592、LDH 0.675、CRP 0.749、 D－二聚体0.848，其诊断临界值分别为6.5×109/L、265.5×109/L、417.5 IU/L、28.9 mg/L、0.73 mg/L，D－二聚体对于儿童急性期MPP病情判断的灵敏度及特异性最高。根据恢复期纤维支气管镜下表现分为气管支气管内膜炎症组和亚支气管狭窄、通气不良及闭塞组，2组间D－二聚体水平差异有统计学意义[(1.11±0.26) mg/L比(2.14±1.84) mg/L，t＝－5.870，P<0.05]。
D－二聚体水平可作为判断MPP病情严重程度及预后最灵敏的指标之一。
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肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体。3%～10%的MP上呼吸道感染会发展为肺炎支原体肺炎(MPP)[1]。重症MPP患儿肺内病变进展快，可发展为坏死性肺炎、肺不张和闭塞性细支气管炎等，还会累及全身多系统引起肺外并发症，如肾小球肾炎、脑炎、噬血细胞综合征，从而危及患儿生命[2,3,4]。如何判断儿童MPP急性期病情严重程度及减少后遗症发生等问题一直是临床医师关注的焦点。D－二聚体作为纤维蛋白交联后的特异性降解产物，除反映机体的纤溶状态外也可作为重症感染的监测指标之一[5]。本研究对298例重症MPP和308例轻症MPP患儿的住院资料进行回顾性分析，旨在探讨D－二聚体对儿童急性期MPP病情轻重及预后的判断意义，以帮助临床进行早期干预，改善MPP患儿的预后。
本研究共纳入2009年1月至2017年7月在首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科病房收治的606例MPP患儿。其中重症组298例，轻症组308例；男324例，女282例；重症组年龄(7.28±2.85)岁，轻症组年龄(7.57±3.13)岁。年龄及性别构成差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：2017－k－104)，患儿监护人对所做研究均知情同意，并签署知情同意书。
轻症组和重症组肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较
Comparison of the clinical data in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the moderate group and the severe group
轻症组和重症组肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较
Comparison of the clinical data in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the moderate group and the severe group
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 男/女(例) | WBC(×109/L， ±s) | Neu(×109/L， ±s) | PLT(×109/L， ±s) | CRP(mg/L， ±s) | ESR(mm/1 h， ±s) | LDH(IU/L， ±s) | Fib(g/L， ±s) | D－二聚体(mg/L， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻症组 | 308 | 7.57±3.13 | 165/143 | 7.55±3.14 | 4.77±2.54 | 291.60±109.19 | 23.40±42.50 | 30.25±16.18 | 318.05±116.97 | 4.18±0.88 | 0.58±0.72 |
| 重症组 | 298 | 7.28±2.85 | 159/139 | 10.25±3.76 | 7.31±3.76 | 334.66±143.80 | 69.00±80.50 | 39.38±26.29 | 436.61±248.96 | 4.61±1.36 | 2.09±1.66 |
| t/χ2值 | －1.180 | 0.003 | 8.935 | 9.764 | 4.155 | 8.748 | 5.114 | 7.529 | 4.653 | 14.634 | |
| P值 | 0.239 | 0.958 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
注：WBC：白细胞计数；Neu：中性粒细胞计数；PLT：血小板计数；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；LDH：乳酸脱氢酶；Fib：纤维蛋白原 WBC: white blood cell；Neu：neutrophil；PLT：platelet；CRP：C－reactive protein；ESR：erythrocyte sedimentation；LDH：lactic dehydrogenase；Fib：fibrinogen
患儿具备发热、咳嗽、呼吸困难、肺部啰音等呼吸道征象，伴胸部影像学单侧或双侧的异常改变，并符合《诸福棠实用儿科学》第8版MPP的诊断标准[6]。在确诊MPP基础上出现下列标准中前3条中的任意2条和/或后2条中任意1条诊断为重症MPP：(1)明显气促或心动过速[<1岁，呼吸频率(RR)≥50次/min，心率(HR)≥150次/min；1～5岁，RR≥40次/min，HR≥140次/min；>5岁，RR≥30次/min，HR≥120次/min]，伴或不伴血压下降[动脉收缩压≤75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]、鼻扇、三凹征及发绀等；(2)有效应用大环内酯类药物1周以上无效(持续腋温≥38.5 ℃ 或肺部影像学无好转甚至进展)，或持续发热时间超过10 d；(3)胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；(4)出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内合并症；(5)出现严重低氧血症，动脉血氧分压[pa(O2)]<60 mmHg，或合并其他功能严重损害(中枢神经系统感染，心力衰竭，明显电解质、酸碱平衡紊乱等)。
(1)入院7 d内发现合并其他细菌或病毒感染；(2)MPP恢复期时入院(病程超过4周，体温平稳1周以上，影像学有吸收好转者)；(3)既往患支气管哮喘、反复呼吸道感染、慢性肺部疾病；(4)严重肝病、长期使用肝损害药物史、肾病综合征及慢性肾衰竭、结缔组织疾病、先天性凝血因子异常等；(5)弥散性血管内凝血(DIC)、静脉或动脉血栓病史、外周血管性疾病、川崎病、外伤手术、采血15 d内使用抗血小板或抗凝药物者，长期使用抗凝药、糖皮质激素和抗血小板药物者；(6)病历资料不完整者。
(1)2组患儿院24 h内空腹抽取静脉血(4 mL)进行白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(Neu)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、纤维蛋白原(Fib)、D－二聚体及红细胞沉降率等指标检测。其中，D－二聚体的检测方法为酶联免疫吸附试验双抗体夹心法，采用全自动凝血分析仪Stago compact及其原装试剂盒进行检测，正常值0～0.243 mg/L。(2)影像学分组：①间实质浸润；②肺不张；③肺坏死。(3)纤维支气管镜下表现分组：①气管支气管内膜炎症(包括内膜糜烂、坏死、黏液栓阻塞及炎性赘生物附着)；②亚支气管狭窄、通气不良及闭塞。
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以
±s表示，计数资料用百分比表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。对P<0.05的因素筛选后进行多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评价各指标在MPP病情轻重上的判断价值。在预后研究中根据不同分组对独立危险因素进行单因素方差分析两两检验，寻找组间差异性指标。P<0.05为差异有统计学意义。
重症MPP组WBC、Neu、PLT、CRP、LDH、Fib及D－二聚体水平均显著高于轻症组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。
对单因素分析有统计学意义的8个指标进行共线性检验，采用向后逐步法，入选变量标准为0.05，剔除变量标准为0.10进行多因素Logistic回归分析，Neu、PLT、LDH、CRP、D－二聚体共5个自变量纳入最佳回归方程，MPP病情轻重独立相关因素预测概率模型为Logit(P)＝(－3.521)＋0.112 Neu ＋0.002 PLT ＋0.002 LDH ＋0.012 CRP ＋1.070 D－二聚体。通过Logistic回归方程进行回顾性验证，提示该方程敏感性为72.9%，特异性为87.3%，总正确率为80.3%，该预测概率模型有统计学意义(χ2＝215.790，P<0.01)(表2)。
重症肺炎支原体肺炎相关因素Logistic回归分析
Logistic regression analysis of factors related to severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia
重症肺炎支原体肺炎相关因素Logistic回归分析
Logistic regression analysis of factors related to severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia
| 指标 | B | SE | Wald | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Neu(X1) | 0.112 | 0.039 | 8.380 | 0.004 | 1.119 | 1.037～1.207 |
| PLT(X2) | 0.002 | 0.001 | 5.841 | 0.016 | 1.002 | 1.000～1.004 |
| LDH(X3) | 0.002 | 0.001 | 4.182 | 0.041 | 1.002 | 1.000～1.003 |
| CRP(X4) | 0.012 | 0.004 | 9.096 | 0.003 | 1.012 | 1.004～1.020 |
| D－二聚体(X5) | 1.070 | 0.155 | 47.900 | 0.000 | 2.915 | 2.153～3.947 |
| 常数 | －3.521 | 0.445 | 62.566 | 0.000 | 0.030 |
注：Neu：中性粒细胞计数；PLT：血小板计数； LDH：乳酸脱氢酶；CRP：C反应蛋白 Neu：neutrophil；PLT：platelet；LDH：lactic dehydrogenase；CRP：C－reactive protein
因为所有OR值均>1，所以此概率模型提示Neu、PLT、LDH、CRP及D－二聚体为重症MPP的独立危险因素。以模型预测概率为诊断界点，实际病情轻重分组为金标准分类而获得ROC曲线，发现其曲线下面积(AUC)为0.922，标准误为0.015，其95%CI为0.893～0.951，差异有统计学意义(P<0.01)，说明该预测概率模型有较高的诊断准确度。
将Neu、PLT、LDH、CRP及D－二聚体5个独立危险因素作为诊断界点，实际病情轻重分组作为金标准分类以获得ROC曲线，通过ROC曲线判断各独立危险因素的临界值、敏感性和特异性，见图1及表3。
注：ROC曲线：受试者工作特征曲线；PLT：血小板计数；LDH：乳酸脱氢酶；CRP：C反应蛋白 ROC curve：receiver operator characteristic curve；PLT：platelet；LDH：lactic dehydrogenase；CRP：C－reactive protein
肺炎支原体肺炎急性期病情预测指标的ROC曲线临界值
ROC curve critical value for predicting the severity of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in acute phase
肺炎支原体肺炎急性期病情预测指标的ROC曲线临界值
ROC curve critical value for predicting the severity of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in acute phase
| 指标 | 临界值 | 标准误 | 敏感性 | 特异性 | 曲线下面积 | P值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Neu | 6.5×109/L | 0.021 | 0.529 | 0.844 | 0.719 | 0.000 | 0.678～0.760 |
| PLT | 265.5×109/L | 0.023 | 0.666 | 0.503 | 0.592 | 0.000 | 0.546～0.638 |
| LDH | 417.5 IU/L | 0.022 | 0.406 | 0.881 | 0.675 | 0.000 | 0.632～0.718 |
| CRP | 28.9 mg/L | 0.020 | 0.614 | 0.834 | 0.749 | 0.000 | 0.709～0.789 |
| D－二聚体 | 0.73 mg/L | 0.016 | 0.771 | 0.805 | 0.848 | 0.000 | 0.817～0.880 |
注：ROC曲线：受试者工作特征曲线；PLT：血小板计数；LDH：乳酸脱氢酶；CRP：C反应蛋白 ROC curve：receiver operator characteristic curve；PLT：platelet；LDH：lactic dehydrogenase；CRP：C－reactive protein
恢复期行纤维支气管镜的MPP患儿共514例(重症组283例，轻症组241例)，根据其纤维支气管镜下表现分为气管、支气管内膜炎症组(包括内膜糜烂、坏死、黏液栓阻塞及炎性赘生物附着)，亚支气管狭窄、通气不良及闭塞组。气管、支气管内膜炎症组D－二聚体水平[(1.11±0.26) mg/L]低于亚支气管狭窄、通气不良及闭塞组[(2.14±1.84) mg/L]，差异有统计学意义(t＝－5.870，P<0.05)。
MP是儿童CAP的重要病原体，在流行期可引起20%～40%的CAP，重者可引起死亡，病死率为1.38%[7]。 D－二聚体是纤维蛋白交联后经纤溶酶作用下的特异性降解产物，其水平升高提示机体继发纤溶活性增强，反映机体的高凝和纤溶状态，临床中已被广泛应用于静脉血栓栓塞症尤其是肺栓塞的排除诊断、溶栓疗效的评价、急性胰腺炎及急性心脑血管疾病的病情评估等方面，同时也可作为重症感染的监测指标之一[8]。
本研究发现MPP重症组WBC、Neu、PLT、CRP、LDH、Fib及D－二聚体水平高于轻症组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，对上述因素进行多因素Logistic回归分析提示Neu、PLT、LDH、CRP及D－二聚体为重症MPP的独立危险因素，得出独立预测指标。MPP重症组D－二聚体明显高于轻症组，差异有统计学意义(P<0.05)，ROC曲线显示D－二聚体的AUC最大0.848(95%CI: 0.817～0.880，P<0.001)，其敏感性最高，为77.1%，特异性为80.5%, D－二聚体对于儿童急性期MPP病情判断的敏感性及特异性最高。
D－二聚体作为继发性纤溶亢进的降解产物，其增高反映了机体的高凝和纤溶状态，是反映机体高凝状态及血栓形成的灵敏指标[9]。目前研究表明，MPP对凝血系统的影响主要来源于病原直接损伤和MP导致的过强的免疫应答[10]。一方面， MP感染时可通过呼吸道上皮黏附及直接侵袭作用直接损伤内皮细胞，造成胶原纤维直接暴露，组织因子上调启动凝血。受损血管内皮可释放多重促凝物质，如血栓素A2、P选择素促进凝血，释放活化纤溶酶原激活抑制剂致使纤溶抑制，并定向下调天然抗凝剂蛋白C、蛋白S等，打破了凝血与抗凝系统的平衡，止血平衡转化为促凝血活性为主，抗凝抑制，凝血系统功能亢进增加，导致局部血管炎或血栓性血管闭塞。同时纤维蛋白分解的增加使肺泡内出现纤维蛋白沉积，透明膜形成，肺组织重塑、顺应性下降最终发展为肺纤维化[11,12]。另一方面重症MPP时全身炎性反应明显，大量炎性介质及循环免疫复合物对机体产生免疫损伤，造成呼吸道上皮细胞、肺微循环内皮细胞，以及心脏、肝脏等系统组织细胞膜破坏。有研究表明，MP感染后发生分子模拟产生自身破坏性抗体，导致包括心磷脂抗体(aCL)、狼疮凝集物(LA)和β2糖蛋白抗体(β2GP)等抗磷脂抗体一过性升高，其中aCL为血小板和血管内皮表面心磷脂为靶点的自身免疫性抗体，可对血管内皮细胞造成直接损伤[13,14]。此外，除了MP病原体造成的凝血纤溶系统紊乱外，MPP支气管腔内常出现大量分泌物阻塞，缺氧及酸中毒可造成肺泡微血管收缩，产生大量肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、白细胞介素－8(IL－8)等炎性介质，导致血管通透性增加，影响血流动力学的同时提供了微血栓形成环境[15,16]。部分患儿因组织缺氧可出现微血管及组织细胞坏死，同样为微血栓的形成提供微环境[17]。儿童MPP患者D－二聚体水平升高表明存在高凝状态和血管内皮功能障碍。
D－二聚体是提示机体高凝和纤溶状态的灵敏指标[9]，儿童MPP患者D－二聚体水平升高表明存在高凝状态和血管内皮功能障碍。郭冰冰等[18]研究发现MPP的轻重与D－二聚体相关，重症MPP组患儿D－二聚体水平较轻症组显著升高。本研究发现D－二聚体为判断MPP急性期病情严重程度敏感性及特异性最好的实验室指标，研究结果与之一致。
亚支气管通气不良为远端闭塞的镜下表现，闭塞为纤维支气管镜下的非可逆性表现，结合既往病例观察发现，部分通气不良的患儿后期随访可出现支气管扩张、马赛克灌注等闭塞性细支气管炎的征象，亚支气管通气不良与闭塞之间可能存在快速进展，因此本研究将恢复期纤维支气管镜下表现分为气管、支气管内膜炎症组和亚支气管狭窄、通气不良及闭塞组。恢复期不同纤维支气管镜下表现组急性期D－二聚体水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。MP感染引起凝血系统激活，大量纤维蛋白沉积于肺泡和间质，呼吸膜的增厚增加了气体弥散距离，造成通气/血流比例失调，肺泡换气功能障碍，此外微循环中的高凝状态可增加病变部位小血栓的形成，缺氧进一步造成微血管及组织细胞坏死，纤毛上皮细胞坏死脱落，黏液腺增多可分泌大量炎性分泌物堵塞支气管造成肺不张，甚至可出现塑型性支气管炎。急性期患者肺泡壁、毛细支气管壁炎性水肿，导致肺泡腔、支气管腔狭窄，组织的坏死与修复过程中可逐渐出现平滑肌增生，炎性细胞浸润等产生大量肉芽组织，严重时可造成支气管管壁增厚、狭窄、闭塞，最终造成闭塞性支气管炎/闭塞性毛细支气管炎，因此恢复期纤维支气管镜下存在亚支气管狭窄，通气不良及闭塞实际上为MPP预后不良的表现[19]，急性期D－二聚体的升高预示亚支气管狭窄、通气不良甚至闭塞的发生可能性大，因此可推断急性期D－二聚体升高的MPP患儿预后差。
综上，Neu、PLT、CRP、LDH、Fib及D－二聚体水平可以判断MPP的病情严重程度，其中D－二聚体与MPP病情轻重相关性最好，D－二聚体升高可提示急性期MPP发生支气管通气不良甚至闭塞可能。
所有作者均声明不存在利益冲突
