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右腋下小切口入路手术治疗先天性心脏病患儿的临床疗效
中华实用儿科临床杂志, 2020,35(1) : 41-45. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2020.01.011
摘要
目的

分析右腋下小切口入路手术在先天性心脏病(CHD)患儿中的应用价值。

方法

选取2015年1月至2017年9月河南省儿童医院收治的86例CHD患儿，按简单随机法分为对照组和观察组，每组各43例。对照组实施胸骨正中切口手术，观察组实施右腋下小切口入路手术，比较2组总有效率、切口满意度、手术一般情况(体外循环时间、手术时间、主动脉阻断时间、术中失血量)、术后相关情况(胸腔引流量、术后监护时间、术后辅助通气时间、住院时间、住院费用)、Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)评分、麻醉后(T1)、术毕(T2)、入监护病房(T3)、拔管前(T4)呼吸功能指标，即呼吸道峰压(PIP)及肺泡气-动脉血氧分压差[p(A-a)(O2)]水平及并发症发生率。

结果

1．观察组切口满意度[90.70%(39/43例)]高于对照组[62.79%(27/43例)]，2组比较差异有统计学意义(χ2＝9.382，P＝0.002)。2.观察组体外循环时间、手术时间、主动脉阻断时间分别为(68.94±8.26) min、(2.33±0.21) h、(28.79±7.32) min，与对照组[(67.11±9.11) min、(2.25±0.31) h、(30.02±6.88) min]比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。3.观察组术中失血量[(89.87±11.25) mL]少于对照组[(105.91±31.01) mL]，差异有统计学意义(t＝3.189，P＝0.002)。4.观察组术后监护时间[(30.55±10.39) h]、术后辅助通气时间[(9.68±2.19) h]、住院时间[(9.61±2.17) d]、胸腔引流量[(90.36±26.14) mL]、住院费用[(36 956.15±1 097.84)元]均低于对照组[(41.39±9.93) h、(12.72±3.81) h、(12.33±3.15) d、(163.24±29.36) mL、(45 271.97±1 134.55)元]，差异均有统计学意义(t＝4.946、4.536、4.663、12.157、34.540，均P<0.01)。5.观察组术后1 d、2 d、3 d、4 d FPS-R评分分别为(4.02±0.41)分、(3.41±0.15)分、(2.55±0.20)分、(1.16±0.27)分，低于对照组[(5.21±0.89)分、(5.02±0.63)分、(4.12±0.67)分、(3.05±0.39)分]，差异均有统计学意义(t＝7.963、16.302、14.724、26.128，均P<0.01)。6.观察组T1、T2、T3、T4时刻p(A-a)(O2)及PIP与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组并发症发生率[6.98%(3/43例)]与对照组[4.65%(2/43例)]比较差异无统计学意义(χ2＝0.000，P>0.05)。

结论

右腋下小切口入路手术不影响CHD患儿呼吸功能，可提高切口满意度，减少失血量，加快患儿术后恢复，改善术后疼痛程度，减轻家长经济负担，术中熟练准确操作可减少或避免相关并发症的发生，保证手术安全性。

引用本文: 王鹏高, 张宇, 陈忠建, 等.  右腋下小切口入路手术治疗先天性心脏病患儿的临床疗效 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2020, 35(1) : 41-45. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2020.01.011.
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先天性心脏病(CHD)约占先天性畸形的28%，指胚胎时期心脏或血管发育异常类疾病，可对患儿生命安全造成威胁。既往研究指出，仅有少部分CHD在5岁前可自愈，大多患儿需接受手术治疗，以矫正畸形[1]。胸骨正中切口手术具有术野显露清晰优点，可在直视下进行操作，安全有效，众多CHD患儿从中受益，故长期以来被认为是心脏外科手术标准路径。但随着经济发展与思维形态转变，人们对心脏外科手术要求不再局限于手术安全性，亦对减少手术创伤，保持切口美观度提出了较高要求。胸骨正中切口手术医源性创伤较大，皮肤切口瘢痕居于胸骨正中，较为明显，影响患儿外观，不能满足个体治疗需求。右腋下小切口入路手术经右腋下行小切口，位置隐蔽，符合微创外科理念与美观学要求，但除此之外是否存在其他优势尚存在疑虑。本研究选取86例CHD患儿，以传统胸骨正中切口手术为对照，分析右腋下小切口入路手术的应用价值，为CHD治疗提供参考，现报告如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料

选取2015年1月至2017年9月河南省儿童医院收治的86例CHD患儿，采用简单随机化法分为2组，将符合纳入标准的患儿原则上按1∶1分配，按就诊顺序排序1～86，给各患儿一位随机数，按大小排序号，1～43号为对照组，44～86号为观察组，对照组实施胸骨正中切口手术，观察组实施右腋下小切口入路手术。2组患儿年龄、性别、体质量、胸心比、血红蛋白、早产、疾病类型、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、临床症状等资料均有可比性(均P>0.05)，见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，患儿监护人均对本研究知情，自愿签署知情同意书。

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表1

对照组与观察组先天性心脏病患儿临床资料比较

Table 1

Comparison of clinical data between control group and observation group with congenital heart disease

表1

对照组与观察组先天性心脏病患儿临床资料比较

Table 1

Comparison of clinical data between control group and observation group with congenital heart disease

资料对照组(43例)观察组(43例)t/χ2/U值P值
年龄(岁)1～12(5.69±2.15)1～12(6.23±2.52)1.0690.288
女/男(例)19/2421/220.1870.666
体质量(kg)9～27(17.95±4.32)10～28(19.01±4.40)1.1270.263
胸心比0.41～0.55(0.49±0.02)0.41～0.55(0.49±0.01)0.0001.000
血红蛋白(g/L)108～120(116.47±1.69)106～120(115.99±1.89)1.2420.218
早产[例(%)]13(30.23)15(34.88)0.2120.645
疾病类型[例(%)]    
 VSD并卵圆孔未闭5(11.63)7(16.28)0.3870.534
 VSD16(37.21)13(30.23)0.4680.494
 ASD13(30.23)15(34.88)0.2120.645
 ASD并VSD9(20.93)8(18.60)0.0730.787
NYHA分级[例(%)]    
 Ⅰ级21(48.84)20(46.51)0.3560.722
 Ⅱ级17(39.53)16(37.21)  
 Ⅲ级5(11.63)7(16.28)  
临床症状[例(%)]    
 胸痛11(25.58)14(32.56)0.5080.635
 蹲踞9(20.93)7(16.28)0.3070.579
 发育迟缓15(34.88)13(30.23)0.2120.645
 心动过速11(25.58)8(18.60)0.6080.436

注：VSD：室间隔缺损；ASD：房间隔缺损；NYHA：纽约心脏病学会心功能分级

VSD：ventricular septal defect；ASD：atrial septal defect；NYHA：New York Heart Association

1.2　纳入标准及排除标准

纳入标准：首次接受心外科手术治疗；根据体格、胸部X线、心电图、彩超等检查明确诊断为CHD[2]；患儿家长自愿签署知情同意书；术前血常规、凝血五项等检查基本正常，可耐受手术。排除标准：合并造血系统疾病者；完全性肺静脉异位引流者；感染性心内膜炎者；伴免疫系统疾病者；严重贫血者；精神疾病患儿；存在麻醉禁忌证及手术禁忌证者；伴白血病者；长期呼吸机辅助、术后营养不良患儿。

1.3　方法
1.3.1　术前

2组均行血型、肝肾功能、尿常规、血常规、血电解质、心电图、胸片、是否有感染性疾病及超声心动图检查，酌情应用抗生素治疗、冠状动脉造影检查等，手术时均采用静吸复合麻醉，气管插管，浅低温体外循环状态下进行相关操作，手术由同一组医师操作，对照组实施胸骨正中切口手术，观察组实施右腋下小切口入路手术。

1.3.2　右腋下小切口入路手术

屈肘垫高20°，应用专用托台固定患儿右上肢，取左侧90°卧位，明确第4肋骨位置，以其为中心，经右腋前线与腋中线间行长4～8 cm斜行切口至第5～6肋间，显露背阔肌与胸大肌，切开并分离前锯肌，经第4肋间隙进入胸腔，切口以撑开器垂直撑开，无菌纱布向后外侧轻压右肺，距离膈神经前2 cm位置平行剪开心包，注意把控切口下端至下腔静脉心包折返位置，上端至升主动脉心包折返位置，右侧心包上提后固定于手术布单，胸壁位置悬吊升主动脉折返，切开的心包右缘缝于大纱布一侧，以充分显露术野，行肝素化处理，游离上下腔静脉，应用直角金属头直接插管行上、下腔静脉及升主动脉插管，体外循环建立完毕且转流平稳后，温氧合血心肌停搏液诱导心脏停搏，并以冷血心脏停搏液(4∶1)以1.5 mL/(kg·min)流量顺行连续灌注保护心肌，同时迅速切开房间隔置放左心引流管于左心室，根据缺损大小选取单纯直接连续缝合或补片修补，室间隔缺损经右心房、右心室修复，修复完成后经注射器注入9 g/L盐水，若修补位置渗出盐水，说明关闭不全，于溢出位置加"8"字缝合，直至无溢出；修复房间隔缺损经右心房，缝合最后一针时注入9 g/L盐水于左心房内，以排尽空气，缝合过程中进针时注意勿伤及主动脉瓣，并避开传导束。修补房间隔时，右心吸引器可完成左心引流无需放置左心引流。完成心内操作后，复温、开放主动脉，待患儿心脏自动复跳，循环状态平稳后，分步骤撤离体外循环，心包间断缝合，引流管常规放置于第7肋间右侧腋中线位置，逐层缝合。

1.3.3　胸骨正中切口手术

仰卧位，自胸骨上切迹下2～3 cm起至剑突位置直线切开，电刀正中切开胸骨骨膜，胸骨后间隙钝性分离后，应用电锯纵劈胸骨，出血用骨蜡填塞法止血，置开胸器拉开胸骨，显露术野。建立体外循环，方法与观察组相同，修复缺损，合拢胸骨，缝合皮肤。

1.3.4　术后

2组术毕均送入监护病房，应用呼吸机辅助呼吸，常规生命体征监护，快速性窦性心动过速、心房纤颤、室性心动过速时给予洋地黄制剂，心动过缓时给予阿托品，同时预防性应用抗生素，酌情给予心肌营养、利尿、强心等药物治疗，定时检测血清钾水平，以便及时补充。

1.4　临床疗效

术后6个月根据NYHA分级变化评估，该标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4个等级，等级越高，心功能越差。显效：NYHA分级恢复至Ⅰ级；有效：NYHA分级改善≥1个等级；较差：NYHA分级无改善甚至加重。总有效率＝(显效＋有效)/总例数×100%[3]。

1.5　观察指标

(1)总有效率、切口满意度：术后4个月应用自制切口满意度调查表进行评估，包含长度、位置、自我评价3个维度，各维度均为10分，共30分，>25分为非常满意，18～25分为一般满意，<18分为不满意，满意度＝(非常满意＋一般满意)/总例数×100%。(2)手术一般情况：体外循环时间、手术时间、主动脉阻断时间、术中失血量。(3)术后相关情况：胸腔引流量、术后监护时间、术后辅助通气时间、住院时间、住院费用。(4)疼痛程度：术后1 d、2 d、3 d、4 d应用Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)评估疼痛程度，该量表分为0、2、4、6、8、10分，分别由6种表情呈现，分数与疼痛程度呈正相关，评估时嘱患儿从中选择一个代表疼痛程度表情，若患儿无自主选择能力，由监护人通过观察后选择。(5)呼吸功能：气道峰压(PIP)、肺泡气-动脉血氧分压差[p(A-a)(O2)]。麻醉后(T1)、术毕(T2)、入监护病房(T3)、拔管前(T4)于麻醉呼吸机上读取PIP、吸入氧体积分数(FiO2)、动脉血氧分压[pa(O2)]、动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]，通过公式713×FiO2－pa(O2)－pa(CO2)计算p(A-a)(O2)。(6)并发症发生率。

1.6　统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料用例(%)表示，行χ2检验或确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　临床疗效、切口满意度

2组手术均成功，无死亡病例发生。观察组总有效率为96.67%(42/43例)，与对照组[100.00%(43/43例)]比较，差异无统计学意义(P＝1.000)；观察组切口满意度为90.70%(39/43例)，高于对照组[62.79%(27/43例)](χ2＝9.382，P＝0.002)，见表2。

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表2

对照组及观察组先天性心脏病患儿疗效与切口满意度比较[例(%)]

Table 2

Comparison of the efficacy and incision satisfaction between control group and observation group[case(%)]

表2

对照组及观察组先天性心脏病患儿疗效与切口满意度比较[例(%)]

Table 2

Comparison of the efficacy and incision satisfaction between control group and observation group[case(%)]

组别例数疗效切口满意度
显效有效较差总有效率非常满意一般满意不满意满意度
对照组4341(95.35)2(4.65)0(0)43(100.00)3(6.98)24(55.81)16(37.21)27(62.79)
观察组4339(90.70)3(6.98)1(2.33)42(96.67)6(13.95)33(76.64)4(9.30)39(90.70)
χ2值  9.382
P值 1.000a0.002

注：a表示采用确切概率法

aMeans using the exact probability method

2.2　手术一般情况

2组体外循环时间、手术时间、主动脉阻断时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(t＝3.189，P＝0.002)，见表3。

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表3

对照组与观察组先天性心脏病患儿手术一般情况比较(±s)

Table 3

Comparison of general conditions between control group and observation group(±s)

表3

对照组与观察组先天性心脏病患儿手术一般情况比较(±s)

Table 3

Comparison of general conditions between control group and observation group(±s)

组别例数体外循环时间(min)手术时间(h)主动脉阻断时间(min)术中失血量(mL)
对照组4367.11±9.112.25±0.3130.02±6.88105.91±31.01
观察组4368.94±8.262.33±0.2128.79±7.3289.87±11.25
t值 0.9761.4010.8033.189
P值 0.3320.1650.4240.002
2.3　术后相关情况

观察组术后监护时间、术后辅助通气时间、住院时间、胸腔引流量、住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

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表4

对照组与观察组先天性心脏病患儿术后相关情况比较(±s)

Table 4

Comparison of postoperative conditions between control group and observation group(±s)

表4

对照组与观察组先天性心脏病患儿术后相关情况比较(±s)

Table 4

Comparison of postoperative conditions between control group and observation group(±s)

组别例数胸腔引流量(mL)术后辅助通气时间(h)术后监护时间(h)住院时间(d)住院费用(元)
对照组43163.24±29.3612.72±3.8141.39±9.9312.33±3.1545 271.97±1 134.55
观察组4390.36±26.149.68±2.1930.55±10.399.61±2.1736 956.15±1 097.84
t值 12.1574.5364.9464.66334.540
P值 <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
2.4　疼痛程度

观察组术后1、2、3、4 d FPS-R评分低于对照组，差异均有统计学意义(t＝7.963、16.302、14.724、26.128，均P＝0.000)，见表5。

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表5

对照组与观察组先天性心脏病患儿疼痛程度比较(分，±s)

Table 5

Comparison of pain levels between control group and observation group(scores，±s)

表5

对照组与观察组先天性心脏病患儿疼痛程度比较(分，±s)

Table 5

Comparison of pain levels between control group and observation group(scores，±s)

组别例数术后1 d术后2 d术后3 d术后4 d
对照组435.21±0.895.02±0.634.12±0.673.05±0.39
观察组434.02±0.413.41±0.152.55±0.201.16±0.27
t值 7.96316.30214.72426.128
P值 <0.01<0.01<0.01<0.01
2.5　呼吸功能

观察组T1、T2、T3、T4时刻p(A-a)(O2)与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组T1、T2、T3、T4时刻PIP与对照组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表6、表7。

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表6

对照组与观察组先天性心脏病患儿不同时间点p(A-a)(O2)比较(mmHg，±s)

Table 6

Comparison of pressure of alveolar-arterial oxygen diffe-rence between control group and observation group at different time points(mmHg，±s)

表6

对照组与观察组先天性心脏病患儿不同时间点p(A-a)(O2)比较(mmHg，±s)

Table 6

Comparison of pressure of alveolar-arterial oxygen diffe-rence between control group and observation group at different time points(mmHg，±s)

组别例数T1T2T3T4
对照组43399.15±94.05249.97±76.34182.61±60.37124.97±72.33
观察组43405.69±93.67255.31±87.63179.55±54.82120.34±69.17
t值 0.3230.3010.2460.303
P值 0.7470.7640.8060.762

注：1 mmHg＝0.133 kPa；p(A-a)(O2)：肺泡气-动脉血氧分压差

p(A-a)(O2)：pressure of alveolar－arterial oxygen difference

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表7

对照组与观察组不同时间点PIP对比(cmH2O，±s)

Table 7

Comparison of peak inspiratory pressure between control group and observation group at different time points(cmH2O，±s)

表7

对照组与观察组不同时间点PIP对比(cmH2O，±s)

Table 7

Comparison of peak inspiratory pressure between control group and observation group at different time points(cmH2O，±s)

组别例数术后1 d术后2 d术后3 d术后4 d
对照组4317.26±1.6518.02±1.5317.33±1.3917.05±1.16
观察组4316.98±1.5217.55±1.8216.89±1.8616.59±1.47
t值 0.8181.2961.2431.611
P值 0.4150.1980.2180.111

注：PIP：气道峰压；1 cmH2O＝0.098 kPa

PIP：peak inspiratory pressure

2.6　并发症

观察组并发症发生率为6.98%(3/43例)，与对照组[4.65%(2/43例)]比较差异无统计学意义(χ2＝0.000，P＝1.000)，见表8。

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表8

对照组与观察组先天性心脏病患儿并发症发生率比较[例(%)]

Table 8

Comparison of the incidence of complications between control group and observation group[case(%)]

表8

对照组与观察组先天性心脏病患儿并发症发生率比较[例(%)]

Table 8

Comparison of the incidence of complications between control group and observation group[case(%)]

组别例数切口感染肺不张肺损伤并发症发生率
对照组431(2.33)1(2.33)0(0)2(4.65)
观察组430(0)2(4.65)1(2.33)3(6.98)
χ2值    0.000
P值    1.000
3　讨论

胸骨正中切口手术治疗CHD具有长久应用史，适应证广泛，术野暴露充分，能避免对肺组织造成挤压性机械类损伤，但该入路方法需纵向锯开胸骨，破坏了胸骨骨性支架，患儿术后存在发生"鸡胸"风险，负面影响较大，且胸骨劈开操作损伤前纵隔组织，增加术中、术后出血量。20世纪90年代以来，微创心脏外科技术得到快速发展，右腋下小切口入路手术因可在直视下进行心内操作，且切口隐蔽、较小，不破坏胸骨连续性，自提出以来即在临床引起广泛关注，成为研究热点。安卓翌等[4]研究对部分CHD患儿应用胸骨正中切口手术治疗，发现21.2%的患儿出现鸡胸。刘宇航等[5]以右腋下小切口心内直视术治疗CHD婴幼患儿，术后定期随访发现无胸廓畸形、死亡及远期并发症，发生室间隔缺损残余漏7例，这与术中未进行缺损残留检查有关。本研究修补完成后均对患儿实施缺损残留检查，发现异常可及时处理，未发生残留缺损事件。有研究报道指出，右腋下小切口入路手术术后切口愈合较佳，并发症发生率较低[6,7]。本研究结果显示，观察组总有效率与对照组比较差异无统计学意义，提示2种术式疗效相似，但观察组切口满意度高于对照组，术中失血量、术后监护时间、术后辅助通气时间、住院时间、胸腔引流量、住院费用、术后1、2、3、4 d FPS-R评分均低于对照组(均P<0.05)，提示右腋下小切口入路手术可提高切口满意度，减少失血量，加快患儿术后恢复，改善术后疼痛程度，减轻家长经济负担。

右腋下小切口入路手术进入心包需经过右侧胸腔，不可避免对肺造成一定影响。根据既往资料，右腋下小切口入路手术中肺泡塌陷时间较长[8]。故有学者质疑该入路方法会损伤患儿呼吸功能[9]。本研究结果显示，2组T1、T2、T3、T4时刻p(A-a)(O2)、PIP比较差异均无统计学意义，提示右腋下小切口入路手术对呼吸功能影响与胸骨正中切口手术相似。心血管手术操作对呼吸功能影响主要与乳糜胸、膈肌麻痹有关。胸骨正中切口与右腋下小切口入路均存在此类事件发生风险。对于大多简单CHD手术操作范围小，对血液回流影响较小，基本不会发生乳糜胸。而膈神经损伤可能与长期呼吸机辅助、术后营养不良、心包切开等因素有关，本研究纳入患儿排除了长期呼吸机辅助、术后营养不良者，故术中注意切开心包位置稍远于膈神经即可避免膈肌麻痹发生，从而避免或减少对呼吸功能影响[10]。此外以往关于右腋下小切口入路手术研究在建立体外循环时，注意力多集中于上下腔静脉与升主动脉处理，未重视或忽略左心室或左心房引流，在后续左心室排气或检查有无缺损残留操作时，需请麻醉师扩肺，易对肺泡造成二次损伤，本研究修补室间隔时，体外循环建立阻断主动脉后迅速切开房间隔置放左心引流管于左心室，修补房间隔时，右心吸引器可完成左心引流无需放置左心引流，无需进行扩肺处理，可减少对肺泡的损伤。另本研究还发现，观察组并发症发生率(6.98%)与对照组(4.65%)相比差异无统计学意义，说明2种术式均安全可靠。

综上所述，右腋下小切口入路手术不影响CHD患儿呼吸功能，可提高切口满意度，减少失血量，加快患儿术后恢复，改善术后疼痛程度，减轻家长经济负担，术中熟练准确操作可减少或避免相关并发症的发生，保证手术安全性。

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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