探讨儿童经皮导管介入封堵膜周部室间隔缺损术后三尖瓣反流的发生率、预后及反流发生或加重的相关危险因素。
回顾性分析2011年1月至2017年1月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的1 108例经皮介入治疗膜周部室间隔缺损患儿的临床资料，分析术后新发三尖瓣反流及反流加重的预后和危险因素。
24例术后新发三尖瓣轻度以上反流，发生率为2.1%；5例术前合并轻度以上三尖瓣反流的患儿中4例反流较术前减轻；随访过程中患儿均未发生重度需要手术干预的三尖瓣反流。单因素分析发现介入手术时间、残余分流是介入术后新发轻度以上三尖瓣反流的危险因素(均P<0.05)。二元回归分析发现封堵器大小(OR＝1.48，95%CI：1.13～1.9)、残余分流(OR＝6.53，95%CI：1.69～25.30)是新发三尖瓣反流的危险因素(均P<0.05)。
膜周部室间隔缺损介入封堵后有一定的三尖瓣反流发生率，但一般不会出现需干预的后果。手术时间越长、封堵器型号越大、残余分流的存在是导致术中或术后新发三尖瓣反流的危险因素。
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膜周部室间隔缺损(pmVSD)是最常见的先天性心脏病之一，且与三尖瓣关系密切，位于三尖瓣隔瓣与室间隔的附着处，并被隔瓣分为上下两部分[1]。pmVSD介入术后相关并发症主要有心律失常、封堵器移位或脱落、封堵后残余分流、主动脉瓣反流等。除此以外，随着介入治疗患者的增加，三尖瓣关闭不全的问题越来越得到重视[2,3]。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2011年1月至2017年1月成功封堵pmVSD的1 108例患儿的临床资料，旨在探讨儿童经皮导管介入封堵pmVSD术后出现新发轻度以上三尖瓣反流或原反流加重的预后及危险因素。
回顾性分析2011年1月至2017年1月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心1 108例经导管介入封堵pmVSD患儿术前及术后早期(≤术后1个月)、中晚期(≥术后3个月)三尖瓣反流情况。纳入标准：(1)年龄<18岁；(2)符合我国先天性心脏病经导管介入治疗指南中介入适应证[4]；(3)成功完成VSD封堵术，体内置入封堵器。排除标准：指南中明确的禁忌证、肌部室间隔缺损和外科手术后残余分流。本研究通过上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心生物医学研究伦理委员会批准(批准文号：SCMCIRB-K2014007)，术前充分告知患儿监护人手术指征及风险，监护人均签署知情同意书。
术前通过详细询问病史和体格检查，获得患儿年龄、体质量、性别等社会人口学资料。术前常规行经胸超声心动图、心电图、X线胸片及常规生化检查等明确手术适应证，排除相关手术禁忌。
采用三尖瓣反流最大面积与右心房面积比值判断反流程度。轻度反流为反流束面积与右心房面积比值<20%；中度反流为比值20%～40%；重度反流为比值>40%[5]。
采用封堵器类型主要包括偏心型封堵器、对称型封堵器、小腰大边型封堵器及ADOⅡ封堵器(ADOⅡ)。术中常规右心导管检查、左心室造影及升主动脉造影，显示缺损形态、大小；建立轨道；释放封堵器；再次行造影及超声心动图检查，符合介入封堵成功标准则最终释放封堵器。
术后24 h及术后1、3、6个月随访超声心动图，此后每年均行超声心动图检查。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料用
±s表示(满足正态分布时)或中位数(范围)表示(不满足正态分布时)，组间比较采用独立样本t检验、非参数Mann-Whitney U检验；配对样本采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料采用Fisher′s确切概率法；成组设计R×C表格，采用Monte Carlo近似确切概率法。术后新发三尖瓣反流的危险因素分析采用单因素分析，P<0.2纳入二元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
1 108例患儿中男536例(48.4%)，女572例(50.6%)；年龄1.7～18.0岁，中位数3岁；平均体质量15.8 kg (9.5～81.0 kg)。术前相关心电图、X线胸片及常规生化检查无殊。
1 108例患儿平均随访3.7年，其中1例患儿于1年内失访(术后短期失访率为0.2%)，51例患儿随访1年后失访(术后长期失访率为4.6%)。5例术前并中度三尖瓣反流患儿，术后反流较术前减轻。将这5例患儿术前反流束宽与术后早期及术后中晚期反流束宽分别比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。
pmVSD术前合并中度三尖瓣反流患儿5例手术前后三尖瓣反流束宽比较
Comparison of regurgitant extent before and after operation in 5 patients with tricuspid regurgitation before transcatheter closure of pmVSD
pmVSD术前合并中度三尖瓣反流患儿5例手术前后三尖瓣反流束宽比较
Comparison of regurgitant extent before and after operation in 5 patients with tricuspid regurgitation before transcatheter closure of pmVSD
| 病例 | 术前反流束宽(cm) | 术后早期反流束宽(cm) | 术后中晚期反流束宽(cm) |
|---|---|---|---|
| 例1 | 0.30 | 0.25 | 0.28 |
| 例2 | 0.31 | 0.29 | 0.30 |
| 例3 | 0.32 | 0.25 | 0.24 |
| 例4 | 0.35 | 0.22 | 0.20 |
| 例5 | 0.39 | 0.28 | 0.26 |
注：pmVSD：膜周部室间隔缺损
pmVSD：perimembranous ventricular septal defects
24例患儿术后出现新发三尖瓣轻度以上反流，发生率为2.1%。其中19例患儿于术中或术后早期(≤1个月)出现反流，8例至随访至术后中晚期(≥3个月)未恢复。有5例患儿于术后中晚期出现新发三尖瓣中度以上反流，全部未恢复(图1)。比较术中与术后1～2 d、术后1个月及术后中晚期出现三尖瓣反流的预后，差异有统计学意义(P<0.05)。
注：pmVSD：膜周部室间隔缺损
pmVSD：perimembranous ventricular septal defects
为进一步探究导致术中或术后新发三尖瓣反流的危险因素，采用单因素分析筛选可能的相关危险因素，包括性别、手术年龄、体质量、手术操作时间、超声心动图测得的pmVSD基底部大小、分流口的直径、左向右分流速度、有无室间隔膜部瘤、封堵器类型、封堵器大小及残余分流。单因素分析发现介入手术时间、残余分流是pmVSD介入术后新发轻度以上三尖瓣反流的危险因素(均P<0.05)(表2)。
单因素分析pmVSD介入术后轻度以上三尖瓣反流的危险因素
Univariate analysis of risk factors of tricuspid regurgitation after transcatheter closure of pmVSD
单因素分析pmVSD介入术后轻度以上三尖瓣反流的危险因素
Univariate analysis of risk factors of tricuspid regurgitation after transcatheter closure of pmVSD
| 项目 | 例数 | 男/女(例) | 手术年龄[岁，中位数(范围)] | 手术时体质量[kg，中位数(范围)] | 室间隔缺损基底部大小(mm， ±s) | 分流口直径(mm， ±s) | 左向右分流速度[m/s，中位数(范围)] | 有/无膜部瘤形成(例) | 介入手术时间[min，中位数(范围)] | 封堵器类型(例) | 封堵器大小[mm，中位数(范围)] | 有/无残余分流(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对称型 | 偏心型 | ADOⅡ | ||||||||||||
| 无新发反流 | 1 084 | 527/557 | 3.00(1.00，19.00) | 16.00(3.00，89.70) | 8.0±1.7 | 2.9±0.9 | 4.28(3.00，600) | 463/621 | 50(10～130) | 844 | 69 | 112 | 6.0(4.0，14.0) | 45/1 039 |
| 新发三尖瓣反流 | 24 | 9/15 | 3.96(2.00，9.00) | 15.75(9.30，4.80) | 8.6±2.3 | 2.8±1.0 | 4.18(3.37，5.47) | 12/12 | 60(30～110) | 18 | 1 | 4 | 7.5(4.0，14.0) | 4/20 |
| F/Z值 | －0.635 | －0.105 | 3.620 | 2.804 | －0.524 | －3.928 | －1.683 | |||||||
| P值 | >0.05a | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05a | <0.01 | >0.05b | >0.05b | <0.01a | |||
注：aFisher′s确切概率法；bMonte Carlo近似确切概率法；pmVSD：膜周部室间隔缺损；ADO：Amplatzer动脉导管封堵器
aFisher′s exact test；bMonte Carlo approximates exact test；pmVSD：perimembranous ventricular septal defects；ADO：Amplatzer duct occluder
以单因素分析P<0.2为界，进一步将超声心动图测得的VSD基底部大小、分流口大小、介入手术时间、封堵器大小、残余分流排除共线性关系后纳入二元回归模型。结果表明，封堵器大小(OR＝1.48；95%CI：1.13～1.90)、残余分流(OR＝6.53，95%CI：1.69～25.30)是pmVSD介入术后新发轻度以上三尖瓣反流的危险因素(均P<0.05)(图2)。
pmVSD由于其特殊的位置关系，与三尖瓣的关系密切，术前即会导致部分三尖瓣反流[6]。本研究中5例术前合并三尖瓣中度反流的患儿介入封堵后三尖瓣反流情况改善，术后即刻反流面积明显减少，这可能是因为这些患儿三尖瓣本身发育无明显异常，介入封堵减少左向右分流，从而改善反流，甚至有研究认为中度以上这种类型的三尖瓣反流仍有介入手术机会[7]。这提示当术前存在反流但三尖瓣本身发育良好时，经皮导管介入封堵pmVSD不仅能阻断心室水平分流，同时能改善三尖瓣反流。本研究中单因素分析发现介入时间是术后三尖瓣反流发生的危险因素。介入时间与操作者本身的手术熟练程度、pmVSD的解剖条件及所用器械合适程度等均有一定关系。手术时导管、导引钢丝或鞘管直损伤腱索一直是公认的术后发生三尖瓣反流的危险因素[8]。这提示临床医师要提高术中操作者手术技巧，尽量做到轻柔、稳定、协调，不应鲁莽导致腱索或瓣膜缠绕损伤而发生三尖瓣反流。本研究结果发现，封堵器本身也是导致术后新发三尖瓣反流的危险因素。封堵器直径越大，越有可能释放后因边缘过长影响三尖瓣关闭，封堵器边缘长期对临近腱索的磨损有时也可导致三尖瓣中晚期反流的发生。张玉顺等[8]分析封堵器磨损腱索及封堵器本身设计缺陷均是导致术后新发三尖瓣反流的危险因素。因此，pmVSD封堵时，选择大小及形状合适的封堵器，对避免或减轻三尖瓣反流的发生或加重有重要意义。
本研究还发现术后残余分流是术后新发三尖瓣反流的危险因素。虽然术后残余分流与三尖瓣反流同为pmVSD介入术后的并发症，但当封堵术后3个月内，封堵器形态尚未稳固，残余分流的存在可能会因血流不断冲压封堵器使之发生形变，进而压迫磨损腱索、瓣叶。这提示选择合适的封堵策略，减少分流可能会减轻三尖瓣反流的发生。
本研究现术后新发三尖瓣反流恢复的可能性与发生时间成反比。封堵器材料为记忆金属，有再塑形能力，短时间内可自我调整，从而减轻对瓣叶或腱索的影响。因此，术中或术后早期出现的三尖瓣反流与中晚期发生的相比，三尖瓣反流恢复的机会更多。随着封堵器型号及材料的不断改进，在不久的将来，这一问题或能得到更好的解决[1,9]。
本研究中13例三尖瓣反流未恢复的患儿目前均在门诊常规随访中，无明显右心功能不全表现，未行相关外科干预。这13例患儿仅有3例反流于术中出现，与术中损伤直接相关。余10例均于术后1个月新发，考虑与封堵器边缘长期对腱索的磨损、封堵器位移、变形等相关，这一部分患儿仍需长期随访超声心动图，密切监测三尖瓣反流程度。
总之，pmVSD介入封堵后有一定的三尖瓣反流发生率，本研究随访发现，如瓣膜腱索等发育无明显不良，手术操作对瓣膜腱索无结构性损伤，一般不会出现需干预的后果，合理掌握适应证、选择合适大小及形状的封堵器及提高手术技巧对避免或减轻三尖瓣反流的发生或加重有重要意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
