严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染所致肺炎(COVID-19)的疫情已经蔓延到儿童。其传染性强，人群普遍易感，包括儿童。传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。支气管镜诊疗中患儿咳嗽、开放气道等将产生大量的飞沫和分泌物，污染诊室、设备和空气等，甚至感染与患儿近距离接触的医务人员、其他患儿及陪护人员，属于传染高危操作。为此特组织专家撰写儿科可弯曲支气管镜术在SARS-CoV-2感染疫情期间诊疗建议(试行)，确立儿科在疫情特殊时期支气管镜诊疗适应证及防控方案，为从事儿科可弯曲支气管镜工作的医务人员提供依据。
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前言
1 疫情期间支气管镜术适应证
2 疫情期间支气管镜术前准备
2.1 SARS-CoV-2流行病学排查
2.1.1 患儿与陪护家长流行病学排查
2.1.2 支气管镜中心及相关医务人员流行病学排查
2.2 常规病例支气管镜术准备
2.2.1 支气管镜中心接诊的医务人员及物品的准备
2.2.2 患儿及陪护家长的准备
2.2.3 支气管镜诊疗室要求
2.3 疑似/确诊病例支气管镜术前准备
2.3.1 接诊的医务人员及物品的准备
2.3.2 患儿的准备
2.3.3 支气管镜诊疗室要求
3 疫情期间支气管镜术操作
4 疫情期间支气管镜术后的防控措施
目前严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[1]感染所致疾病(COVID-19)的疫情已经蔓延到儿童[2]。SARS-CoV-2传染性强，主要通过呼吸道飞沫、接触方式进行传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感，包括儿童。传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。儿童多以家庭人传人方式被感染。中国现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[3,4]。
可弯曲支气管镜(以下简称支气管镜)在呼吸系统疾病尤其是疑难危重症病因诊断和抢救中具有非常重要的作用。支气管镜诊疗中患儿咳嗽、开放气道等将产生大量的飞沫和分泌物，污染诊室桌面、设备和空气等，甚至感染与患儿近距离接触的医务人员、其他患儿及陪护人员，属于传染高危操作[5]。因此，中国医师协会儿科医师分会内镜专业委员会、中国医师协会内镜医师分会儿童呼吸内镜专业委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组支气管镜协作组、中国妇幼保健协会微创分会儿童介入呼吸病学学组组织专家撰写儿科可弯曲支气管镜术在SARS-CoV-2感染疫情期间诊疗建议(试行)，确立儿科在疫情特殊时期支气管镜诊疗的适应证及防控方案，为从事儿科支气管镜工作的医务人员提供依据，并为儿科SARS-CoV-2感染的临床科研探索和今后类似事件发生积累经验。
SARS-CoV-2感染疫情期间如非病情急需，建议暂缓检查[6]，可择期行支气管镜诊疗术。有下列情形者，应在严格筛查甄别及分级防护下行支气管镜诊疗术。(1)严重气道梗阻需行支气管镜检查明确病因及介入治疗解除梗阻，如喉鸣伴呼吸困难、疑喉软化、喉蹼、异物、占位性(血管瘤、囊肿、肿瘤等)疾病；中心气道狭窄或软化、管内占位或外压；气管食管瘘等；(2)疑气管支气管异物者；(3)重症肺炎经积极抗感染治疗效果欠佳，高热不退和/或胸部影像学检查无改善或进行性加重，需要支气管镜到达病变部位采集标本进行病原学诊断和介入治疗者；(4)疑广泛性塑型性支气管炎者；(5)大咯血的病因诊断及抢救；(6)撤离呼吸机困难需明确病因者；(7)胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者；(8)气道烧灼伤需急诊探查者；(9)非固体物质吸入，如溺油、溺粪等；(10)急诊心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理；(11)困难气道需引导气管插管者。
应着重加强SARS-CoV-2流行病学排查和感染的防控，提高支气管镜操作相关人员安全。根据不同地区的实际情况，采取分级防护措施，降低医院感染率。疫情期间需要对医务人员进行SARS-CoV-2流行病学专业技术知识培训，做好科学防护及应对的充分准备，提高警惕，杜绝麻痹的思想。
参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[3]。排查过程需要流行病学史、临床表现及病毒核酸检测等的综合分析。
为便于患儿的管理，疫情期间支气管镜术停止门诊及日间病房预约，建议收住院再进行支气管镜术诊疗，住院前需完成相关流行病学排查。
(1)SARS-CoV-2流行病学史：①发病前14 d内有无武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与SARS-CoV-2感染者(核酸检测阳性者)有无接触史；③发病前14 d内有无曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④有无聚集性发病[3]。
(2)SARS-CoV-2感染临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②影像学特征：早期多发斑片影及间质改变，快速进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
(3)疑似/确诊病例的诊断标准：湖北以外省份疑似病例是上述流行病学史①②③④中任何1条，加临床表现①②③中任意2条者；或无流行病学史，同时符合3条临床表现①②③者。确诊病例是疑似病例加以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源[3]。
湖北省疑似病例是上述流行病学史①②③④中任何一条或无流行病学史，且同时符合临床表现①③者。临床诊断病例是疑似病例加临床表现②者。确诊病例是临床诊断病例或疑似病例加上述病原学证据之一者。
随着对疾病认识的深入、诊疗经验的积累及SARS-CoV-2检测手段的不断进步，可能患儿入院前和/或支气管镜术前均需进行病毒核酸检测。
(4)患儿监护人需签署病史真实性承诺书。
(5)湖北以外省份，发现疑似病例立即隔离及时上报医院相关部门，速请本院SARS-CoV-2感染专家组或主诊医师会诊，确定为疑似病例者在确保转运安全前提下尽快转运至定点医院，同时对疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间至少间隔1 d)，方可排除。湖北省内疑似病例和临床诊断病例，应当立即进行单间隔离治疗，尽快进行SARS-CoV-2病原学检测[3]。
疑似/确诊者支气管镜术前准备见后文；临床诊断病例按疑似病例处理；排除者收入院见常规病例的支气管镜常规术前准备；与SARS-CoV-2感染者有密切接触者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时隔离14 d，并进行SARS-CoV-2病原学检测，排除者收入院按常规病例的支气管镜术前准备。感染康复期已无排病毒依据者(指2次或以上病毒检测阴性已解除隔离)或痊愈后需要处理其并发症的患儿在疫情期间有支气管镜术适应证时，可按照常规病例进行支气管镜术前准备。
(6)急需支气管镜诊疗的抢救性病例：如救护车经绿色通道直接送入支气管镜中心(建议固定诊疗室)，可在紧急准备手术期间同时尽快进行SARS-CoV-2核酸检测；危及生命者来不及完善术前病毒核酸检测的筛查，医务人员在三级防护下进行抢救，该过程有相关人员暴露的风险，需要在抢救前告知患儿监护人在疫情期间紧急进行支气管镜术的利弊，患儿监护人理解并签字确认后，根据本医疗机构的实际情况，术后补测SARS-CoV-2核酸。须强调支气管镜诊疗全程严格防控，反复排查流行病学史，及时隔离暴露人员、筛查出疑似/确诊患儿并上报单位相关部门，请专家组或主诊医师会诊，对暴露的环境按照《医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)》[7]进行处理。
(1)与患儿、陪护家长流行病学排查内容相同。(2)外出其他城市返回本地区后在家隔离14 d，无发热和/或呼吸道症状者恢复工作。(3)合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，每天分别在上班和下班时各测量1次体温并记录。
指排除疑似/确诊SARS-CoV-2感染的具有疫情期间支气管镜术适应证者的术前准备。
(1)二级防护：穿戴一次性工作帽、防护眼镜或面罩(防雾型)、医用防护口罩、防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，一次性鞋套，严格执行手卫生。(2)限制工作日医务人员数量：为了减少医护暴露人数、防护物资的使用量[6]，疫情期间设立专职医务人员进行支气管镜操作。支气管镜中心每日医务人员数量以能满足正常工作的最少人数为宜。尽量减少支气管镜中心，尤其是诊疗室内摆放的物品。术前常规检查使设备处于正常状态。进行设备的遮挡(兼顾设备的散热)，以防污染。杜绝参观人员进入支气管镜中心。(3)严格控制候诊区、术后观察区的人数，保持通风[6]。(4)医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染[3]。
(1)测量患儿及陪护家长(1名患儿要求1名陪护家长)的体温，建议采用手持式非接触式测温计。(2)患儿及陪护家长均需佩戴医用外科或防护口罩。(3)为最大程度减少患儿咳嗽，术前不建议雾化吸入局部表面麻醉药物，推荐使用静脉麻醉[6]或全身麻醉。
支气管镜检查不作为SARS-CoV-2感染疑似病例采样的常规手段[6]。
(1)三级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护面罩(或全面型呼吸防护器或正压式头套)、防护服外加一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。(2)(3)(4)同常规病例支气管镜术准备中接诊的医务人员及物品的准备。建议设备(支气管镜、介入设备等)固定专用。(5)需要运送支气管镜、手术器械与相关医务人员进入定点医院为疑似/确诊患儿进行支气管镜诊疗时，需向医院及上级卫生健康行政部门报备并获得同意后，按照所在医院规定的路线及管理法规进行，使用专用于SARS-CoV-2感染转运的负压救护车进行转运[9]，运送的医务人员和运送人员需三级防护。(6)运送疑似/确诊患儿到定点医院进行支气管镜诊疗时，接诊的医务人员需做好患儿转运交接记录，并及时报医院及上级卫生健康行政部门。
(1)测量患儿的体温，建议采用手持式非接触式测温计。(2)患儿需佩戴医用外科或防护口罩。(3)推荐采用全身麻醉，经喉罩或气管插管建立人工气道，支气管镜经三通连接管、喉罩或气管插管可以实现在密闭的环境下进行诊疗操作，从而最大限度地减少咳嗽及飞沫传播。(4)运送疑似/确诊患儿至其他定点医疗机构进行支气管镜诊疗时尽可能使用专用于SARS-CoV-2感染转运的负压救护车进行转运[9]，运送途中患儿需佩戴医用外科或防护口罩，测量患儿的体温，建议采用手持式非接触式测温计。
普通病例、疑似/确诊病例的支气管镜术操作见《中国儿科可弯曲支气管镜术指南(2018年版)》[10]中支气管镜术的操作。疫情期间支气管镜术操作需要加强医务人员个人防护，不得在未防护状态下进行支气管镜诊疗。
(1)操作者尽量使用显示屏观察气道。
(2)操作者站在患儿的头侧，避免直接面对患儿。
(3)为控制患儿术中、术后咳嗽及飞沫传播，术中可适量喷洒表面麻醉药物；喉罩或气管插管置入前及拔出后采用面罩通气；先连接好麻醉机或呼吸机的连接管道后再启动机械通气；支气管镜自气道内退出时先暂停机械通气，再次进入气道后再启动；诊疗操作完毕后再停止麻醉或降低麻醉药物剂量，推荐在深度麻醉下拔出喉罩或气管插管，患儿自主呼吸恢复后，先停止机械通气，再取下连接管道，必要时调整机械通气模式，氧气浓度可暂调至100%[6]。
(4)麻醉机或呼吸机需要连接过滤器[6]。
(5)尽量减少支气管镜操作时间及反复进出气道[6]。
(1)洗手与手消毒：根据《医务人员手卫生规范(WS/T 313-2019)》[11]，接触患儿及患儿的血液、体液及分泌物的医务人员在术后立即用流动水洗手和/或使用速干免洗手消毒剂进行卫生手消毒，戴手套不能替代手卫生。
(2)内镜清洗人员按照《软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507-2016)》 [12]进行支气管镜的清洗消毒与个人防护。①普通病例支气管镜术后按照《软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507-2016)》[12]进行支气管镜的清洗消毒。②疑似/确诊病例支气管镜术后需要床旁加用75%乙醇预处理支气管镜外表面及工作孔道后，根据医疗机构自身情况可单槽一用一消毒。有条件者可用洗消机处理支气管镜。清洗消毒后将支气管镜加特殊警示标识后按照《软式内镜清洗消毒技术规范(WS 507-2016)》[12]、《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》 [9]运输，做好交接。
(3)严格按照《医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)》 [7]进行医疗器械、内镜主机、物体表面及地面的清洗消毒。可用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒时间>10 min后再擦拭干净。疑似/确诊SARS-CoV-2感染的患儿支气管镜术后医疗器械、内镜主机、物体及地面表面等可使用2 000～5 000 mg/L含氯消毒剂消毒，消毒时间>30 min后擦拭干净。护目镜先用2 000 mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min，再用双层黄色垃圾袋扎紧后送供应室消毒。
(4)转运疑似/确诊患儿支气管镜、手术器械与相关医务人员的车辆消毒[7,9,13]。
(5)按照《医院空气净化管理规范》 [14]要求对进行支气管镜操作的房间、洗消室进行空气消毒，如室间紫外线消毒每次时间>30 min，兼顾紫外线消毒范围1 m3。有条件的检查室建议使用人机共存的国家卫生部门许可批准的空气消毒器进行空气消毒，空气净化器定期维护，清洁消毒。候诊区、术后观察区保持通风，每天进行空气消毒。
(6)在支气管镜诊疗过程中产生的医疗废物，如一次性活检钳、肺泡灌洗液收集器等，应根据《做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗废物管理工作的通知》[15]要求和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 [16]的有关规定进行处置和管理。
(7)对疑诊/确诊病例标本处理的要求：按照中华医学会检验分会《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室生物安全防护专家共识》[17]进行标本XG特殊标识后进行标本装箱、交接、转运、接收。
参加本诊疗建议执笔专家(按姓氏拼音排序)：陈德晖(广州医科大学附属第一医院)；代继宏(重庆医科大学附属儿童医院)；韩晓蓉(山东大学齐鲁儿童医院)；黄燕(中国科学院大学)；焦安夏(首都医科大学附属北京儿童医院)；靳蓉(贵阳市儿童医院)；李德丽(吉林大学第一医院)；刘文静(山东大学齐鲁儿童医院)；刘玺诚(首都医科大学附属北京儿童医院)；孟晨(山东大学齐鲁儿童医院)；孟繁峥(吉林大学第一医院)；石永生(甘肃省妇幼保健院)；唐远平(广东省妇幼保健院)；王少超(山东大学齐鲁儿童医院)；吴亚斌(湖北省妇幼保健院)；杨运刚(厦门大学附属第一医院)；朱春梅(首都儿科研究所附属儿童医院)；钟礼立(湖南省人民医院)
参加本诊疗建议讨论专家名单(按姓氏拼音排序)：安淑华(河北省儿童医院)；陈春宝(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院)；陈江南(武汉大学人民医院)；陈鹏(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)；邓蓉蓉(湖北省荆州市中心医院)；何仁忠(鄂东医疗集团黄石市中心医院)；黄永健(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；蒋勇(湖北医药学院附属太和医院)；李敬风(湖北医药学院附属太和医院)；刘娜(山东大学齐鲁儿童医院)；刘帅帅(山东大学齐鲁儿童医院)；刘霞(山东大学齐鲁儿童医院)；罗新兵(湖北医药学院附属太和医院)；马静(山东大学齐鲁儿童医院)；覃军(湖北省荆州市中心医院)；秦欣(湖北省荆州市中心医院)；任加红(湖北省妇幼保健院)；陶兴平(云南省开远市儿童医院)；王惠丽(河南省开封市儿童医院)；汪莎莎(湖北医药学院附属太和医院)；辛丽红(西安市儿童医院)；徐欠欠(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；袁洁(河北医科大学附属人民医院)；杨晓祥(广西壮族自治区妇幼保健院)
衷心感谢湖北省及援鄂的儿科同道们自抗疫第一线发来的珍贵临床经验，向他们致以崇高的敬意
所有作者均声明不存在利益冲突
