介入呼吸病学是一门关于呼吸道疾病侵入性诊断及治疗的医学科学^[1]。其诊疗涉及的疾病范围主要包括良恶性疾病导致的呼吸道阻塞、先天性呼吸道畸形、胸膜疾病、纵隔疾病、特殊感染、肿瘤等。虽然我国儿童介入呼吸病学起步较成人晚，但广大儿科介入呼吸同道积极探索、创新，摸索出一条符合儿科特色的亚专业发展之路。

我国儿童支气管镜技术自20世纪90年代开拓至今，已发展到纤维支气管镜、复合支气管镜、电子支气管镜、硬质支气管镜等阶段。现代儿童支气管镜诊疗技术的快速发展及临床经验的不断积累使介入呼吸病学在儿童呼吸系统疾病的诊疗中受到高度重视，越来越多的新技术为呼吸系统疑难杂症的诊治带来了希望^[2,3]。

儿童支气管镜介入诊疗技术从早期单纯的支气管镜检查、异物取出、肺泡灌洗等技术逐渐向经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)、经支气管镜针吸活检术(transbronchial needle aspiration，TBNA)、经支气管镜球囊扩张术、经支气管镜消融术、经支气管镜支架置入术等新技术发展。各种介入技术可单独或综合应用于儿童呼吸系统疾病的诊疗中^[4,5,6,7]。现就儿童支气管镜介入技术的进展予以阐述。

灌洗术目前是儿童可弯曲支气管镜临床应用最为广泛的技术。经过漫长的探索，WLL发展经历了呼吸道冲洗－支气管肺泡灌洗－WLL 3个阶段。随着WLL的不断发展，其在儿科领域也受到了重视。WLL不仅能够机械清除充填于肺泡中导致急性通气功能障碍的异物，还可清除致纤维化介质的肺泡巨噬细胞，为肺内的蛋白组学、微生态和肺巨噬细胞等研究提供重要的技术支持。WLL在儿科领域主要应用于肺泡蛋白沉着症等疾病^[8]，也有少数应用于类脂性肺炎等报道^[9,10]。患儿在静脉复合麻醉及双腔气管导管插管下进行WLL，其中一侧支气管导管用于灌洗，另一侧支气管导管用于机械通气支持。大年龄儿童使用双腔气管插管的方法与成人类似，对于婴幼儿需要通过加长的带袖套的双腔气管插管或球囊导管。WLL过程一般采用分期灌洗，每次使用预先加热的9 g/L盐水灌洗一侧肺，直到灌洗液变清亮为止。由于实施单肺通气，可能会出现通气血流比例失衡，有研究表明在WLL过程中少部分患儿会出现氧饱和度下降及二氧化碳分压升高等^[11]。

经支气管镜球囊扩张术是一种通过支气管镜向呼吸道导入球囊导管，对狭窄的呼吸道使用高压扩张成形，使狭窄的呼吸道开放，改善呼吸的技术^[12]。球囊扩张属于机械性治疗技术，对病因无治疗作用，因此，对儿童良性中心呼吸道狭窄，如纤维瘢痕病变导致的狭窄有一定作用，而对于恶性疾病只能做辅助工具。张磊等^[12]报道，使用球囊扩张术对中心呼吸道狭窄的患儿进行治疗，其对膜性狭窄的治疗效果明确，但对气管骨性狭窄的治疗效果不明确，提示准确把握适应证对球囊扩张术的疗效有重要意义。球囊扩张术后的长期疗效取决于病变机制，因此，应选择单独或联合介入治疗方式，并给予多次反复治疗，才能达到稳定的临床疗效。随着镜下治疗技术操作的日益规范，球囊扩张成形术安全性较高，但支气管镜下球囊扩张成形术的并发症如支气管破裂、感染、出血、气胸、纵隔气肿等仍需警惕，并及早处理^[13]。

经支气管镜腔内消融技术是一种在支气管镜操作下治疗良恶性呼吸道占位性病变，去除呼吸道内病变组织的微创治疗方法，可分为热消融术与冷消融术^[14]。此技术不仅可以通过消除如支气管结核、肉芽肿、良性肿瘤所致的呼吸道阻塞，对良性疾病达到治愈效果；还可以一定程度作为姑息治疗方法，缓解恶性肿瘤造成的呼吸道阻塞，延长生命，为手术、化疗等赢得时间与机会^[15,16]。近年来，我国儿科开拓性地将经支气管镜冷、热消融术运用于儿童呼吸道腔内增生性疾病的治疗。其中经支气管镜热消融术包括电凝、电切、激光刀等技术。电凝、电切适用于处理儿童呼吸道腔内体积较大的病变，电圈套适用于带蒂增生物的治疗，而激光可对喉部、声门及支气管等处的病变进行精准治疗。经支气管镜冷消融术包括冻融和冻切技术。冻融术可应用于呼吸道内良恶性呼吸道狭窄的治疗，可抑制肉芽增生，临床多与热消融术配合使用；运用冻切技术可去除呼吸道内血栓、支气管塑型及呼吸道内实性占位性病变等^[17]。黄冬平等^[18]报道，通过支气管镜下钬激光消融术能有效治疗婴幼儿呼吸道狭窄(气管插管后气管瘢痕、先天性气管蹼)，接受手术的患儿均未出现呼吸道穿孔、大出血等严重并发症。许煊等^[19]通过支气管镜下钬激光消融术和氩气刀和二氧化碳冷冻治疗2例气管插管相关性重度声门下狭窄婴儿，术后狭窄处开放良好，治疗效果佳。随着技术的逐渐发展及经验的积累，我国儿科经支气管镜消融术必将在儿童呼吸道阻塞的治疗上发挥越来越重要的作用。

支架一词最早来源于口腔科牙齿铸模材料，指维持中空管状结构的人造支撑物。其早已广泛应用于血管、消化道、胆道、泌尿道等众多腔道。当气管、支气管狭窄导致出现呼吸困难等临床症状时，若常规治疗无法缓解狭窄，可通过支架置入支撑狭窄的呼吸道，保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难^[20,21]。与消融术比较，支架置入术更适用于非占位性病变导致的呼吸道狭窄，如先天性呼吸道畸形。另外，支气管镜下支架置入术还可用于气管食管瘘的瘘口封堵^[22]。儿童呼吸道支架根据材质不同分为金属支架、硅酮支架和生物可降解支架等，目前使用较多的为金属支架和硅酮支架，不同的支架有不同的优缺点。金属支架的优点在于壁薄，管腔大，质硬，支撑力大，可在局部麻醉下通过支气管镜操作，不易移位，对排痰影响较小^[23]。而硅酮支架的优点则在于可调整和回收，可抵挡狭窄处压力，组织相容性好，可阻止肿瘤或组织内向生长形成再狭窄，不易断裂等。实际操作中应根据病情，结合实际情况对置入支架的类型进行合理地选择。中国台湾荣民总医院使用胆道支架植入支气管狭窄患儿的气管内，效果良好。中国大陆虽暂未报道大量的呼吸道支架治疗病例，但许煊等^[24]报道2例气管狭窄患儿经纤维支气管镜下带囊支架置入术治疗短期疗效可，无明显并发症。

支架放置过久可刺激气管、支气管壁形成肉芽组织，再次引起狭窄。特别是对于儿童，在良好的随访体系下及保证呼吸道通畅的情况下气管支架置入2～3个月取出较合适^[25]。

经支气管镜支架置入术在挽救呼吸道狭窄患儿的生命，提高存活率中起重要作用，但远期预后尚不明确，特别是支架置入后的呼吸道管理，需要更多的临床实践进行探索。

TBNI是指通过支气管镜下专用注射针将各种药物注射入肺实质或气道黏膜内，用于治疗疾病或明确诊断。近年来，TBNI被广泛应用，支气管镜下药物注射可更加精准地将药物注射至病变部位，使病变部位局部获得较高的药物浓度，而其他部位的药物浓度较低。其可用于药物治疗以及病变的诊断^[26]。不同于成人使用最广泛的肿瘤治疗，儿童支气管镜下药物注射的主要对象为炎性病变，如支气管内膜结核及出血等。TBNI操作简单，危险性小，熟练使用支气管镜的医师很快便能掌握该技术，另外，其可与经支气管镜球囊扩张术、经支气管镜消融术、经支气管镜支架置入术等方法联合应用治疗支气管腔内病变，是一项很有前景的微创治疗手段。

自20世纪70年代胸腔镜技术在小儿胸外科疾病应用后，儿童胸腔镜技术广泛应用于儿童呼吸系统疾病^[27]。与外科胸腔镜不同的是，内科胸腔镜由硬质的操作部和可弯曲的前端组成，由呼吸内科医师进行微创操作，只有一个切口，手术操作及麻醉方式均较外科胸腔镜简单，且费用低。其前端可弯曲，因此可多方向观察胸腔内病变，操作孔道可进行吸引、活检，并可进行冷冻、激光、电刀等多种治疗。各种经其他方法不能明确诊断的胸腔积液、胸膜结节、外周肺组织病变及结核性胸膜炎、脓胸、难治性胸腔积液、自发性气胸等，均可通过内科胸腔镜进行诊断和治疗。胸腔镜检查要求有足够的胸膜腔空间，如胸腔积液患儿胸膜壁层、脏层分离，穿刺后会造成人工气胸，使壁层、脏层胸膜进一步分离，但黏连严重或胸膜腔闭塞者，壁层、脏层不易分离，术中易出血，且易伤及肺脏，甚至造成术后支气管胸膜瘘。因此，是内科胸腔镜检查的绝对禁忌证。相对禁忌证主要包括出血性疾病、严重低氧血症、严重心血管疾病等^[28]。

TBLB是使用支气管镜的活检孔取外周肺组织进行病理检查的一种方法。1947年被国外学者首先使用。该技术操作相对简单、创伤小、安全性较好^[29]，可通过镜下直视、X线透视引导、超声导向鞘引导(EBUS－GS－TBLB)等进行^[30]。TBLB克服了常规支气管镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点，可对支气管镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材，因此其在弥散性肺疾病诊断中的作用已得到确定。

但考虑到儿童在屏气配合的不足，在儿童特别是婴幼儿的应用可能受一定限制，操作过程中不可避免地会损伤其相邻的细小血管或胸膜，引起缺氧、出血、气胸等并发症。儿科应用该技术不如成人，杨海明等^[31]将TBLB应用于儿童肺部疾病的诊断，提示儿童TBLB技术在协助诊断过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、机化性肺炎、嗜酸粒细胞性多血管炎、间质性肺炎等疾病上有明显优势。此外，也有学者认为，将TBLB标本结合病原微生物二代测序(mNGS)检测可提高病原阳性率^[32]。

虽然TBLB与外科肺活检比较，能够取到的组织标本量较少，TBLB中取得的肺组织有时因不具备特异性而不足够做出诊断，仍需要结合临床资料进行疾病的诊断，但此技术避免了开胸取活检组织对儿童造成重大创伤。

TBNA是采用穿刺针通过支气管镜活检通道进入呼吸道，穿透气道壁对气管、支气管腔外病灶进行穿刺，获取气道壁、肺实质及邻近纵隔内组织标本进行检查的一项重要的内镜介入技术^[33]。成人TBNA技术在纵隔疾病，如淋巴结结核、结节病、纵隔肿瘤等的诊断及肺癌分期等方面起重要作用^[34,35]。2013年此技术在国内首次运用于儿童并成功协助诊断了原发性肺结核^[36]。从此，经支气管镜针吸活检术为儿童感染性疾病如结核病等特殊病原体感染，结节病、霍奇金病、淋巴母细胞瘤、肾母细胞瘤、白血病、纵隔纤维化等疾病的诊治开拓了新道路，尤其是在儿童慢性感染或恶性肿瘤等疾病的纵隔淋巴结大的病因诊断中具有重要意义^{[37,38,39,40,41]}。虽然有报道指出经支气管镜针吸活检术有发生大量出血、纵隔积气、气胸、心包压塞、纵隔积血的风险，但发生概率较低，规范操作下主要的并发症以轻微出血为主，一般无需处理或局部应用肾上腺素方可止血^[33]。TBNA技术通过对活检标本进行细胞学、组织学、细菌学检测，有利于儿童临床疑难病例的快速诊疗，未来需要大范围推广。

总之，经过不懈的努力，我国儿童介入呼吸病学取得了巨大的发展。随着儿科支气管镜术的发展、临床经验的积累，适应证不断扩大，使儿童呼吸系统疾病的诊治取得了长足的进步。期待儿童支气管介入诊治技术在未来有更大的突破，为进一步促进儿科呼吸事业发展，造福我国儿童做出更大的贡献。