川崎病(KD)是一种以全身血管性病变为主的急性发热性出疹性疾病，多发于婴幼儿，主要累及全身中小动脉，可并发冠状动脉病变、心肌炎、间质性肺炎、无菌性脑膜炎等。近年来KD并发急腹症，如胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻等也受到重视，早期识别KD并发急腹症的表现，及时给予相应治疗，有助于改善KD致冠状动脉病变及并发急腹症的预后。
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川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管性病变为主的急性发热性出疹性疾病，多发于婴幼儿，病因未明，主要累及全身中小动脉，可并发冠状动脉病变、心肌炎、关节炎、间质性肺炎、无菌性脑膜炎等。近年来有关KD并发急腹症，如胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、肠套叠等的文献报道越来越多，其中不乏KD并发急腹症行外科处理而延误原发病诊断与治疗的案例。如能早期识别急腹症实为KD并发症的表现，并及时给予相应治疗，可有助于改善KD致冠状动脉病变及并发急腹症的预后。现就KD并发急腹症的发生机制、临床表现及处理作一综述，以供临床参考。
KD的发病机制仍不十分明确，已有报道多种细菌、病毒及其代谢产物导致免疫细胞，尤其是CD4＋ T淋巴细胞异常活化，产生多种炎性细胞因子参与其发病[1]。目前大多数学者认为，KD是遗传易患性个体感染某些微生物(如轮状病毒、麻疹病毒、人类免疫缺陷病毒、副流感病毒、疱疹病毒、EB病毒、腺病毒、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、支原体与衣原体、真菌等[2])而产生的超抗原，主要有中毒性休克综合征毒素、A组链球菌致热外毒素A～C、金黄色葡萄球菌肠毒素A～C，引起T淋巴细胞及其受体增殖、B淋巴细胞克隆启动，抗血管内皮细胞抗体增多，从而造成血管壁的免疫受损。血管壁上的胶原暴露，使血小板聚集并活化，活化的血小板释放的缩血管物质与炎性介质的共同作用，组织、器官血流灌注减少，引起微循环障碍，导致缺氧缺血和缺血后再灌注损伤[3]。另外，超抗原的产生使抗原呈递细胞(B淋巴细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞等)表达，通过选择及活化自身反应性免疫细胞，导致靶组织内产生促炎性细胞因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-12、γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和趋化因子，导致炎性细胞浸润甚至组织破坏[4,5,6]。免疫系统的过度活化引起中小动脉血管内皮炎性病变，包括冠状动脉及胆囊动脉、肠系膜动脉、胰十二指肠动脉等。近年来有研究认为，细胞因子及其介导的信号通路[核因子κB通路、Toll样受体途径、晚期糖基化终末产物受体(RAGE)途径、Janus激酶-信号传导与转录激活因子途径(AK－STAT途径)]在KD血管内皮损伤的发生中发挥重要作用，也是目前研究的热点[7]。
而KD并发急腹症的发生，可能与腹部脏器中、小动脉内皮损伤有关。有文献报道KD患儿同时有急性胆汁淤积的表现，但超声检查未发现胆囊壁增厚、肿大，亦未见结石，除外肝脏病毒性感染和药物等因素，推测KD时肝脏、胆囊的血管炎及附近淋巴结大引起梗阻，导致胆汁淤积[8]。KD患儿血淀粉酶水平升高甚至并发胰腺炎表现，可能并非因为病毒或细菌对唾液腺或胰腺的直接感染，而是因为KD本身的血管炎性反应[3]。KD并发假性肠梗阻(IPO)的报道较少，发病机制目前尚不明确，有学者认为可能是由于肠系膜动脉血管炎伴肠缺血及肌间神经丛损害所致血管损伤供血不足有关[9,10]。
虽然消化系统受累未列入经典的KD诊断标准，但KD患儿可伴腹痛、肝功能异常、胆囊积液(高达15%)和胆汁淤积性黄疸等[8]。急性发热性胆汁淤积症属于非典型性KD的表现。胆囊积液是一种急性非结石性、非炎症性疾病，可发生在婴儿和儿童。急性非结石性胆囊炎在儿童时期并不常见，Yi等[11]回顾性研究了131例急性非结石性胆囊炎患儿，其中50例(38.2%)为全身感染性疾病，其次为KD(28例，21.4%)，婴儿期发病率最高。
临床上KD合并胰腺炎较少见报道，在国内外数据库中进行文献检索，10年来(2009年至2018年)6篇文献共7例报道[3,12,13,14,15,16]。KD并胰腺炎以腹痛、呕吐、黄疸等为主诉而就诊多见，易漏诊。Botti等[15]报道1例3岁患儿，其胰腺和腮腺受累先于KD的典型临床表现，持续发热3 d伴腹痛及双侧腮腺肿胀，实验室检查提示总淀粉酶、胰腺淀粉酶、脂肪酶、转氨酶水平均升高，确诊胰腺炎，病程第9天出现KD表现，即予静脉输注大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗，临床症状改善。
刘静[16]也报道了1例8岁女童，以"发热、颈部肿块、腹痛、呕吐"为主诉入院，入院后出现弥散性血管内凝血、休克表现，予禁食、积极抗感染、生长抑素、大剂量IVIG、护胃、抗休克等治疗后，症状好转，腹部B超示胰腺体积增大，回声减低，超声心动图示左、右冠状动脉扩张，结合实验室诊断为"KD并重症急性胰腺炎、弥散性血管内凝血、休克"。出院后继续口服阿司匹林治疗，随访3个月，冠状动脉病变恢复正常。
KD并发IPO具有严重肠梗阻的临床症状，但无机械性肠梗阻的征象。其特征是在无器质性障碍的情况下出现类似机械性梗阻的发作，腹部造影显示明显的气性肠扩张，腹部X线检查特征包括小肠扩张、肠胀气、小肠壁增厚[10]。Godart等[17]报道1例非典型性KD并发冠状动脉瘤，表现为急性小肠梗阻，腹部B超示肠系膜动脉血栓形成，手术切除坏死小肠组织并送病理学检查，结果显示肠腔阻塞不仅有慢性炎症细胞和肉芽组织，尚有小肠系膜动脉血栓形成和局灶性血管周围淋巴细胞浸润。
复习以往文献仅有3例KD并发肠套叠的报道[18,19]。1例3岁男童出现发热、腹痛和果酱色大便，诊断为肠套叠，用空气灌肠症状好转。但患儿仍有发热和腹痛，5 d后出现典型KD表现，予静脉输注大剂量IVIG和阿司匹林口服，病情缓解[18]。1例4月龄女童，初始表现为KD的症状和体征，予静脉输注大剂量IVIG及阿司匹林治疗，住院期间出现间歇性腹痛、呕吐、腹胀和血便等，进行钡餐检查，诊断为肠套叠(回结肠)，并通过灌肠复位，无并发症[19]。另1例3月龄男童初期表现为腹部症状和体征，诊断为结肠套叠，在KD典型临床表现出现后不久即给予静脉输注大剂量IVIG，但该患儿仍发生了冠状动脉瘤[19]。因此，婴幼儿发病的KD以发热、腹痛、血便为主要表现时，需考虑KD并发肠套叠的可能并给予相应处理。
KD以腹膜炎为首要症状者较为罕见。目前仅有1例报道，该例患儿发热时间短，腹膜炎体征较为明显，早期表现为双眼结膜充血、颈部淋巴结大、口唇干燥、舌质红外，KD典型表现不足，手术治疗腹膜炎后发热仍未缓解，随后行超声心动图检查发现冠状动脉病变，遂予大剂量IVIG及阿司匹林治疗，患儿症状很快缓解[20]。
KD的诊断依据2017年美国心脏病学会(AHA)诊断标准[21]为不明原因发热持续4 d以上，伴下列主要临床特征：(1)无渗出物的双侧球结膜充血；(2)唇红、干裂、草莓舌或口咽黏膜红斑；(3)颈部淋巴结病(直径≥1.5 cm)，通常为单侧；(4)皮疹：斑丘疹、弥散性红皮病或多形红斑；(5)急性期手足红斑和水肿和/或亚急性期甲周脱皮。上述临床特征可能不是同时出现。
KD并发急腹症诊断目前尚无确切定义，但KD并发胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等报道屡见不鲜。急腹症是指腹腔内或腹外疾病引起的急性腹痛，发病时间在1周内，可能需要紧急干预，如手术。急腹症腹痛有以下特点[22]：(1)急性起病、剧痛，特别是疼痛持续4 h以上；(2)先有腹痛，后出现疾病典型表现，如肠梗阻、阑尾炎等；(3)阵发性腹痛，频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病的可能；(4)腹部有固定的压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征；(5)触及肿块。对于以发热、急腹症为主要表现，同时伴多系统累及的患儿，需警惕KD的可能，尽量避免不必要的开腹探查。同样，KD有明显腹痛者建议行腹部B超。如考虑到肠梗阻、穿孔等情况，尽快完善腹平片检查。
临床上一旦KD并发急腹症诊断确立，应尽早给予静脉注射大剂量IVIG。同时，与其他原因引起的急腹症一样，需紧急处理急腹症。若循环状态不稳定，需立即监测生命体征，开通静脉通道，尽快给予液体复苏，必要时给予血管活性药物等；急查血常规、血气、电解质、血尿淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胆红素等，行床边X线、腹部B超、心脏彩超；胃肠减压，但诊断未明者避免灌肠及导泻，因病情请外科会诊；并发肠套叠、肠穿孔、机械性肠梗阻，需手术者，做好术前准备。疼痛严重或评分7分应给予镇痛药物。若存在腹膜炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、或不完全性肠梗阻等情况，但暂无手术指征时，应根据病情给予禁食，静脉补充生理需要量，早期需不需要使用抗生素，目前没有明确的指南及共识；对于KD并发胰腺炎的患儿，除禁食、补液外，抑制胰酶的生长抑素也是需要的。
KD并发急腹症者冠状动脉病变的发生率与KD无并发急腹症者是否有差异尚未见相关研究报道。Zulian等[23]报道10例KD并发急腹症的患儿，早期静脉注射大剂量IVIG治疗，仍有5例患儿发生冠状动脉瘤。KD并发急腹症大多数病例均使用了静脉注射大剂量IVIG治疗，腹部症状、体征获得缓解。如并发胆囊炎，常不需要胆囊切除。并发胰腺炎患儿，除有出现冠状动脉病变外未见其他远期并发症。并发肠梗阻患儿，除非出现机械肠梗阻或绞窄性肠梗阻需要外科干预，绝大多数KD并发IPO保守治疗即可获得满意的疗效，无远期并发症出现[24]。KD并发肠套叠者通过早期灌肠复位，可无腹部并发症[18,19]。
总之，儿科临床中遇见以KD为主要特征的病例出现腹痛、呕吐、腹胀等表现时，需考虑KD并发急腹症的可能；同样，以急腹症为主要表现，同时伴发热及多系统累及的病例需警惕KD的可能，以期及早诊断KD，及时治疗，降低发生冠状动脉损害的风险。诚然，KD腹部并发症的治疗也有待于更多循证医学的证据。
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