收集2014年1月至2017年12月南京医科大学附属儿童医院收治的110例采用手法复位石膏固定、闭合复位经皮克氏针固定、切开复位接骨板联合弹性髓内针内固定3种方式治疗大龄儿童尺桡骨远端骨折的临床资料。其中男73例，女37例；年龄10～14岁[(11.6±2.3)岁]。受伤到手术时间为1～7 d，平均3.4 d。根据治疗方式的不同，分为3组：(1)手法复位石膏固定组(手法复位组)48例。其中男33例，女15例；年龄(11.9±2.4)岁；左侧28例，右侧20例。(2)闭合复位经皮克氏针固定组(经皮克氏针组)35例。其中男23例，女12例；年龄(11.5±2.6)岁；左侧20例，右侧15例。(3)切开复位接骨板联合弹性髓内针内固定组(切开复位组)27例。其中男17例，女10例；年龄(11.7±2.9)岁；左侧19例，右侧8例。

纳入标准：(1)年龄10～14岁；(2)闭合性骨折；(3)治疗时间均为受伤7 d内；(4)病历资料完整且获得随访者。排除标准：(1)病理性骨折及前臂骨折再骨折者；(2)伴有腕部骨折脱位及或合并其他部位骨折者。

本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：201401002)，患儿监护人均签署知情同意书。

静脉全身麻醉或臂丛麻醉，仰卧位，患侧肢体外展位置于C型臂X线机透视台上。

(1)手法复位组：牵引患儿前臂与腕部并旋转骨折远端纠正旋转移位，采用折顶复位纠正前后移位。在C型臂X线机透视下见骨折对位对线良好，予屈腕或背伸腕位肘下短臂前后石膏托外固定(图1)。

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图1

男，10岁，跌倒致右尺桡骨远端骨折，行手法复位石膏外固定

Figure 1

Male，10 years old，fracture of right distal radius and ulna caused by fall，manual reduction was performed

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图1

男，10岁，跌倒致右尺桡骨远端骨折，行手法复位石膏外固定

Figure 1

Male，10 years old，fracture of right distal radius and ulna caused by fall，manual reduction was performed

(2)经皮克氏针组：折顶复位后，在C型臂X线机透视下见骨折对位良好。助手维持牵引位置，根据骨折的类型、移位方向选择桡骨茎突近侧、桡骨背侧结节近侧作为进针点交叉或平行打入2枚克氏针(美国施乐辉公司生产，直径1.6 mm或1.9 mm)，通过骨折部位髓腔后再穿出近端骨皮质。尺骨骨折端采用1枚克氏针斜行固定(图2)。

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图2

男，11岁，跌倒致左尺桡骨远端骨折，行闭合复位经皮克氏针内固定

Figure 2

Male，11 years old，fracture of left distal radius and ulna caused by fall，closed reduction was performed and internal fixation was performed with K－wire fixation

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图2

男，11岁，跌倒致左尺桡骨远端骨折，行闭合复位经皮克氏针内固定

Figure 2

Male，11 years old，fracture of left distal radius and ulna caused by fall，closed reduction was performed and internal fixation was performed with K－wire fixation

(3)切开复位组：闭合复位尺骨骨折，自尺骨近端打入1枚已预弯弹性髓内针(瑞士Synthes公司生产，直径2.0 mm或2.5 mm)经髓腔穿过骨折线至骨折远端。桡骨骨折采用背侧入路切口，将桡侧腕伸肌肌腱牵向桡侧，拇长伸肌肌腱牵向尺侧。直视下牵拉复位骨折断端，纠正成角、旋转畸形。予4孔或5孔T型接骨板(美国施乐辉公司)固定桡骨远端(图3)。

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图3

女，12岁，跌倒致右尺桡骨远端骨折，行桡骨切开复位接骨板固定及尺骨闭合复位弹性髓内针固定

Figure 3

Female，12 years old，right distal radius and ulna fracture caused by fall，the open reduction of radius with plate and the closed reduction of ulna with elastic stable intramedullary nail were performed

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图3

女，12岁，跌倒致右尺桡骨远端骨折，行桡骨切开复位接骨板固定及尺骨闭合复位弹性髓内针固定

Figure 3

Female，12 years old，right distal radius and ulna fracture caused by fall，the open reduction of radius with plate and the closed reduction of ulna with elastic stable intramedullary nail were performed

记录各组患儿术中手术时间。术后均采用肘下短臂石膏前后托固定4～6周。当骨皮质3个方向出现桥接骨痂，骨折部位没有触痛感时，去除石膏即行腕关节康复训练。术后4～6周拔除克氏针，术后4～6个月二次手术取出接骨板及弹性髓内针。

术后定期随访患儿骨折愈合时间、骨折再移位情况及腕关节功能，随访患侧尺桡骨正侧位X线片。临床骨折愈合标准：(1)局部标准：局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；(2)影像学标准：X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。按Berton愈后评价标准^[5]评定腕关节功能。

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。定量资料采用±s描述，组间比较采用独立样本t检验。多组间比较采用单因素方差分析或非参数检验。定性资料采用率描述，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3组患儿年龄、性别、侧别等术前一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

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表1

手法复位组、经皮克氏针组和切开复位组尺桡骨远端骨折患儿一般资料、手术时间、骨折愈合时间、住院费用及腕关节Berton评分比较

Table 1

Comparison of general information，operation time，fracture healing time，hospitalization cost and Berton score of wrist joint among children with distal ulna and radius fractures in the manual reduction group，the percutaneous K－wire group and the open reduction group

表1

手法复位组、经皮克氏针组和切开复位组尺桡骨远端骨折患儿一般资料、手术时间、骨折愈合时间、住院费用及腕关节Berton评分比较

Table 1

Comparison of general information，operation time，fracture healing time，hospitalization cost and Berton score of wrist joint among children with distal ulna and radius fractures in the manual reduction group，the percutaneous K－wire group and the open reduction group

组别	例数	性别(例)		年龄(岁，±s)	部位(例)		手术时间(min，±s)	骨折愈合时间(d，±s)	住院费用(元，±s)	腕关节Berton评分优良率[%(例)]
		男	女		左	右
手法复位组	48	33	15	11.9±2.4	28	20	20.2±8.4a	42.1±3.8	2 000.4±551.3a	89.6(43/48)
经皮克氏针组	35	23	12	11.5±2.6	20	15	35.4±12.2b	44.2±4.3	8 000.2±1 151.6b	91.4(32/35)
切开复位组	27	17	10	11.7±2.9	19	8	68.5±20.4	48.4±5.3	20 010.7±2 453.3	92.6(25/27)
χ2/F值		0.591		0.263	1.911		11.226	1.252	58.427	0.175
P值		0.873		0.746	0.152		<0.002	0.312	<0.001	0.921

注：与切开复位组比较，^aP<0.05，^bP<0.05　Compared with the open reduction group，^aP<0.05，^bP<0.05

3组患儿均获6～18个月[(11.2±3.7)个月]随访。3组患儿手术时间及治疗费用比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。手法复位组、经皮克氏针组和切开复位组患儿术后3个月随访时按Berton愈后评价标准，优良率3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

患儿术后均未出现切口细菌性感染、医源性神经及血管损伤、内固定断裂、骨延迟愈合或不愈合等并发症。手法复位组术后6例患儿出现骨折再移位(5例在石膏固定1周内，1例石膏固定2周内出现骨折再移位)。术后并发症：针尾激惹4例，包括3例经皮克氏针组患儿出现克氏针尾皮肤激惹，1例切开复位组患儿出现弹性髓内针尾皮肤激惹，去除克氏针、弹性髓内针激惹症状随之消失。

手法复位石膏外固定是治疗大龄儿童尺桡骨远端骨折常用的治疗方法。手法复位石膏外固定具有对骨折断端血供损伤小、简单快捷、治疗费用低等优点，易被患儿接受。但手法复位的效果往往受临床医师经验和技巧限制，很难接近或达到解剖复位，存在石膏松动导致骨折再移位等问题，同时由于没有可靠的内固定来维持骨折的对位对线，易造成复位位置丢失，导致治疗失败^[6]。有研究报道手法复位石膏外固定再移位率高达25%～39%^[7]。本研究中手法复位组48例中6例患儿石膏固定2周内出现骨折再移位。

因为许多临床研究指出保守治疗失败率较高，所以推荐积极的早期手术干预^[8]。切开复位接骨板内固定能达到解剖复位，但有切开复位手术创面大，骨膜剥离严重，骨折断端血供遭受破坏，易造成骨折延迟愈合甚至不愈合，且骨折愈合后需二次手术取出内固定物，切口瘢痕影响美观，治疗费用昂贵等不足。本研究中切开复位组27例患儿，采用桡骨远端背侧入路T型接骨板联合尺骨弹性髓内针内固定治疗。

闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童尺桡骨远端骨折，不直接暴露骨折端，可最大限度保护骨折端的血供，为骨折愈合提供良好条件，同时克氏针可在门诊条件下取出，方便快捷、治疗费用低、患者损伤小，很大程度避免腕关节活动功能障碍的出现。桡骨进针点应尽量避开骺板，Lister结节是腕背可触及且明显标志。克氏针交叉固定属于有限的内固定，其内固定强度低于钛制弹性髓内针和钢板，但解决了骨折端早期移位问题^[9]。由于骨折的稳定性依赖于骨周围软组织正常张力及平衡，根据儿童骨折可在短期内愈合的特点，小儿尺桡骨远端骨折经皮克氏针固定加上石膏外固定，对维持骨折稳定的效果肯定。Huang等^[9]回顾分析了40例采用经皮克氏针复位治疗儿童不稳定尺桡骨远端的患者，术后均未出现骨折再移位、畸形愈合或关节功能障碍等。

3种不同的治疗方法各有优、缺点。本研究结果显示，手法复位组患儿的手术时间及住院费用显著短于经皮克氏针组和切开复位组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)，这说明手法复位操作简单，治疗费用低。骨折愈合时间分别为(42.1±3.8) d、(44.2±4.3) d、(48.4±5.3) d，虽然3组患者的骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是从具体数据可以看出切开复位组患儿的骨折愈合时间明显长于手法复位组和经皮克氏针组患儿，考虑主要是内固定增加了手术创伤及破坏了骨折端的血供，从而在一定程度上影响了骨折愈合，这在临床上有一定意义。本研究术后3个月随访时按Berton愈后评价标准评估腕关节功能，优良率分别为89.6%、91.4%、92.6%，这说明3种治疗方式在改善腕关节活动功能上无明显差异。

本研究中手法复位组48例患儿中6例石膏固定后出现骨折再移位，其中5例在石膏固定1周内出现骨折再移位，1例石膏固定2周内出现骨折再移位，提示手法复位组骨折再移位率高。对于这6例再移位患儿，2例再次予手法复位石膏外固定，4例予切开复位内固定治疗，术后随访腕关节功能未见功能障碍。闭合复位后初期骨折移位>50%及复位后未能获得解剖复位是后期发生再移位的2大高危因素^[10,11]。Mackenney等^[12]认为桡骨远端背侧压缩、干骺端皮质粉碎、韧带损伤等不稳定因素是骨折复位后再移位的主要原因。Fenton等^[13]认为分离的桡骨远端骨折更不稳定，易出现再成角。Jordan等^[14]认为骨折类型和复位成功是出现再移位的关键因素。经治疗后患肢肿胀消退，石膏固定发生松动也是骨折再移位的因素之一。再移位的桡骨远端骨折85%以上在石膏固定1周内发生。

本研究中经皮克氏针组3例患儿出现针尾激惹症状，切开复位组1例患儿出现弹性髓内针针尾激惹，拆除石膏拔除克氏针或弹性髓内针后此症状消失，常见原因为针尾过长或周围皮下组织相对较少，针尾曲度过大，针尾断面毛糙等。针尾激惹、针孔感染甚至骨髓炎是克氏针骨折并发症，手术中应严格遵循无菌原则，可预防性使用抗生素。

本研究存在以下不足之处：本研究为回顾性分析，分组为非随机性，不可避免存在偏差，特别是固定方式的选择；手术由不同医师操作完成，存在技术操作上的差异，这也可能影响最后的结果分析。

综上，3种不同的方法治疗大龄儿童尺桡骨远端骨折，术后腕关节功能评估上无显著统计学差异。手法复位后骨折端再移位率高；切开复位手术创伤大，治疗费高；闭合复位经皮克氏针术具有微创，手术时间及住院时间短，骨折再移位率低等优点，是治疗大龄儿童不稳定尺桡骨远端骨折的优先选择。